Введение

Успехи специфической профилактики в борьбе с дифтерийной инфекцией несомненны. По всему миру, где охват прививками детей и взрослых декретированных возрастов достигает или превышает регламентируемый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) показатель 95%, эта инфекция регистрируется в единичных случаях или полностью отсутствует. Тем не менее профилактика дифтерийной инфекции продолжает оставаться актуальной, поскольку в мире ежегодно, по данным ВОЗ, насчитывается от 4 до 7 тыс. заболевших [1, 2].

Единичные случаи этой инфекции по-прежнему регистрируются в странах Европейского региона. Так, во Франции и Германии показатель заболеваемости дифтерией в период последних 5 лет колебался от 0,01 до 0,02 случая на 100 тыс. населения, в Латвии — от 0,3 до 0,9 случая на 100 тыс. населения, в Нидерландах — от 0,005 до 0,01 случая на 100 тыс. населения [3—5].

В странах, где процент охвата вакцинацией менее 90%, заболеваемость дифтерией значительно выше. В Индии ежегодно регистрируется свыше 2000 заболевших (показатель заболеваемости колеблется от 0,2 до 0,5 случая на 100 тыс. населения), в 2017 г. зарегистрировано 5293 случая дифтерии [6], в Индонезии — свыше 300 случаев (от 0,1 до 0,5 на 100 тыс. населения).

Настораживает ситуация с вакцинацией на Украине, где, по данным ВОЗ, показатели заболеваемости сохраняются на уровне единичных случаев, но охват вакцинацией резко сократился и в 2016 г. не превышал 20%.

Ряд зарубежных исследователей в последние годы отмечают и постепенную утрату противодифтерийного иммунитета с возрастом [7—11]. Во многих странах регистрируется увеличение доли серонегативных к дифтерийному токсину лиц в возрастной группе 50 лет и старше. Именно эта возрастная группа с 1994 по 2008 г. была группой риска по тяжести и летальности (удельный вес токсических форм — до 59,0%, летальность — до 14,3%) в нашей стране.

В России многолетняя вакцинопрофилактика детей, подростков и взрослых позволила снизить заболеваемость до спорадических значений. Начиная с 2003 г. охват своевременной вакцинацией детского населения против дифтерии был выше 95%. Зарегистрированные и применяемые на территории нашей страны вакцины против этой инфекции при соблюдении кратности прививок и интервалов между ними обладают иммунологической эффективностью 95—100% [2]. Это позволяет использовать серологический мониторинг как один из оценочных критериев проводимой вакцинопрофилактики дифтерии. Более 10 лет регистрируются единичные случаи заболевания, а показатель на 100 тыс. населения колеблется в пределах от 0,01 (2009 г.) до 0 (2017 г.). Кроме того, отмечается и ежегодное сокращение численности бактерионосителей (в 2017 г. этот показатель составил всего 0,001 на 100 тыс. населения). Однако низкий показатель выделяемости как токсигенных, так и нетоксигенных коринебактерий дифтерии (0,06—2,2 на 1000 обследованных) заставляет задуматься о сохраняющихся проблемах в организации бактериологической диагностики и не снижать настороженного отношения к этой инфекции.

Цель работы — оценка своевременности проведения очередной ревакцинации взрослых и определение группы риска по заболеваемости дифтерией на основе данных серомониторинга противодифтерийного иммунитета по индикаторным группам в России в 2013—2016 гг.

Материал и методы

Данные серомониторинга противодифтерийного иммунитета были проанализированы на основании исследования 109 295 сывороток крови людей разных возрастных групп, привитых против дифтерии и не болевших этой инфекцией. Противодифтерийные антитела в сыворотке крови во всех субъектах РФ определяли с помощью реакции пассивной гемагглютинации. За защитный уровень антител принимали разведение сыворотки крови 1:20 и выше.

За основу оценки выполнения очередной ревакцинации взят анализ серомониторинга противодифтерийного иммунитета по 4 индикаторным возрастным группам (30—39 лет, 40—49 лет, 50—59 лет, 60 лет и старше), проведенного в 2014—2016 гг. по сравнению с 2013 г., и были использованы три критерия: снижение доли незащищенных лиц (с серонегативной сывороткой крови), повышение доли лиц с высокими титрами антител сыворотки крови (1:320 и выше), свидетельствующими о хорошей напряженности противодифтерийного иммунитета, и уровень фактической защищенности лиц в каждой возрастной группе — число лиц с защитными титрами дифтерийных антител.

