Эпидемиология язвенного колита в Забайкальском крае

Язвенный колит (ЯК) представляет собой хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта с локализацией аутоиммунного процесса в слизистой оболочке толстой кишки [1, 2]. В связи с хроническим и инвалидизирующим характером патологии, высокой стоимостью лечения, ростом заболеваемости по всему миру ЯК является важной медико-социальной проблемой. Известно, что самые высокие значения распространенности ЯК регистрируются в Европе и Северной Америке (505 и 286 на 100 000 в Норвегии и США соответственно) [1, 2]. S.C. Ng и соавт. (2017) в масштабном эпидемиологическом исследовании стремились оценить изменение заболеваемости и распространенности воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) во всем мире. В базах данных Medline и Embase авторами отобрано 147 описаний популяционных исследований, которые проведены в разных регионах мира в период с 1990 по 2016 г. В целом 16 (72,7%) из 22 исследований болезни Крона (БК) и 15 (83,3%) из 18 исследований ЯК показали стабильную или снижающуюся частоту ВЗК в Северной Америке и Европе [2]. Вероятно, данный факт связан с высоким уровнем дифференциальной диагностики и информированности врачей в вопросах ВЗК. С 1990 г. уровень заболеваемости растет в новых индустриальных странах Африки и Азии, в которых в ближайшем будущем прогнозируется эпидемия ВЗК [3]. Некоторые авторы связывают данное явление с переходом азиатского населения к западному образу жизни [4], однако более глубокие патогенетические механизмы еще должны быть изучены в дальнейшем.

В последние десятилетия в России отмечается неуклонный рост заболеваемости ЯК, которая составляет в среднем 4,1 на 100 тыс. населения. По данным отдельных эпидемиологических исследований, распространенность ЯК в России составляет 19,3—29,8 на 100 тыс. населения [5]. В целом точные сведения об эпидемиологии ЯК в России неизвестны. Эпидемиологическая характеристика этого заболевания в нашей стране складывается из результатов исследований [6] и данных регистров некоторых регионов. В связи с этим изучение эпидемиологии ВЗК в нашей стране представляется особенно актуальным.

Забайкальский край является регионом Южно-Восточной Сибири, который граничит с Китаем и Монголией. Обширная площадь (431 892 км²) характеризуется сложным географическим рельефом с плохо развитой инфраструктурой и низкой плотностью населения 2,44 человек/км² [7]. В связи с этим создание единых региональных регистров по отдельным заболеваниям, в том числе по ВЗК, позволит получать более точные эпидемиологические данные.

Цель исследования — изучить эпидемиологию язвенного колита за последние 5 лет в Забайкальском крае по данным регионального регистра пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

С 2017 г. на базе поликлинического подразделения ГУЗ «ККБ» Читы функционирует единственный в регионе прием пациентов с ВЗК, который ведет врач-гастроэнтеролог. Пациентов с ЯК или БК, согласно разработанной маршрутизации для населения Забайкальского края, а также с подозрением на эти нозологии направляют к врачу-гастроэнтерологу, ведущему специализированный прием пациентов с ВЗК. Лиц с атаками ЯК тяжелыми и средней тяжести госпитализируют в отделения гастроэнтерологии или колопроктологии ГУЗ «ККБ» Читы. Врач-гастроэнтеролог, ведущий специализированный прием пациентов с ВЗК, проводит назначение и контроль эффективности лечения, коррекцию базисной терапии пациентов диспансерной группы, а также формирование когорты лиц для представления на врачебную комиссию с целью решения вопроса о назначении препаратов генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ). Сведения о пациентах, находящихся под наблюдением врача, ведущего пациентов с ВЗК, фиксируются в региональном регистре, который разработан на базе программы Microsoft Exel. Сведения регистра обновляются регулярно с периодичностью 1 раз в неделю. В регистре больных ВЗК отражены персональные данные пациентов, этническая принадлежность, контактные сведения, диагноз, степень тяжести и протяженность поражения, наличие сопутствующей патологии, внекишечных проявлений, дата постановки на учет, возраст дебюта заболевания, получаемые препараты базисной терапии, наличие показаний к назначению препаратов ГИБТ и хирургическому лечению.

Установление диагноза ЯК, ведение пациентов проводилось согласно клиническим рекомендациям «Язвенный колит» от 2020 г. [1]. Статистический анализ выполнен согласно принципам Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) и рекомендациям «Статистический анализ и методы в публикуемой литературе» (SAMPL) [8].

