Введение
Первый случай вирусной пневмонии, инициированной штаммом коронавируса SARS-CoV-2 с высокой степенью вирулентности, вызвавшим высокую смертность населения, был официально зарегистрирован в Китае в городе Ухань 31 декабря 2019 г. [1]. В настоящее время зафиксировано значительное число пациентов по всему миру, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), что определяет интерес изучения последствий этого заболевания [2]. При изучении данных, представленных в открытых медицинских источниках, установлено, что наиболее частым сопутствующим заболеванием, осложняющим течение острого периода COVID-19, в особенности у пациентов пожилого возраста, является артериальная гипертензия (АГ) [3]. Распространенность АГ среди пациентов с COVID-19-инфекцией, по данным разных исследований, варьирует от 9 до 35% [4]. Среди пациентов, получавших лечение в условиях стационара, АГ наблюдается значительно чаще, по сравнению с группой пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях [5]. Опубликованные на сегодняшний день данные исследований отражают высокую вероятность развития летального исхода при COVID-19 у пациентов с АГ в анамнезе, по сравнению с пациентами с неотягощенным соматическим статусом по этому заболеванию [6].
Ряд авторов сообщают о необходимости коррекции артериального давления (АД), особенно у пациентов из группы риска, для которых оптимальные цифры АД значительно «смягчают» степень выраженности проявлений новой коронавирусной инфекции и снижают риски возникновения отдаленных неблагоприятных исходов заболевания [7]. В целом при изучении публикаций, посвященных ведению пациентов с COVID-19, отмечается ограниченное количество работ в отношении АГ, ее течения в постковидном периоде [8].
Цель настоящего исследования — изучение динамики АД у пациентов с АГ, перенесших COVID-19.
Материал и методы
Работа была проведена сотрудниками кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии в рамках темы «Фундаментальные, клинико-патогенетические и эпидемиологические аспекты COVID-19: междисциплинарный подход к профилактике, диагностике, лечению и последующей реабилитации пациентов с коронавирусной инфекцией». В исследование методом сплошной выборки на базе двух лечебно-профилактических учреждений Самары были включены пациенты, перенесшие подтвержденную новую коронавирусную инфекцию разной степени тяжести в период с августа по октябрь 2021 г, закончившие амбулаторное или стационарное лечение по этому заболеванию. Критериями включения являлись: 1) перенесенная (лабораторно подтвержденная) коронавирусная инфекция в анамнезе; 2) наличие в анамнезе АГ разной степени и стадии не менее 3 лет с момента установки диагноза; 3) подписанное добровольное информированное согласие. Критерием невключения/исключения служил отказ от участия в исследовании.
В соответствии с критериями включения/невключения были обследованы 437 пациентов, которые были распределены в двегруппы. В 1-ю группу вошли 237 пациентов (средний возраст 63,95±9,7 года), получавших лечение в условиях стационара, среди которых были 144 (60,5%) мужчины; во 2-ю группу — 200 пациентов (средний возраст 55,5±8,3 года), получавших лечение в амбулаторных условиях, в том числе 102 (51,0%) лица мужского пола.
Период наблюдения с момента включения в исследование составил 1 мес и был представлен тремя визитами (V): V1 — на момент включения в исследование; V2 — через 14 календарных дней; V3 — через 1 мес с момента включения в исследование.
В процессе исследования проводили: изучение медицинской документации, опрос пациентов, анализ и сравнение лабораторных и инструментальных данных. В индивидуальную регистрационную карту вносили следующие сведения: пол, возраст, рост, индекс массы тела (ИМТ), данные об анамнезе табакокурения, о клинических симптомах, сохраняющихся в течение месяца после перенесенного COVID-19 (одышка, общая слабость, головокружение, головные боли, нестабильное АД). При всех контрольных визитах регистрировали следующие показатели: частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений, значения трехкратного измерения АД. Фиксировали основные заболевания, с которыми пациент состоит на диспансерном учете, среди которых: сахарный диабет (СД), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ); а также уточняли информацию о лекарственных средствах (ЛС), принимаемых в виде постоянной базисной терапии: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА), диуретики, антагонисты кальция, β-блокаторы. Кроме того, в период наблюдения при каждом контрольном визите в обеих группах исследования осуществляли забор венозной крови с целью оценки: количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, уровня гемоглобина, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), концентрации С-реактивного белка (СРБ), D-димера, фибриногена в сыворотке крови. В целях динамического наблюдения и оценки соматического статуса пациентам обеих групп при каждом контрольном визите выполняли электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования с определением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ).