Для этого было отобрано 67 территорий, что составило 81% от 83 субъектов РФ (без Республики Крым и города федерального значения Севастополь, так как с этих территорий результаты серомониторинга противодифтерийного иммунитета в референс-центр стали поступать лишь с 2017 г.), на которых ежегодно проводился серомониторинг противодифтерийного иммунитета с достаточным количеством обследованных лиц [12]. В каждой возрастной группе проанализировано следующее количество субъектов Российской Федерации: 30—39 лет — 67 (80,7%), 40—49 лет — 65 (78,3%), 50—59 лет — 62 (74,7%), 60 лет и старше — 40 (48,2%).

Статистическую обработку результатов проводили с применением стандартных методов: это вычисление средней ошибки средней доли (относительный показатель), определение критерия достоверности Стьюдента (t). Разность результатов считали статистически значимой при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ серомониторинга противодифтерийного антитоксического иммунитета в 2013—2016 гг. показал, что в среднем по России в исследуемых индикаторных группах взрослых изменения всех критериев оценки проведения очередной ревакцинации против дифтерии были незначительными.

В возрастной группе 30—39 лет в течение 3 лет (2014—2016 гг.) по сравнению с 2013 г. наблюдалось небольшое снижение доли серонегативной сыворотки крови и повышение доли сыворотки с высокими титрами противодифтерийных антител. Доля серонегативной сыворотки крови к 2016 г. снизилась лишь на 1% и составила 3,0±0,17% — против 4,0±0,20% в 2013 г., а доля сыворотки с высокими титрами противодифтерийных антител повысилась на 2,7%, до 71±0,46%, защищенность выросла на 0,9%, до 96,9±0,17% (рис. 1).

Рис. 1. Состояние противодифтерийного иммунитета и фактической защищенности в возрастной группе 30—39 лет в среднем по России в 2013—2016 гг.

Fig. 1. Average anti-diphtheria immunity status and actual protection in the age group 30-39 years in Russia in 2013-2016.

Несколько выше оказались изменения оценочных показателей в возрастных группах 40—49 лет и 50—59 лет, где доли серонегативной сыворотки крови к 2016 г. снизились на 2,5% и 5,2% и составили 3,1±0,19% и 7,1±0,30% соответственно (p<0,05), доли сыворотки с высокими титрами противодифтерийных антител повысились на 7,7% и 13,8% и составили 70,5±0,51% и 62±0,56% соответственно, уровень фактической защищенности вырос на 3,7% и 5,6%, до 96,5±0,20% и 93,2±0,29% (p<0,05) — против 92,8±0,29% и 87,6±0,40% в 2013 г. соответственно (рис. 2, 3).

Рис. 2. Состояние противодифтерийного иммунитета и фактической защищенности в возрастной группе 40—49 лет в среднем по России в 2013—2016 гг.

Fig. 2. Average anti-diphtheria immunity status and actual protection in the age group 40-49 years in Russia in 2013-2016.

Рис. 3. Состояние противодифтерийного иммунитета и фактической защищенности в возрастной группе 50—59 лет в среднем по России в 2013—2016 гг.

Fig. 3. Average anti-diphtheria immunity status and actual protection in the age group 50-59 years in Russia in 2013-2016.

Наихудшие результаты были получены в возрастной группе 60 лет и старше, где в 2013 г. доля серонегативной сыворотки крови была высокой (12,9±0,54%), а доля сыворотки с высокими титрами противодифтерийных антител — низкой (50,2±0,81%) и в течение 3 лет ситуация практически не менялась. В 2016 г. эти показатели равнялись 10,3±0,42% и 46,9±0,70% соответственно. Уровень фактической защищенности составил 89,4±0,43% (рис. 4).

Рис. 4. Состояние противодифтерийного иммунитета и фактической защищенности в возрастной группе 60 лет и старше в среднем по России в 2013—2016 гг.

Fig. 4. Average anti-diphtheria immunity status and actual protection in the age group 60 years and older in Russia in 2013-2016.

По-прежнему в группах 50—59 лет и 60 лет и старше регистрируются более высокие доли серонегативной сыворотки крови, чем в других возрастных группах, — 7,1±0,30% и 10,3±0,42% соответственно. Это сопоставимо с ситуацией по численности серонегативных к дифтерии лиц среди старших возрастных групп в Европейском регионе [5, 8], где их доля выше, чем в других возрастных группах. Наиболее вероятно, что это связано с ослаблением внимания к дифтерийной инфекции в связи с единичным количеством случаев болезни. В то же время наличие носительства и непрерывная циркуляция возбудителя в популяции заставляют выделять именно эти возрастные группы как группы риска возникновения новых случаев и роста заболеваемости дифтерией.

В России показатель эпидемиологического неблагополучия — уровень лиц, не имеющих антител к дифтерии, 10% и более [12] — с 2013— 2016 гг. фиксируется ежегодно на 15—25 территориях именно в старших возрастных группах (50—59 лет, 60 лет и старше), что подтверждает их эпидемиологическую значимость, а также свидетельствует о необходимости усиления ревакцинации в этих возрастных группах (см. таблицу).