Нормальность распределения признака изучали при помощи критерия Колмогорова—Смирнова. Во всех случаях гипотеза о нормальности распределения признака отвергалась, в связи с чем результаты представлены в виде медианы и интерквартильного интервала — Me (25%;75%). В ходе статистического анализа номинальные данные описывали с указанием процентных долей. Распространенность ЯК рассчитывали по формуле (1) [9]:

(1)

Заболеваемость ЯК рассчитывали по формуле (2) [9, 10]:

(2)

Различия ежегодных изменений заболеваемости оценивали при помощи критерия хи-квадрат (χ²) с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Статистически значимыми считали показатели p<0,05. Статическую обработку данных осуществляли с помощью пакета компьютерных программ IBM SPSS Statistics Version 25.0 («International Business Machines Corporation». License No. Z125-3301-14. США).

С января 2017 по июнь 2021 г. в регистр включено 110 пациентов с ЯК, из них 44 (40%) мужчины и 66 (60%) женщин. Медиана возраста пациентов на момент анализа составила 45 (43,1; 48,8) лет, чаще всего заболевание дебютировало в возрасте 35 (28,5; 45,0) лет. Этнический состав пациентов представлен следующим образом: европеоиды — 93%, монголоиды — 4%, на долю лиц иных расовых принадлежностей приходилось 3%. Соотношение заболеваемости ЯК между городскими и сельскими жителями составило 55% (n=61) и 45% (n=49) соответственно.

Анализ приверженности к курению показал, что каждый четвертый пациент (25%; n=27) ранее имел эту вредную привычку, 6% курят в настоящее время, 62% (n=68) не курили никогда. Инвалидность по поводу ЯК имели 25% (n=25) из числа лиц, состоящих на учете.

Распределение пациентов в зависимости от тяжести течения заболевания демонстрировало преобладание лиц с легкими атаками над среднетяжелыми и тяжелыми: 44% (n=48), 28% (n=35), 24% (n=27) соответственно. При анализе протяженности поражения толстой кишки у пациентов с ЯК выявлено, что на проктиты приходилось 43% (n=48), а доля левостороннего и тотального колитов составила 31% (n=34) и 26% (n=28) соответственно. Внекишечные проявления встречались в 15% (n=17) случаев. На долю артропатий приходилось 53% (n=9), кожные проявления обнаружены у 8 пациентов, в 1 случае диагностирован первичный склерозирующий холангит. В связи с неэффективностью препаратов стандартной базисной терапии лечение ГИБТ получали 19% (n=21) пациентов. Показания к оперативному лечению выявлены у 6% (n=7) пациентов.

Распространенность ЯК в Забайкальском крае составила 10,3 на 100 тыс. населения. При последовательном сравнении показателей ежегодной заболеваемости ЯК между 2017 и 2018 гг., 2018 и 2019 гг. статистически значимые различия не обнаружены (p>0,05; рис. 1).

Рис. 1. Динамика уровня заболеваемости язвенным колитом в Забайкальском крае с 2017 по 2021 г.

За 5 лет существования специализированного приема пациентов с ВЗК наибольшее количество выявленных случаев ЯК пришлось на 2019 г., в котором показатель заболеваемости статистически значимо превышал результаты 2017 г. (ОШ=2,1; 95% ДИ 1,205—3,820; p=0,008). Однако в 2020 г. отмечалось снижение показателей заболеваемости ЯК в Забайкальском крае более чем в 3,6 раза (ОШ=3,6; 95% ДИ 1,776—7,213; p=0,001) по сравнению с 2019 г.

Анализ заболеваемости ЯК в зависимости от гендерных особенностей показал преобладание женщин в 2019 и 2020 г., однако эти различия не достигали статистически значимых результатов (рис. 2).

Рис. 2. Динамика уровня заболеваемости язвенным колитом в Забайкальском крае с учетом гендерных особенностей.

В России проведены два крупных эпидемиологических исследования, посвященных изучению эпидемиологии ВЗК. Первое исследование — ESCApe (Epidemiological Study Of Occurrence, Clinical Course And Treatment Options Of Inflammatory Bowel Disease In Russian Federation — Эпидемиологическое исследование частоты, особенностей течения и вариантов лечения ВЗК в Российской Федерации) — инициировано Российским обществом по изучению ВЗК в 2011 г. Результаты его доложены в 2012 г. на ежегодной конференции, посвященной заболеваниям пищеварительного тракта и их лечению, Digestive Disease Week (19—22 мая 2012 г., Сан-Диего, США) [6]. Второе исследование проведено по сходному с первым дизайну и имело название «Мультицентровое исследование демографических характеристик, клинического течения и вариантов лечения больных с воспалительными заболеваниями кишечника в России» [5, 11]. Медиана возраста участников исследования ESCApe1 составила 38 лет, ESCApe2 — 40 лет. В то же время в нашем регионе зафиксирован возраст пациентов на 5 лет старше. Полученные различия, вероятно, связаны с малым количеством пациентов в регистре.