Все пациенты были проинформированы о ходе исследования и подписали добровольное информированное согласие и дополнительное согласие на обработку персональных данных в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета. Добровольное информированное согласие было взято с учетом определенных видов медицинского вмешательства, проводившихся при каждый контрольном визите и составляющих основу исследования: взятие венозной крови с целью определения биохимических параметров, проведение инструментальных методов исследования.
Для предоставления выводов о течении АГ у пациентов групп исследования из полученной базы данных были извлечены следующие переменные: возраст, распределение числа пациентов по уровням оказания медицинской помощи (стационарное или амбулаторное лечение), число пациентов с нестабильным АД в период после полного выздоровлениями, ЧСС, средние цифры систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД).
Под термином «полное выздоровление» с момента установки диагноза «подтвержденная новая коронавирусная инфекция» в работе подразумевали трехкратные отрицательные результаты ПЦР-исследования РНК SARS-CoV-2 из рото- и носоглотки.
Статистический анализ. Собранные данные были обработаны с использованием стандартной программы для статистической обработки полученных данных SPSS. Непрерывные переменные были представлены как среднее ± стандартное отклонение, а категориальные переменные —в виде абсолютных значений и процентов. Течение АГ до конца исследования оценивали с контрольной временной точкой (1 мес со дня включения в исследование) в зависимости от исходных показателей САД и ДАД.
Результаты
Основные клинико-демографические характеристики включенных в исследование пациентов обеих групп представлены в табл. 1. Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты, получавшие лечение в условиях стационара (1-я группа), были статистически значимо (p<0,001) старше (63,95±9,7 года) в сравнении с пациентами, получавшими лечение амбулаторно (55,5±8,3 года). Большинство пациентов (45,0%) 1-й группы относились к возрастной категории старше 60 лет, в то время как на амбулаторном этапе лечения находились пациенты более молодого возраста. Отягощающие общий соматический анамнез заболевания (ИБС, СД, ХОБЛ) в большей степени были зарегистрированы у пациентов 1-й группы, что в том числе обусловливает уровень оказания им стационарном медицинской помощи.
Таблица 1. Основные клинико-демографические характеристики изучаемых групп пациентов, перенесших COVID-19 на момент включения в исследование
| Параметр | 1-я группа (n=237) | 2-я группа (n=200) | p |
| Мужской пол, абс. (%) | 144 (60,5) | 102 (51,0) | 0,094 |
| Возраст, годы, M±SD | 63,95±9,7 | 55,5±8,3 | <0,001 |
| ИМТ, кг/м2, M±SD | 26,18±4,13 | 24,43±3,33 | 0,033 |
| Возрастная группа, годы, абс. (%) | |||
| 45—50 лет | 69 (29) | 136 (68) | <0,001 |
| 50—59 | 61 (26) | 38 (19) | 0,002 |
| Старше 60 лет | 107 (45) | 26 (13) | 0,003 |
| Анамнез, абс. (%) | |||
| Факт табакокурения | 45 (19) | 18 (9) | <0,001 |
| СД | 52 (22) | 8 (4) | 0,004 |
| ИБС | 52 (22) | 32 (16) | 0,021 |
| ХОБЛ | 23 (9,7) | 4 (2) | 0,019 |
Примечание. СД — сахарный диабет; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. p — уровень значимости при сравнении признаков. Здесь и в табл. 2—4 количественные признаки представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD).
Основные жалобы пациентов при визитах наблюдения представлены в табл. 2. За параметр/жалобу «нестабильное АД» принимали значительные (более 30 мм рт.ст.) колебания домашнего САД и ДАД в течение суток как в сторону повышения, так и понижения (пациенты на протяжении всего периода исследования вели дневник наблюдения, где отмечали необходимые показатели). Наиболее часто пациенты в обеих группах жаловались на общую слабость с четкой тенденцией уменьшения в течение месяца. Однако при последнем визите имело место статистически значимо (p=0,033) большее число пациентов с жалобами на общую слабость в 1-й группе.
