Введение

Болезни системы кровообращения (БСК) по статистике являются ведущей причиной смертности населения, и их частота существенно различается в регионах Российской Федерации [1, 2]. В предыдущих статьях мы и другие авторы обращали внимание на то, что на стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) оказывает влияние множество факторов, включая в особенности то, что в разных странах имеют место разные подходы к определению первоначальной причины смерти (ППС), организации процессов кодирования причин смерти [3—5]. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) и Краткая номенклатура причин смерти (Росстат) (КНПСР), основанная на МКБ-10¹, не являются оптимальными для понимания вклада кардиологических причин в структуру смертности. Но других данных о статистике смертности населения в целом ни в России, ни в других странах нет.

Во время пандемии COVID-19 имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания стали дополнительными факторами риска смерти, а кроме того, стало понятно, что COVID-19 вызывает такие осложнения, как множественные сосудистые артериальные и венозные тромбозы [6]. Во время пандемии COVID-19 были значительно сокращены объемы плановой медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, в том числе с БСК, снизилась доступность медицинской помощи, что повлияло на смертность населения в целом и от отдельных заболеваний. В результате показатели смертности от БСК, например, в США росли параллельно смертности от COVID-19 [7]. Следует отметить, что это исследование основано на полноценном электронном доступе к информации из медицинских свидетельств о смерти (МСС). В России такая возможность пока отсутствует.

Цель исследования — выполнить анализ динамики смертности от кардиологических причин в регионах Российской Федерации в 2019—2021 гг.

Материал и методы

На основании данных за 2019—2021 гг., полученных по запросу ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России из Росстата, о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах в соответствии с КНПСР выбраны кардиологические причины смерти.

В 1-ю группу (табл. 1) помимо кодов хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС) (I25) включен код, соответствующий атеросклерозу, так как, вероятно, данный код соответствует причинам смерти, связанным с мультифокальным атеросклерозом.

Таблица 1. Основные кардиологические причины смерти согласно Краткой номенклатуре причин смерти (Росстат)

Примечание. КНПСР — Краткая номенклатура причин смерти (Росстат).

Во 2-ю группу объединены инфаркт миокарда (ИМ), «другие формы острой ишемической болезни сердца» (название согласно КНПСР) и внезапная сердечная смерть.

В 3-ю группу отнесены причины смерти, которые на основании КНПСР четко не разделены: часть их в КНПСР выделена в отдельную строку, например алкогольная кардиомиопатия, другие объединены с сердечной недостаточностью и «прочими болезнями сердца», пороками сердца (ревматические и атеросклеротические пороки не разделены, но, вероятно, атеросклероз не играл ведущую роль в причине смерти). Кроме того, в данную группу включены врожденные пороки сердца, которые фактически являются кардиологическими заболеваниями, но по МКБ-10 входят в класс Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения (Q00—Q99).

В 4-ю группу вошли причины, ассоциированные с артериальной гипертензией (АГ).

Расчеты выполняли с использованием разработанной в ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава России программы для ЭВМ «Расчет и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах РФ» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 30.09.16 №201666114). Для расчетов СКС использован Европейский стандарт (European Standard Population). Для каждой причины и каждой из четырех групп причин определены среднерегиональное значение (M), стандартное отклонение (σ). Сравнение среднерегиональных значений СКС проведено с помощью программы SPSS Statistics (однофакторный дисперсионный анализ с поправкой Бонферрони на множественные сравнения). Для описания результатов исследования использованы абсолютные числа (n) и относительные значения (%), среднее значение и стандартное отклонение (M±σ).