Согласно клиническим рекомендациям, ранний возраст дебюта ЯК может являться независимым предиктором колоректального рака в будущем [1, 6, 8]. В Океании средний возраст начала заболевания среди взрослых составил 31—34 года, в возрастном интервале 20—30 лет заболеваемость достигала своего пика, ее второй подъем зафиксирован в возрастном периоде от 60 до 79 лет [12]. Аналогичное распределение возрастного состава зарегистрировано в Азии, где средний возраст установления диагноза у пациентов ЯК составлял 42 года [12]. В исследовании ESCApe начало ЯК приходилось на возрастной период от 21 до 40 лет, что согласуется с зарубежными данными [11]. Медиана возраста дебюта ЯК в Забайкальском крае равна 35 годам, это соответствует результатам исследований в мире и Российской Федерации.

R. Shivashankar и соавт. (2010 г.) изучали эпидемиологию ЯК в когорте пациентов, проживающих в США с 1960 до 2010 г. Кроме того, авторы оценивали тенденции заболеваемости ЯК в зависимости от гендерных различий. Обнаружено, что мужской пол связан с более высокой частотой развития ЯК [13]. В масштабном эпидемиологическом исследовании S.C. Shah и соавт. (2019) изучали закономерности заболеваемости ВЗК по половому признаку среди Азиатского населения. Работа проведена среди 567,8 млн человек из 11 стран Азиатско-Тихоокеанского региона. Авторы выявили 10 553 случаев заболевания БК (7060 мужчин, 3493 женщины) и 16 946 случаев ЯК (9754 мужчины, 7192 женщины). На основании объединенного анализа популяционных исследований в Азиатско-Тихоокеанском регионе обнаружено преобладание частоты ЯК у мужчин для всех возрастных групп (p<0,05) [14]. По данным российских авторов, соотношение числа женщин и мужчин среди пациентов с ЯК составило 1,1:1 [11]. В нашем регионе заболеваемость ЯК не зависела от гендерных особенностей пациентов.

Известно, что ЯК характерен для развитых стран с высоким уровнем урбанизации. Различия показателей заболеваемости ВЗК между горожанами и сельскими жителями являются характерной особенностью ВЗК, которая существует с момента начала изучения этих заболеваний. По данным зарубежных авторов, соотношение пациентов по месту проживания город/сельская местность находится в пределах от 6:1 до 2:1 [15, 16] Данные российских исследований демонстрируют схожие показатели, поскольку соотношение городские/сельские жители — 4:1. В Забайкальском крае соотношение городские/сельские жители регистрировалось на уровне 1,2:1.

В большинстве стран Европы частота легких форм заболевания ЯК достигает половины всех случаев ЯК [17]. Согласно результатам исследований, выполненных в России, на долю легких атак заболевания приходится 16% [5, 11]. В Забайкальском крае число пациентов с легкими атаками ЯК преобладало над числом пациентов со среднетяжелым и тяжелым обострением процесса. Мы надеемся, что данные показатели связаны с повышением информированности врачей первичного звена о ВЗК в нашем регионе, способствующим увеличению частоты колоноскопий и диагностике легких форм заболевания.

Протяженность поражения толстой кишки играет важную роль в выборе тактики лечения. По данным авторов из стран Европы, частота выявления ЯК с дистальными формами находится в диапазоне от 27 до 68% [17]. По результатам ESCApe, соотношение проктита, левостороннего поражения и тотального колита составило: 32, 34 и 32% соответственно [5]. Распределение протяженности поражения по данным регистра Забайкальского края соответствовало результатам зарубежных авторов.

Внекишечные проявления характеризуют масштабы иммунологических сдвигов, происходящих в организме у пациентов с ЯК. Некоторые авторы сообщают о частоте внекишечных проявлений до 40% [18], в исследовании ESCApe она регистрировалась на уровне 23%. В нашем регионе количество пациентов с внекишечными проявлениями ЯК достигало 15%.

Назначение препаратов биологической терапии всегда является сложным тактическим шагом в лечении пациентов с ЯК. Мера ответственности за принимаемое решение увеличивается с учетом высокой стоимости и труднодоступности этих лекарственных средств. Данную точку зрения подтверждают результаты исследований ESCApe1 и ESCApe-2, в которых сообщается о незначительном количестве пациентов, получающих ГИБТ в России [5]. Мы полагаем, что проведение подобных исследований в настоящее время отразит увеличение частоты назначения ГИБТ в нашей стране. В Забайкальском крае группа пациентов, получающих лечение ГИБТ, составила 21%.