Таблица 2. Динамика жалоб пациентов в период V1—V3
| Жалобы, абс. (%) | V1 | p | V2 | p | V3 | p | |||
| 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | ||||
| Одышка | 21 (8,8) | 8 (4,0) | 0,025 | 16 (6,7) | 0 (0) | 0,79 | 7 (2,9) | 0 (0) | 0,58 |
| Общая слабость | 104 (43,8) | 90 (45,0) | 0,90 | 87 (36,7) | 41 (20,5) | 0,043 | 45 (19) | 26 (13,0) | 0,033 |
| Головокружение | 38 (16) | 9 (4,5) | 0,08 | 28 (11,8) | 23 (11,5) | 0,89 | 28 (11,8) | 5 (2,5) | 0,013 |
| Головные боли | 28 (11,8) | 32 (16,0) | 0,84 | 28 (11,8) | 23 (11,5) | 0,89 | 28 (11,8) | 14 (7,0) | 0,45 |
| Нестабильное АД | 83 (35,0) | 50 (25,0) | 0,031 | 92 (38,8) | 50 (25,0) | 0,017 | 78 (33) | 22 (11,0) | 0,02 |
| Отсутствие жалоб | 0 (0) | 9 (4,5) | 0,027 | 7 (2,9) | 68 (34,0) | <0,001 | 45 (19) | 136 (68) | <0,001 |
Примечание. V — визит; АД — артериальное давление. p — уровень значимости при сравнении признаков.
Пациенты, включенные в исследование, получали терапию по поводу гипертонической болезни в течение не менее 3 лет и базисную антигипертензивную терапию согласно актуальным клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Нестабильное АД статистически значимо (p=0,031) чаще было зафиксировано у пациентов, получавших лечение в отношении новой коронавирусной инфекции в условиях стационара, по сравнению с группой пациентов амбулаторного лечения (35,0% против 25,0%). Отмечено, что на момент V2 нестабильное АД оставалось одним из самых распространенных (38,8%) клинических проявлений/жалоб у пациентов 1-й группы и встречалось статистически значимо чаще (p=0,17), чем у пациентов 2-й группы. Эта тенденция сохранялась на протяжении всего месяца наблюдения, несмотря на коррекционную антигипертензивную терапию.
Основные лабораторно-инструментальные данные, регистрируемые в процессе динамического наблюдения пациентов в течение всех визитов, представлены в табл. 3. Показатели САД и ДАД были отражены в качестве среднего значения показателей, зафиксированных пациентами в персонализированных дневниках измерения АД в течение всего периода исследования, с учетом средних данных троекратного измерения при контрольных визитах.
Таблица 3. Основные лабораторно-инструментальные показатели пациентов в период V1—V3
| Показатель, M±SD | V1 | p | V2 | p | V3 | p | |||
| 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | 1-я группа | 2-я группа | ||||
| САД, мм рт.ст. | 146,52±13,11 | 145,66±11,66 | 0,073 | 151,61±10,11 | 46,51±10,1 | 0,038 | 147,66±9,2 | 142,15±7,45 | 0,018 |
| ДАД, мм рт.ст. | 86,75±11,50 | 84,57±10,10 | 0,059 | 91,73±11,3 | 89,61±10,1 | 0,096 | 90,2±12,3 | 85,9±11,3 | 0,045 |
| ЧСС, уд/мин | 92,16±4,20 | 90,7±2,40 | 0,031 | 94,4±3,89 | 91,1±3,50 | 0,041 | 91,0±5,00 | 87,2±1,50 | 0,025 |
| ФВЛЖ, % | 61,82±8,18 | 64,79±7,33 | 0,059 | 57,16±9,07 | 62,16±5,12 | 0,067 | 56,03±9,00 | 62,01±6,02 | 0,054 |
| СОЭ, мм/ч | 19,35±14,86 | 11,11±6,32 | 0,045 | 14,12±11,17 | 9,11±7,12 | 0,024 | 9,18±6,82 | 7,41±5,3 | 0,631 |
| СРБ, мг/л | 32,38±31,90 | 15,45±21,50 | <0,001 | 15,0±12,73 | 6,3±6,7 | 0,003 | 7,2±6,80 | 3,15±4,13 | 0,033 |
| Фибриноген, г/л | 5,11±1,39 | 3,37±1,40 | <0,001 | 4,0±2,13 | 3,13±1,23 | 0,576 | 2,68±2,10 | 3,0±1,90 | 0,085 |
| D-димер, нг/л | 191,11±95,62 | 132,03±85,37 | 0,0017 | 187,41±86,12 | 99,07±81,49 | 0,021 | 121,14±91,0 | 61,01±66,31 | 0,038 |
Примечание. V — визит; СОЭ — скорость оседания эритроцитов; СРБ — С-реактивный белок; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка. p — уровень значимости при сравнении признаков.