Результаты

Среднерегиональные значения СКС от всех причин на 100 тыс. населения в 2019, 2020 и 2021 гг. составляли 985,64±143,16, 1150,66±150,88 и 1299,36±171,74 соответственно. Доля кардиологических причин от всех причин за последние 3 года уменьшалась и составила 30,5±5,8% в 2019 г., 29,1±5,7% в 2020 г. и 25,95±5,56% в 2021 г. (p<0,0001 между 2019 и 2021 гг.; p=0,001 между 2020 и 2021 гг.). В то же время отмечен рост среднерегиональных СКС от кардиологических причин. Так, в 2019 г. среднерегиональный СКС составил 301,02±77,67 на 100 тыс. населения, в 2020 г. — 336,15±84,5 на 100 тыс. населения, в 2021 г. — 338,73±91,4 на 100 тыс. населения. Среднерегиональный прирост СКС от кардиальных причин составил 35,13±13,22 на 100 тыс. населения (p=0,025) в 2020 г. по сравнению с 2019 г. В 2021 г. по сравнению с 2020 г. прирост составил 2,58±13,74 (p=0,9), а между 2021 и 2019 г. прирост составил 37,71±13,24 (p=0,015). Прирост СКС от всех кардиальных причин из года в год (в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и в 2021 г. по сравнению с 2020 г.) зарегистрирован в 38 регионах (Алтайский, Красноярский и Забайкальский края, Амурская, Архангельская, Астраханская, Белгородская, Владимирская, Вологодская, Воронежская, Ивановская, Калининградская, Камчатская, Кемеровская, Костромская, Липецкая, Московская, Мурманская, Нижегородская, Новгородская, Омская, Ростовская, Саратовская, Смоленская, Тамбовская, Тверская, Томская, Тульская, Ульяновская, Ярославская области, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Адыгея, Республика Алтай, Республика Башкортостан, Республика Карелия, Республика Коми, Республика Марий Эл, Республика Мордовия). В 4 регионах (Республика Ингушетия, Сахалинская область, Севастополь, Ставропольский край) отмечено снижение СКС от кардиальных причин в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и в 2021 г. по сравнению с 2020 г. В 5 регионах отмечено снижение СКС в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и повышение в 2021 г. по сравнению с 2020 г. В 35 регионах отмечено повышение СКС в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и снижение в 2021 г. по сравнению с 2020 г.

В табл. 2 представлены средние значения СКС для четырех групп и отдельных кардиологических причин смерти в соответствии с КНПСР с 2019 по 2021 г. Наибольшая доля смертей (от кардиальных причин 60,9±13,8% в 2019 г., 62,5±12,8% в 2020 г. и 62,9±12,5% в 2021 г.) приходится на 1-ю группу, а именно хронические заболевания, преимущественно связанные с атеросклерозом (средняя доля за 3 года 62,1±13%). Среднерегиональные значения СКС статистически значимо увеличились в 2020 г. по сравнению с 2019 г. (p=0,042) и в 2021 г. по сравнению с 2020 г. (p=0,02). Однако в регионах не было единой динамики. Прирост СКС из года в год (в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и в 2021 г. по сравнению с 2020 г.) зарегистрирован в 41 регионе. В 3 регионах отмечено снижение СКС от этой группы кардиальных причин в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и в 2021 г. по сравнению в 2020 г., в остальных регионах отмечена разнонаправленная динамика. Из причин данной группы ежегодный прирост среднерегионального СКС отмечался от трех наименований по КНПСР: прочие формы хронической ИБС, хроническая ИБС неуточненная и атеросклеротическая болезнь сердца. Но статистически значимые различия в среднерегиональных величинах СКС с учетом поправки Бонферрони на множественность сравнений выявлены только от прочих форм хронической ИБС (2019—2021 гг., p=0,044 и 2019—2020 гг., p=0,042). В данную строку (прочие формы хронической ИБС) по КНПСР входят перенесенный в прошлом ИМ, постинфарктная аневризма, ишемическая кардиомиопатия и другие формы хронической ИБС (I25.8), и доля этих причин составляет в структуре 1-й группы причин менее 40% (33,64±18,17% в 2019 г. и 35,79±21,95% в 2021 г.).