Таблица. Количество территорий, на которых отмечается более чем 10%-й уровень серонегативных лиц в возрастных категориях 30 лет и старше в 2013—2016 гг.

Table. The number of regions with more than 10% seronegative subjects in the age categories 30 years and older in 2013-2016.

Кроме того, анализ серомониторинга противодифтерийного иммунитета отдельно по территориям показал, что у 56,6% обследованных лиц, проживающих на всех территориях нашей страны, во всех индикаторных группах отмечены более высокие положительные изменения критериев оценки проведения очередной ревакцинации взрослых, чем в среднем по России. Это позволяет выделить территории Российской Федерации, в которых наблюдались положительные изменения критериев оценки проведения очередной ревакцинации. Подобный анализ позволяет выделить благополучные в отношении дифтерийной инфекции территории и территории риска, что крайне важно для дальнейшего прогноза заболеваемости и своевременного принятия профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В индикаторной группе 30—39 лет доля серонегативной сыворотки крови к 2016 г. по сравнению с 2013 г. снизилась в 5,1 раза, до 1,1±0,14% (p<0,05), а доля сыворотки с высокими титрами противодифтерийных антител увеличилась на 14,6%, до 81,3±0,30% (p<0,05), т.е. напряженность иммунитета к дифтерии стала высокой; показатель фактической защищенности вырос на 4,5% и достиг 98,9±0,02% (p<0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Состояние противодифтерийного иммунитета в возрастной группе 30—39 лет на отдельных территориях РФ, где отмечены положительные изменения критериев оценки проведения очередной ревакцинации в 2013—2016 гг.

Fig. 5. Anti-diphtheria immunity status in the age group 30-39 years in selected regions of the Russian Federation, where improvements in the assessment criteria of the next scheduled revaccination in 2013-2016 were observed.

В возрастной группе 40—49 лет также выявлены значительные изменения оценочных критериев: доля серонегативной сыворотки крови к 2016 г. снизилась в 3,5 раза, до 2,0±0,19% (p<0,05); доля сыворотки с высокими титрами противодифтерийных антител выросла на 16,2%, до 76,0±0,34% (p<0,05); уровень защищенности достиг 98,0±0,19% (p<0,05) (рис. 6).

Рис. 6. Состояние противодифтерийного иммунитета в возрастной группе 40—49 лет на отдельных территориях РФ, где отмечены положительные изменения критериев оценки проведения очередной ревакцинации в 2013—2016 гг.

Fig. 6. Anti-diphtheria immunity status in the age group 40-49 years in selected regions of the Russian Federation, where improvements in the assessment criteria of the next scheduled revaccination in 2013-2016 were observed.

В возрастных группах 50—59 лет и 60 лет и старше доли серонегативной сыворотки крови снизились в 3,1 раза, т.е. меньше, чем в предыдущих группах, значения составили 4,8±0,30% и 6,5±0,51% соответственно (p<0,05). Доли сыворотки с высокими титрами противодифтерийных антител хотя и повысились на 24% и 24,6%, но оставались низкими — 67,9±0,67% и 62,8±1,0% соответственно (p<0,05) и были меньше, чем в предыдущих группах. Уровень защищенности увеличился с 85,6±0,52% до 94,7±0,32% и с 81,0±1,0% до 93,2±0,52% соответственно (рис. 7, 8).

Рис. 7. Состояние противодифтерийного иммунитета в возрастной группе 50—59 лет на отдельных территориях РФ, где отмечены положительные изменения критериев оценки проведения очередной ревакцинации в 2013—2016 гг.

Fig. 7. Anti-diphtheria immunity status in the age group 50-59 years in selected regions of the Russian Federation, where improvements in the assessment criteria of the next scheduled revaccination in 2013-2016 were observed.

Рис. 8. Состояние противодифтерийного иммунитета в возрастной группе 60 лет и старше на отдельных территориях РФ, где отмечены положительные изменения критериев оценки проведения очередной ревакцинации в 2013—2016 гг.

Fig. 8. Anti-diphtheria immunity status in the age group 60 years and older in selected regions of the Russian Federation, where improvements in the assessment criteria of the next scheduled revaccination in 2013-2016 were observed.

При этом у оставшихся 43,4% обследованных лиц, проживающих на всех территориях нашей страны, во всех индикаторных группах полностью отсутствовала положительная динамика оценочных показателей проведения очередной ревакцинации взрослых. Наблюдалось значительное повышение доли серонегативной сыворотки крови и снижение доли сыворотки с высокими титрами противодифтерийных антител к 2016 г. в трех возрастных группах (30—39 лет, 40—49 лет и 50—59 лет) (рис. 9—11).