Нормализация лабораторно-инструментальных показателей, отмеченная при динамическом исследовании в отношении обеих групп пациентов, была ожидаема и обусловлена достаточным периодом времени, прошедшим после диагностирования острого периода COVID-19. Однако у пациентов 1-й группы ряд показателей на момент окончания исследования был статистически значимо выше, чем у пациентов 2-й группы, в том числе уровень D-димера (p=0,038), СРБ (p=0,033). Также следует обратить внимание на снижение ФВЛЖ у пациентов 1-й группы к концу исследования с 61,82±8,18 до 56,03±9,00 (p=0,042), несмотря на то что снижение этого показателя в сравнении с пациентами 2-й группы не имело статистической значимости. Снижение ФВЛЖ у пациентов с АГ, перенесших COVID-19, может быть неблагоприятным маркеров в отношении развития хронической сердечной недостаточности в условиях ранее имевшегося гипоксического состояния в остром периоде заболевания.
В отношении показателей АД наблюдалась следующая динамика. При V2 и V3 уровень САД и ДАД у пациентов не достигал оптимальных целевых значений при условии получаемой терапии по поводу АГ. Среднее значение АД увеличивалось или не имело тенденции к снижению при динамическом наблюдении на каждом визите у пациентов обеих групп, что требовало принятия коррекционных мер. С учетом декомпенсации АГ имелась острая необходимость в дополнительной коррекции АД: была проведена замена фиксированных комбинаций лекарственных препаратов на свободные методом добавления новых к уже получаемой терапии на усмотрение лечащего врача. Динамика приема лекарственных препаратов у пациентов, включенных в исследовании, представлена в табл. 4.
Таблица 4. Динамика приема лекарственных препаратов за период наблюдения
| ЛС | V1 | V2 | V3 | p1—2 | p1—3 |
| 1-я группа (n=237), абс. (%) | |||||
| иАПФ | 144 (60,7) | 144 (60,7) | 89 (37,5) | 1,000 | 0,033 |
| АРА | 54 (22,7) | 54 (22,7) | 27 (11,3) | 1,000 | 0,041 |
| Диуретики | 64 (27,0) | 122 (51,4) | 105 (44,3) | 0,046 | 0,035 |
| Антагонисты Са | 32 (13,5) | 50 (21,0) | 131 (55,2) | 0,039 | 0,002 |
| β-блокаторы | 40 (16,8) | 71 (30,0) | 135 (57,0) | 0,035 | 0,003 |
| 2-я группа (n=200), абс. (%) | |||||
| иАПФ | 104 (52,0) | 132 (66,0) | 91 (45,5) | 0,057 | 0,054 |
| АРА | 86 (43,0) | 77 (38,5) | 72 (36,0) | 0,061 | 0,073 |
| Диуретики | 22 (11,0) | 118 (59) | 96 (48,0) | 0,002 | 0,028 |
| Антагонисты Са | 14 (7,0) | 77 (38,5) | 68 (34,0) | 0,023 | 0,005 |
| β-блокаторы | 27 (13,5) | 68 (34,0) | 104 (52,0) | 0,037 | 0,013 |
Примечание. иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина; V — визит. p1—2 — уровень значимости показателей между V1 и V2; p1—3 — уровень значимости показателей между V1 и V3.
На момент включения в исследование было отмечено, что среднее количество антигипертензивных препаратов у пациентов 1-й группы составило 1,4. При включении в исследование коррекция антигипертензивной терапии не проводилась, анализировали данные по антигипертензивным препаратам, которые представлял пациент. На момент V2 с учетом жалоб пациентов на нестабильность АД и данных офисного АД антигипертензивная лекарственная терапия была скорректирована. Среднее количество ЛС составило 1,9. При V2 пациенты, отмечавшие нестабильность АД, в более чем 1/2 случаев жаловались на эпизоды как повышения, так и снижения АД. Было принято решение отменить ЛС в виде так называемых «полипилл» и перейти на комбинации ЛС отдельных классов антигипертензивных препаратов с титрацией дозирования. Выросло число пациентов, у которых в схемах терапии присутствовали диуретики и антагонисты Ca. Далее, на момент V3, с учетом сохраняющихся жалоб пациентов на нестабильность АД, антигипертензивная лекарственная терапия была скорректирована, несмотря на снижение средних показателей САД и ДАД, в сторону увеличения доли пациентов, которым были назначены β-блокаторы.