Таблица 2. Динамика среднерегиональных показателей смертности от кардиологических причин

Доля причин 2-й группы (причины, связанные с острыми состояниями, вероятно связанными с ИБС) в структуре кардиальных причин в 2019 г. составляла 17,3±9,7%, в 2020 г. — 16,1±9,6%, в 2021 г. — 16,0±9,41% (различия статистически незначимы; в среднем за 3 года — 16,58±9,56%). Среднерегиональные значение СКС с 2019 по 2021 г. статистически значимо не изменились (см. табл. 2). Отмечен небольшой рост среднерегионального СКС от острого ИМ и снижение СКС от повторного ИМ. Прирост СКС из года в год (в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и в 2021 г. по сравнению с 2020 г.) зарегистрирован в 23 регионах. В 18 регионах отмечено снижение СКС от причин 2-й группы в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и в 2021 г. по сравнению с 2020 г., в остальных регионах отмечена разнонаправленная динамика. В данной группе причин ежегодный прирост среднерегионального СКС отмечен от трех причин (по КНПСР): острый ИМ и другие формы острой ИБС. Но статистически значимые различия в среднерегиональных величинах СКС с учетом поправки Бонферрони на множественность сравнений выявлены только от повторного ИМ (в 2019 и 2021 гг., p=0,048, в 2020 и 2021 г., p=0,023). В 42 регионах отмечалось ежегодное снижение СКС, а в 2021 г. по сравнению с 2020 г. — в 67 регионах.

Среднерегиональные значения СКС от причин 3-й группы в 2019 г. были меньше, чем от причин 2-й группы, однако в 2021 г. среднерегиональные значения СКС от причин 3-й группы стали превышать СКС от причин 2-й группы. Доля причин 3-й группы (пороки, кардиопатии, миокардиты и другие причины) в структуре кардиальных причин составляла 17,5±8,2% в 2019 г., 17,2±7,3% в 2020 г. и 17,1±7,3% в 2021 г. (в среднем за 3 года 17,3±7,6%), что выше, чем доля причин 2-й группы. Среднерегиональные значения СКС в 2020 г. по сравнению с 2019 г. увеличились более выраженно, чем в 2021 г. по сравнению с 2020 г., но тем не менее различия статистически незначимы (p=0,9 при сравнении показателей в 2020 и 2019 гг., p=1,0 при сравнении показателей в 2021 и 2020 гг.). Прирост СКС из года в год зарегистрирован в 35 регионах. В 10 регионах происходило ежегодное снижение СКС, а в остальных 37 регионах отмечена разнонаправленная динамика. В данной группе причин ежегодный прирост среднерегионального СКС отмечен от двух причин по КНПСР: кардиомиопатия неуточненная и прочие болезни сердца, но различия не были статистически значимыми.

Доля причин 4-й группы (АГ) в СКС в структуре кардиальных причин составляла 4,2±5,2% в 2019 г., 4,3±5,4% в 2020 г. и 4,0±4,9% в 2021 г. (в среднем за 3 года 4,2±5,1%). Среднерегиональные значение СКС в 2021 г. несколько выше, чем в 2020 и 2019 гг., так же как в 2020 г. выше, чем в 2019 г., но различия статистически незначимы (p=0,9 при сравнении показателей в 2020 и 2019 гг., p=1,0 при сравнении показателей в 2021 и 2020 гг.). Прирост СКС из года в год зарегистрирован в 18 регионах. В 15 регионах происходило ежегодное снижение СКС, а в остальных 49 регионах отмечена разнонаправленная динамика.

Рост СКС в 2020 г. по сравнению с 2019 г. и в 2021 г. по сравнению с 2020 г. по всем четырем группам отмечен только в трех субъектах: Вологодская, Тверская, Мурманская области. Однако даже в этих субъектах наблюдалось снижение СКС по одним причинам и увеличение по другим. Так, например, в Мурманской области ежегодное увеличение СКС зарегистрировано от таких причин, как: гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек/сердца и почек, атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная, внезапная смерть, так описанная, кардиомиопатия неуточненная, острый инфаркт миокарда (но снижение СКС от повторного инфаркта миокарда), прочие болезни сердца (название строки по КНПСР), прочие формы хронической ишемический болезни сердца. От остальных причин отмечена неустойчивая динамика СКС.