S.E. Moore и соавт. (2014) ретроспективно анализировали частоту колэктомий до появления инфликсимаба и во время эпохи ГИБТ в иследовании с включением 7227 пациентов. Все участники исследования проживали на территории Британской Колумбии (Канада). Согласно полученным результатам, частота колэктомии до появления инфликсимаба по сравнению с периодом после его внедрения в клиническую практику снизилась с 9,97 до 8,88% (p=0,03). В то же время доля экстренных операций не изменилась (9,97% по сравнению с 11,14%; p=0,18) [19]. В Дании провели общенациональное когортное исследование среди пациентов с ЯК (n=3001 человек, возраст 0—20 лет) и сообщили о 9,7% колэктомий [20]. При анализе частоты колэктомий по данным регистра нашего региона мы получили сопоставимые результаты.

Ежегодный прирост заболеваемости ЯК в России достигает 5—20 случаев на 100 тыс. населения, и этот показатель продолжает увеличиваться (приблизительно в 6 раз за последние 40 лет) [4]. С момента начала работы специализированного приема пациентов с ВЗК заболеваемость ЯК в Забайкальском крае выросла с 1,1 (2017 г.) до 3,4 на 100 тыс. населения (2019). Однако ее значения не достигали средних значений по России, что, возможно, обусловлено низкой плотностью населения и свидетельствует о необходимости расширения работы с данной когортой пациентов.

Примечательным является факт резкого снижения частоты выявления пациентов с ЯК в Забайкальском крае в 2020 г., который был объявлен годом пандемии COVID-19.

В доступных нам информационных базах данных мы не нашли сведений о влиянии пандемии COVID-19 на заболеваемость ЯК. Однако по данным J. Crespo и соавт. (2021), в Испании 41,8% больничных коек и 40,7% коек из отделений гастроэнтерологии и гепатологии, а также 24,8% гастроэнтерологов выделены для лечения пациентов с COVID-19. Количество амбулаторных посещений, ультразвуковых исследований брюшной полости и эндоскопий сократилось на 81,8—91,9%. В 9 крупных университетских больницах количество терапевтических эндоскопий и операций по поводу гепатоцеллюлярной карциномы сократилось на 75 и 89% соответственно. Распространенность инфицированных врачей составила 10,6% и зависела от заболеваемости населения в регионе (r=0,74; p=0,001), при этом 11% госпитализированы, а один врач умер. Авторы пришли к выводу, что пандемия COVID-19 оказала огромное влияние на оказание медицинской помощи больным с хронической неинфекционной патологией. Ожидается повышение количества пациентов с осложненным течением гастроэнтерологических заболеваний, в том числе и больных с ВЗК, из-за отвлечения ресурсов здравоохранения на предупреждение распространения COVID-19 [21]. В нашем регионе с 01.04.21 ГУЗ «Городская клиническая больница №1» Читы перепрофилирована в моностационар для оказания помощи пациентам с COVID-19. В связи с этим во время пандемии основой объем экстренной медицинской помощи в регионе выполнялся ГУЗ «ККБ», в которой в 2020 г. была полностью закрыта плановая госпитализация и не функционировала консультативная поликлиника, в том числе прием пациентов с ВЗК. В связи со снижением обращаемости объективно оценить заболеваемость ЯК в 2020 г. не представляется возможным.

Создание специализированного приема пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и ведение регистра позволило получить эпидемиологические данные о язвенном колите у населения Забайкальского края. Полученные нами результаты согласуются с работами отечественных и зарубежных исследователей. Пандемия COVID-19 негативно сказалась на частоте выявления язвенного колита в Забайкальском крае.

Исследование выполнено в рамках проведения НИР «Биомедицинские технологии профилактики и лечения органной недостаточности в реконструктивной и восстановительной хирургии» (№ гос. регистрации 01201280993) Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (ФГБНУ «ИНЦХТ»). Представленный к публикации материал является фрагментом диссертационной работы «Лабораторно-генетические предикторы хирургического лечения язвенного колита у европеоидов и представителей бурятской этнической группы, проживающих на территории Иркутской области, республики Бурятия и Забайкальского края».

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.В. Жилин, А.А. Жилина; сбор и обработка материала — И.В. Жилин, А.А. Жилина, О.В. Иванова, И.В. Дианова; статистический анализ данных — И.В. Жилин; написание текста — И.В. Жилин, А.А. Жилина; редактирование — А.А. Жилина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.