На момент включения в исследование у пациентов обеих групп препаратами выбора преимущественно являлись иАПФ. В ходе исследования пациентам обеих групп проводили коррекцию цифр АД с помощью добавления к получаемой терапии антагонистов Ca (в 1-й группе число пациентов, получающих это ЛС, увеличилось с 13,5 до 55,2%; pv1—v3=0,002; во 2-й группе — с 7,0 до 34,0%; pv1—v3=0,005), β-блокаторов (в 1-й группе — с 16,8 до 57%; pv1—v3=0,003; во 2-й группе — с 13,5 до 52,0%; pv1—v3=0,013), диуретиков (в 1-й группе — с 27,0 до 44,3%; pv1—v3=0,035; во 2-й группе — с 11,0 до 48,0%; pv1—v3=0,028).
Обсуждение
Проведенное исследование было посвящено изучению состояния пациентов с АГ, перенесших COVID-19. Исследование основано на анализе демографических показателей, сохраняющихся клинических проявлений, лабораторно-инструментальных и анамнестических данных в двух группах пациентов, которые были разделены, исходя из инфекционного анамнеза в отношении уровня оказания медицинской помощи (амбулаторно или стационарно) в период COVID-19. Было поставлено несколько задач: изучение АГ как фактора риска декомпенсации соматического статуса, оценка степени выраженности нестабильного АД, анализ методов коррекции цифр АД. При подготовке материала и анализе полученных данных был проведен поиск работ, опубликованных в открытом доступе на таких ресурсах, как PubMed, Embase, Cochrane, eLIBRARY, касающихся обследования пациентов с АГ после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Было выявлено ограниченное количество проводимых исследований в отношении изучения состояния пациентов с АГ в период после выздоровления от COVID-19, что отражает актуальность поставленного в настоящем исследовании вопроса.
Известно, что наиболее распространенными симптомами COVID-19 в остром периоде являются лихорадка, сухой кашель, общая слабость, в ряде случаев с развитием пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) с полиорганной недостаточностью [9]. Очевидно, что пациенты, получавшие помощь в стационарных условиях, более тяжелые по своему объективному статусу, чем те, которые проходили лечение амбулаторно. Однако представляет интерес изучение их клинического состояния в «постковидном» периоде. В настоящем исследовании на момент включения пациенты обеих групп статистически значимо не различались в отношении большинства предъявляемых жалоб, за исключением более выраженной общей слабости и нестабильности АД. При этом следует отметить, что показатели офисного АД на момент включения не имели статистической разницы между группами пациентов. На момент V3 нестабильное АД сохранялось в качестве лидирующего клинического проявления у 33,0% пациентов из 1-й группы, в то время как во 2-й группе — только в 11,0% случаев (p=0,02). В течение всего периода динамического наблюдения цифры АД не достигали оптимальных значений даже к моменту окончания исследования, несмотря на проводимую антигипертензивную терапию. Получаемая терапия на момент включения пациентов в исследование и при V2 не обладала достаточной эффективностью в отношении стабилизации АД, что требовало ее дополнительной коррекции в течение очередного визита. Изучение вопроса динамики АД, его влияния на соматический статус, возможных схем его коррекции является крайне актуальным в условиях реальной клинической практики.
Препараты из группы иАПФ и АРА являлись самыми распространенными ЛС по применяемости среди пациентов на момент включения в группы исследования, что обусловлено стандартами оказания медицинской помощи в отношении пациентов с отягощенным по АГ анамнезом [10]. В целом известно, что иАПФ и сартаны являются наиболее часто используемыми препаратами при лечении АГ и сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и в условиях COVID-19 [11]. Однако с начала пандемии вопрос оптимальной антигипертензивной терапии стоял достаточно остро, а именно — в отношении безопасности иАПФ и сартанов с учетом особенностей патофизиологических реакций при COVID-19.