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о значительной межрегиональной вариабельности показателей смертности от кардиальных причин в целом и от причин, выделенных Росстатом в отдельные строки учета. Количественные данные не могут дать ответа на вопрос о причинах такого явления. В предыдущих статьях и мы, и другие авторы уже указывали на вероятную большую значимость такого фактора, как разные подходы к определению ППС. Так, несмотря на клинические рекомендации о необходимости использовать универсальные критерии диагностики ИМ, нет уверенности в том, что при заполнении МСС используют именно эти критерии. Так, по данным S. Timonin и соавт., в России специалисты, заполняющие МСС, по-разному интерпретируют критерии смерти от ИМ. Именно этим можно объяснить, что только в 12% МСС с кодами группы ИБС ИМ зарегистрирован в качестве основной (первоначальной) причины, в то время как в Норвегии — в 63% МСС. Авторы отмечают, что в России, вероятно, имеет место низкая доля ошибочного кодирования случаев смерти как ИМ при его отсутствии, но, вероятно, более высокая доля случаев, когда диагноз ИМ не указывается в качестве ППС в МСС, если смерть наступила вне больницы и отсутствует подтверждение при патолого-анатомическом исследовании [8]. В Норвегии ситуация с точностью до наоборот. Авторы задают вопрос: достаточны ли усилия групп экспертов по разработке формальных критериев причины смерти для того, чтобы сопоставлять показатели смертности от отдельных причин на основании данных МСС по странам? Универсальные критерии ИМ разработаны для улучшения алгоритмов диагностики и лечения при подозрении на ИМ, но в них нет правил установления диагноза ИМ в случае смерти пациента и при отсутствии необходимого диагностического «набора» (ЭКГ, биомаркеров). Вероятно, именно это одна из причин сопоставимости показателей смертности от ИМ и других форм острой ИБС (код I24.8). В 2021 г. в 15 регионах России СКС от других форм острой ИБС был выше СКС от ИМ. Вопрос критериев установления ИМ в качестве ППС был особенно актуальным в период пандемии COVID-19. Можно предположить, что специалисты, заполняющие МСС, не всегда уверены в том, что являлось ППС, COVID-19 или острый ИМ. Выявленное в нашем исследовании значительное снижение среднерегионального СКС от повторного ИМ при значительно меньших колебаниях СКС от острого ИМ, вероятно, также связанно с расхождением экспертных мнений в вопросе, какие именно случаи следует учитывать как повторный ИМ (в соответствии с правилами МКБ или традиционными подходами к определению «повторности» ИМ) [4, 9].

То же самое можно сказать и в отношении смерти на фоне хронических форм ИБС (1-я группа). Именно эти причины доминируют в структуре смертности все 3 года, несмотря на влияние пандемии COVID-19 на структуру смертности. В нашем исследовании увеличение смертности от причин 1-й группы согласуется с результатами исследования D. Zhu и соавт. [7]. Авторы говорят о том, что при смерти на дому или в доме престарелых в большинстве случаев на фоне пандемии, в том числе при перегруженности стационаров, недостатке медицинского персонала, страхе обращения за медицинской помощью, отсрочке плановой помощи, очень трудно было определить ППС, часть случаев COVID-19 осталась нераспознанной, и, вероятно, такие случаи смерти кодировались как смерть от существующих хронических заболеваний. Если говорить о хронических формах ИБС, то до сих пор в мире нет никаких критериев установления атеросклероза или атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни в качестве ППС, но именно такие коды и термины используются в МКБ при заполнении МСС. Конечно, более понятным с логической клинической точки зрения являются такие диагнозы, как «аневризма сердца» (I25.3), «ишемическая кардиопатия» (I25.5) и «перенесенный в прошлом ИМ» (I25.2). Однако в КНПСР эти причины не выделены отдельной строкой и входят в учетную строку с наименованием «прочие формы хронической ишемический болезни сердца». Доля смертей от «прочих форм хронической ишемический болезни сердца» составляет в среднем 35% от причин 1-й группы, варьируя от 0% до более чем 70%. В эту же строку учета входят «бессимптомная ишемия миокарда» и «другие формы хронической ишемический болезни сердца». Таким образом, на основании имеющихся данных невозможно определить долю смертей, связанных с последствиями перенесенного когда-то ИМ, хронической сердечной недостаточностью, летальными случаями после хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС или связанных с фатальными аритмиями на фоне компенсированного состояния без существенных функциональных нарушений. Именно такая информация имеет значение для оптимизации медицинской и социальной помощи и может помочь в снижении показателей смертности.