Рис. 9. Состояние противодифтерийного иммунитета и фактической защищенности в возрастной группе 30—39 лет на отдельных территориях РФ с отсутствием снижения доли серонегативной сыворотки и роста доли сыворотки с высокими титрами антител в 2013—2016 гг.

Fig. 9. Anti-diphtheria immunity status and actual protection in the age group 30-39 years in selected regions of the Russian Federation with no decrease in the percentage of seronegative subjects and increase in the percentage high titers subjects observed in 2013-2016.

Рис. 10. Состояние противодифтерийного иммунитета и фактической защищенности в возрастной группе 40—49 лет на отдельных территориях РФ с отсутствием снижения доли серонегативной сыворотки и роста доли сыворотки с высокими титрами антител в 2013—2016 гг.

Fig. 10. Anti-diphtheria immunity status and actual protection in the age group 40-49 years in selected regions of the Russian Federation with no decrease in the percentage of seronegative subjects and increase in the percentage high titers subjects observed in 2013-2016.

Рис. 11. Состояние противодифтерийного иммунитета и фактической защищенности в возрастной группе 50—59 лет на отдельных территориях РФ с отсутствием снижения доли серонегативной сыворотки и роста доли сыворотки с высокими титрами антител в 2013—2016 гг.

Fig. 11. Anti-diphtheria immunity status and actual protection in the age group 50-59 years in selected regions of the Russian Federation with no decrease in the percentage of seronegative subjects and increase in the percentage of high titers subjects observed in 2013-2016.

Наиболее высокие показатели, свидетельствующие об отсутствии проведения ревакцинации, зарегистрированы в возрастной группе 60 лет и старше (рис. 12), что в очередной раз свидетельствует об эпидемической значимости этой возрастной группы.

Рис. 12. Состояние противодифтерийного иммунитета и фактической защищенности в возрастной группе 60 лет и старше на отдельных территориях РФ с отсутствием снижения доли серонегативной сыворотки и роста доли сыворотки с высокими титрами антител в 2013—2016 гг.

Fig. 12. Anti-diphtheria immunity status and actual protection in the age group 60 years and older in selected regions of the Russian Federation with no decrease in the percentage of seronegative subjects and increase in the percentage of high titers subjects observed in 2013-2016.

В 2016 г. доля серонегативной сыворотки крови увеличилась до 13,5±0,65%, а доля сыворотки с высокими титрами противодифтерийных антител снизилась до 38,1±0,93%; уменьшилась и фактическая защищенность — до 85,2±0,68%.

Выводы

Таким образом, результаты исследования серомониторинга противодифтерийного иммунитета по критериям оценки проведения очередной ревакцинации взрослых по индикаторным возрастным группам в 2013—2016 гг. показали, что положительные изменения критериев по индикаторным возрастным группам наблюдаются лишь у 56,6% обследованных лиц, а у 43,4% отмечено отсутствие положительной динамики оценочных показателей выполнения ревакцинации. Эти данные говорят о том, что ревакцинация взрослых в 2014—2016 гг. была проведена в недостаточном объеме.

По данным серологического мониторинга, ревакцинация против дифтерии в эти годы неудовлетворительно выполнялась в группах 50—59 лет и 60 лет и старше. При этом за анализируемый период доля территорий нашей страны, проводящих качественный серологический мониторинг (позволяющий объективно определить долю восприимчивых к дифтерии лиц) среди привитых в возрасте 60 лет и старше, не достигла 90%. Для старших возрастных групп отмечено и большее количество территорий, на которых доля серонегативных к дифтерии лиц превышает показатель эпидемиологического благополучия 10%, — от 15 до 25 территорий Российской Федерации ежегодно. Все вышеперечисленное может свидетельствовать о прогнозируемом эпидемическом неблагополучии именно среди лиц старших возрастов, поэтому требуется особое внимание именно к этим возрастным группам, так как именно они остаются группой риска по заболеваемости дифтерией.

В связи с этим следует организовать проведение разъяснительной работы с взрослым населением в медицинских учреждениях и средствах массовой информации о необходимости получения ревакцинации против дифтерии (если после последней ревакцинации прошло 10 лет и более). Кроме того, необходимо увеличить объем проведения очередной ревакцинации взрослых (не менее 20 млн в год), обратив особое внимание на лиц из групп риска по заболеваемости дифтерией.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования, написание текста — Н.М. Максимова; дизайн исследования, сбор и обработка материала, редактирование текста — А.А. Басов; сбор и обработка материала, написание текста — С.Э. Адугюзелов; статистическая обработка данных — К.А. Яцковский.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.