В работах I. Hamming и соавт. (2004), H. Jia и соавт. (2005), W. Li и соавт. (2007) [12—14] показано, что для проникновения возбудителя «тяжелого острого респираторного синдрома коронавирус-2» (SARS-CoV-2) необходима его связь с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (ACE2), который широко экспрессируется во всем организме, включая клетки альвеолярного эпителия легких, клетки слизистой оболочки носа и полости рта, эндотелий сосудов и энтероциты тонкой кишки.
В связи с чем с первых дней пандемии закономерно в научных публикациях появились сообщения о том, что повышенные уровни ACE2 могут предрасполагать к быстрой передаче SARS-CoV-2 и более тяжелому течению заболевания, а также были высказаны опасения относительно безопасности применения иАПФ и сартанов у пациентов с COVID-19. Учитывая решающую роль ACE2 в реализации патофизиологических реакций при коронавирусных инфекциях, потенциально вредные последствия повышения уровня ACE2 вследствие назначения пациентам при COVID-19 иАПФ и сартанов стали предметом многих научных дискуссий, однако данные клинических и эпидемиологических исследований указывают на то, что эти классы антигипертензивных средств не оказывают негативного влияния на восприимчивость и прогноз COVID-19 [15].
Требуется глубокое понимание взаимодействия вируса и организма человека для более точной интерпретации механизмов декомпенсации АГ. Доказано, что ACE, высоко экспрессирующийся в сердце, легких, почках и желудочно-кишечном тракте и имеющий высокое сродство к белку вируса, являясь для него клеточным рецептором, выступает в качестве главного регулятора нормального функционирования сердечно-сосудистой системы [16, 17]. Результаты исследования, в котором изучали биопсийный материал почек у пациентов с СД, показали, что применение иАПФ и сартанов не изменило экспрессию мРНК ACE2 [18]. Однако в другой работе, посвященной исследованию биопсийного материала предсердий, было выявлено, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями лечение иАПФ и сартанами значительно повышало экспрессию мРНК ACE2 [19]. Данные клинических исследований с участием пациентов с сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, АГ и ИБС демонстрируют, что уровень белка ACE2 в плазме крови и активность ACE2 среди пациентов, принимавших иАПФ или сартаны, не превышают аналогичные показатели среди нелеченых пациентов [20—24].
Приведенные данные демонстрируют широкий интерес к изучению вопроса рациональной терапии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в отношении влияния ЛС на уровень белка ACE2 в плазме крови. В условиях COVID-19 это стало еще более актуальным. Несмотря на то что авторы исследования, в котором был проведен анализ данных 18 472 пациентов, не обнаружили связи между влиянием препаратов из группы иАФП и блокаторов АТ1-рецепторов на течение COVID-19, нельзя исключать воздействия протеолитических свойств вируса SARS-CoV-2 на сопряженные рецепторы с последующим снижением антигипертензивного эффекта ЛС [25]. Добавление к терапии препаратов из других групп, продиктованное необходимостью нормализации цифр АД, вероятно, связано с эффектом ускользания действия иАПФ и сартанов.
В настоящем исследовании была предпринята попытка коррекции АД с помощью изменения схем антигипертензивной терапии. Так, при V2 в обеих группах было увеличено назначение диуретиков, антогонистов Ca и β-блокаторов. На сегодняшний день влияние большинства диуретиков на активность ACE2 в настоящее время неизвестно. В экспериментальных исследованиях гидрохлоротиазид повышал экспрессию сердечного гена ACE2 у нормотензивных крсы, но снижал ее у гипертензивных животных [26]. Одновременно имеются данные, свидетельствующие о том, что блокаторы минералокортикоидных рецепторов регулируют активность и экспрессию ACE2 в различных моделях заболеваний: так, спиронолактон снижал окислительный стресс и образование перекиси липидов, сопровождаясь заметно повышенной экспрессией ACE2, в то время как альдостерон значительно снижал ее [27]. Ряд авторов указывают на то, что с учетом прямых противовоспалительных и противовирусных эффектов блокаторов минералокортикоидных рецепторов последние могут быть эффективны при лечении COVID-19 [28]. Показано, что повышенные уровни альдостерона в плазме крови связаны с тяжестью заболевания у пациентов с COVID-19 [29]. Авторы недавно опубликованного исследования сообщили, что канренон снижал смертность от всех причин и улучшал клинический исход в небольшой когорте (30 пациентов с COVID-19) [30].