Особое внимание (с позиции организации медицинской помощи и профилактики преждевременной смерти) следует уделить заболеваниям и состояниям, составляющим 3-ю группу причин, — их вклад в кардиальную смертность и среднерегиональные значения СКС превысили вклад и величину СКС от острых форм ИБС. Так, в 2021 г. в 44 регионах СКС от причин 3-й группы были выше СКС от причин 2-й группы, а в 6 регионах в 2021 г. СКС от алкогольной кардиомиопатии превысил СКС от ИМ. В настоящее время причинам, входящим в 3-ю группу (см. табл. 1), не уделяется достаточно внимания, поскольку практически все меры направлены на профилактику и лечение атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

В последние несколько лет неоднократно обсуждались проблемы корректного статистического учета причин смерти от отдельных причин и групп заболеваний [1—5, 10]. Однако до настоящего времени это не оказало существенного влияния на ситуацию с определением ППС и кодированием причин смерти. Результаты нашего и других исследований свидетельствуют, что пандемия COVID-19 только усугубила существующие проблемы. В ряде публикаций, отражающих последствия влияния пандемии COVID-19 на общество в целом, систему здравоохранения и показатели смертности, отмечалось увеличение смертности не только от всех причин, но и от причин, связанных с БСК [6, 11, 12]. До сих пор нет четкого понимания того, отражает ли увеличение смертности от ряда сердечно-сосудистых (и других) заболеваний истинное увеличение смертности от этих причин или такие изменения связаны с проблемами в определении ППС при заболевании COVID-19 на фоне имеющейся хронической патологии. Выявленная в нашем исследовании разнонаправленная региональная динамика показателей смертности от отдельных кардиологических причин и даже в целом от всех кардиологических причин, с нашей точки зрения, указывает именно на проблемы с определением логической последовательности развития заболеваний и состояний, приведших к смерти пациента, проблемы выделения и кодирования одного заболевания в качестве единственной причины смерти при наличии нескольких жизнеугрожающих заболеваний и состояний.

Выводы

Выявлены значительные региональные различия стандартизованных коэффициентов смертности от отдельных кардиологических причин. Несмотря на увеличение среднерегиональной величины стандартизованного коэффициента смертности от всех кардиологических причин, в ряде регионов отмечается разнонаправленная динамика данного показателя от отдельных кардиальных причин. Полученные результаты свидетельствуют о том, что более половины случаев смерти связаны с хроническими заболеваниями, ассоциированными с атеросклерозом. Среднерегиональное значение стандартизованного коэффициента смертности от острых форм ишемической болезни сердца в 2019 г. сопоставимо с показателями смертности от группы причин, связанных с кардиопатиями, миокардитами, пороками сердца, но в 2020 и 2021 гг. стандартизованные коэффициенты смертности от причин 3-й группы и их доля в структуре смертности увеличились. Стандартизованные коэффициенты смертности от различных форм артериальной гипертензии и их вклад в кардиологическую смертность существенно не изменились. Отсутствие унифицированных критериев и подходов к определению основной причины смерти, учета нескольких заболеваний при смерти на фоне мультиморбидной патологии как до COVID-19, так и во время пандемии осложняет понимание популяционных причин смерти.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — О.М. Драпкина, И.В. Самородская; обработка материала и написание текста — И.В. Самородская; редактирование — О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Краткая номенклатура причин смерти 2010 г., основанная на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. Ссылка активна на 31.10.22. https://www.rosstat.gov.ru›storage/mediabank/prich-smert.docx