Несмотря на снижение САД и ДАД при V3, с учетом недостижения целевых индивидуалных уровней АД, в настоящем исследовании была повторно скорректирована схему терапии и значительно увеличено назначение β-блокаторов, что было обосновано с позиций изученных данных по предложенной группе ЛС. Так, в исследовании M. Igase и соавт. [31], опубликованном еще в 2008 г., установлено, что атенолол не оказывает влияния на экспрессию ACE2. В другом эксперименте на крысах пропранолол самостоятельно или в комбинации с лозартаном или каптоприлом снижал АД и заметно уменьшал экспрессию мРНК ACE2 в аорте [32]. Более того, было выявлено, что β-блокаторы снижают уровень провоспалительных цитокинов, включая IL-1β, IL-6, TNF-α, IFN-γ, и снижают смертность и тяжесть ОРДС [33].
Исследования F. Hajighasemi и соавт. (2016) и M. Al-Qadi и соавт. (2015) [34, 35] дают основания полагать, что β-блокаторы могут оказывать благотворное влияние на COVID-19 и лечение пациентов с АГ в постковидном периоде. Более того, имеются сообщения о том, что β-блокаторы снижают заболеваемость и смертность у пациентов с риском развития «цитокинового шторма». Интересным исследованием в контексте COVID-19 является работа «Antihypertensive drugs in COVID-19 infection» (Антигипертензивные препараты при инфекции COVID-19), опубликованная в ноябре 2020 г., которая привлекла внимание авторов настоящей статьи при подготовке материала [36]. В статье авторы анализируют данные пациентов с COVID-19, поступивших в больницу Мюнхена (311 больных) и Нидерландов (823 больных). Конечный анализ включал данные 880 пациентов, сгруппированных по тяжести исхода: с тяжелым исходом (415 пациентов) и легким исходом (465 пациентов). В общей сложности 414 (47,0%) больных были пролечены до госпитализации по крайней мере одним антигипертензивным средством. В ходе логистического регрессионного анализа было установлено, что АГ имеет наибольшее значение среди ряда соответствующих сопутствующих заболеваний, влияющих на исход течения COVID-19, а также отмечено, что тяжесть заболевания может быть вызвана не только АГ как таковой, но и лежащими в основе ее лечения антигипертензивными препаратами. Представленный многомерный статистический анализ показал номинально значимую связь с плохим исходом у пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов, тогда как применение β-блокатора было связано с более мягким течением после поступления в стационар.
Настоящее исследование имело ряд ограничений, основным из которых являлось отсутствие суточного (холтеровского) мониторирования. Однако исследование показало, что необходимо рассмотреть вопрос изменения тактики ведения пациентов с АГ, перенесших COVID-19, в особенности получавших лечение в условиях стационара, со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, с целью профилактики худших исходов. Основными методами профилактики декомпенсации соматического статуса у этой группы пациентов уже на амбулаторном этапе являются: 1) ранняя постановка на диспансерный учет в отношении АГ; 2) добросовестное ведение персонализированного дневника АД; 3) своевременная смена схемы антигипертензивной терапии. Учитывая известные ограничения наблюдательных исследований, имеется острая необходимость в проспективных исследованиях по вопросу тактики ведения пациентов, перенесших COVID-19.
Заключение
Полученные данные обследования пациентов, перенесших COVID-19, в течение месяца, позволяют отметить более негативное течение АГ у лиц, которые получали лечение в стационаре, с недостижением целевых уровней АД и снижение ФВЛЖ, что может быть предпосылкой к развитию острых сердечно-сосудистых событий. Важно отметить, что пациенты самостоятельно фиксировали АД в дневниках наблюдения и в значимом проценте случаев отмечали нестабильность АД. Необходимы эффективные способы коррекции АД у пациентов с АГ, перенесших COVID-19. В исследовании определены некоторые особенности тактики ведения пациентов с отягощенным по АГ анамнезом в предложенный период времени в целях предотвращения худших исходов и улучшения качества жизни.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.А. Золотовская, И.Л. Давыдкин; сбор и обработка материала — Г.Р. Гиматдинова, И.А. Золотовская; статистическая обработка данных — Г.Р. Гиматдинова; написание текста — И.А. Золотовская, Г.Р. Гиматдинова; редактирование — И.А. Золотовская, Г.Р. Гиматдинова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.