Настоящее богатство нации — ее люди. И цель развития состоит в том, чтобы создать благоприятные условия для того, чтобы люди могли наслаждаться долгой, здоровой и творческой жизнью. Эта простая, но мощная истина часто забывается в погоне за материальным и финансовым богатством.

Доклад ООН о развитии человеческого потенциала, 1999

The real wealth of а nation is its people. And the purpose of development is to create an enabling environment for people to enjoy long, healthy and creative lives. This simple but powerful truth is to often forgotten in the pursuit of material and financial wealth.

UN Human Development Report 1999

Введение

В 2019 г. в глобальном масштабе и в группах стран в зависимости от уровней доходов сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и мозговые инсульты (МИ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), болезнь Альцгеймера (БА) и другие виды деменции, а также инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), злокачественные новообразования (ЗН) трахеи, бронхов и легких, состояния новорожденных (СН) и диарея входят в пятерку ведущих причин смерти населения (см. рисунок) [1, 2]. Таким образом, определенные виды неинфекционых заболеваний (НИЗ) и инфекционных заболеваний (ИЗ) являются наиболее социально значимыми для большинства стран мира, независимо от уровней их доходов. В связи с этим эффективные меры профилактики и контроля в первую очередь вышеупомянутых НИЗ и ИЗ помогут сохранить здоровье большей части населения, предупредить развитие, прогрессирование и распространение таких заболеваний, сохранить человеческий капитал, способствовать экономической устойчивости и развитию стран, повышению благосостояния населения.

Пять ведущих причин смерти от неинфекционных и инфекционных заболеваний в мире (глобальный уровень) и в странах с разными уровнями доходов.

1 — ишемическая болезнь сердца; 2 — мозговые инсульты; 3 — хроническая обструктивная болезнь легких; 4 — инфекции нижних дыхательных путей; 5 — состояния новорожденных; 6 — болезнь Альцгеймера и другие виды деменции; 7 — злокачественные новообразования трахеи, бронхов и легких; 8 — диарея.

Профилактика и контроль НИЗ и ИЗ человека начинаются еще до его рождения, когда будущих родителей обследуют на носительство генов определенных заболеваний, передающихся по наследству от одного или обоих родителей (наследственные заболевания). В младенческом и раннем (до 5 лет) детском возрасте, затем в детском, подростковом и юношеском возрасте факторами риска (ФР) развития острых и хронических НИЗ и ИЗ являются наличие заболеваний у родителей (семейная предрасположенность), образовательный и социально-экономический статус и образ жизни родителей, условия проживания, окружающая среда и др. В будущем, в молодом (до 25 лет), трудоспособном (до 70 лет) и пенсионном (после 70 лет) возрасте, при наличии нездоровых факторов образа жизни и окружающей среды могут развиваться биологические факторы риска ФР, лежащие в основе развития, манифестации и прогрессирования НИЗ и ИЗ [3]. В связи с этим рекомендуют раннее начало и эффективное использоваие трех профилактических стратегий: популяционной профилактики, профилактики высокого риска и вторичной профилактики [4—11]. Такие мероприятия должны проводиться на всех этапах оказания медицинской помощи населению в первую очередь врачами общей практики (в российской системе здравоохранения — педиатры, терапевты и семейные врачи) в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Мероприятия, представленные в профилактических стратегиях, были отражены в Алма-Атинской декларации по ПМСП, принятой более 40 лет назад, в 1978 г. [12]. В декларации среди основных направлений деятельности ПМСП были рекомендованы «обеспечение оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации за счет просвещения по наиболее важным проблемам здравоохранения и методам их предупреждения и разрешения; содействие обеспечению рационального питания, доброкачественного водоснабжения и проведению основных санитарных мер; охрана здоровья матери и ребенка, в том числе планирование семьи; иммунизация против основных ИЗ; профилактика эндемических болезней и борьба с ними; соответствующее лечение распространенных заболеваний и травм; обеспечение основными лекарственными средствами». В настоящее время совершенствование и укрепление ПМСП с целью профилактики и контроля в равной степени НИЗ и ИЗ являются основными темами обсуждения, согласования и принятия стратегических долгосрочных решений и документов в рамках мероприятий регионального и исполнительного комитетов, а также Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения, Организации Объединенных Наций (ООН) [13—15]. В Российской Федерации (РФ) стратегические меры по укреплению и совершенствованию ПМСП совпадают с таковыми на региональном и глобальном уровнях и представлены в «Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015—2030 годов», в национальных приоритетных проектах «Здравоохранение» и «Демография», включающих соответственно 8 и 2 федеральных проекта, Указе Президента России «О национальных целях развития Российской Федерации до 2030 года» [16—19]. Предполагается, что продвижение здорового образа жизни (ЗОЖ) и выполнение стратегических профилактических мероприятий, представленных в национальных и федеральных проектах по укреплению и совершенствованию ПМСП, будут способствовать достижению национальных стратегических целей по всеобщему охвату услугами здравоохранения (ВОУЗ) населения страны и увеличению продолжительности здоровой жизни, а также глобальных целей устойчивого развития ООН [15].

Популяционная стратегия профилактики заболеваний

Популяционная стратегия профилактики заболеваний — воздействие на факторы образа жизни и окружающей среды среди всего населения, которые увеличивают риск развития, прогрессирования и распространения НИЗ и ИЗ [4—9]. Такими ФР являются поведенческие факторы (нездоровое питание, курение, в том числе пассивное, пагубное потребление алкоголя, недостаточная физическая активность), низкий образовательный и социально-экономический статус, нездоровая окружающая среда (загрязнения воздуха, воды, почвы, климатические аномалии вирусы, микробы и др.) [3]. Эти ФР одиночно или в комплексе могут присутствовать у людей всех возрастных групп. Таким образом, мероприятия в рамках популяционной стратегии профилактики НИЗ и ИЗ важны для всех возрастных групп населения и должны проводиться в течение всей жизни человека. К таким мероприятиям относятся: информационные и образовательные, профилактические, включающие и терапевтические, мероприятия. В то же время считается, что законодательные и нормативно-правовые меры, направленные на укрепление здоровья населения и профилактику заболеваний, снижение факторов, влияющих на развитие, прогрессирование и распространение заболеваний среди всего населения страны (национальный уровень), региона, города, муниципалитета или отдельных возрастно-половых групп, являются одними из наиболее эффективных [20—25]. Кроме того, врачи общей практики учреждений ПМСП ответственны за информирование, образование и проведение соответствующих профилактических, включающих и терапевтические, мероприятий среди всех групп населения на всех этапах оказания медицинской помощи. В Алма-Атинской декларации обозначено, что «ПМСП является первым уровнем контакта отдельных лиц, семьи и общины с национальной системой здравоохранения, максимально приближает медико-санитарную помощь к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа» [12]. Для определенных периодов жизни человека в рамках ПМСП можно рекомендовать следующие профилактические популяционные мероприятия, ряд из которых уже описаны в публикациях [8—11, 20—25]:

— женщинам в дородовом/пренатальном периоде — рекомендации по правильному питанию с содержанием необходимых витаминов и микроэлементов, достаточной физической активности, отказу от курения, в том числе пассивного, и потребления алкоголя, исключению контактов с больными вирусными заболеваниями и ИЗ, контролю массы тела, артериального давления (АД), уровней глюкозы и липидов в плазме крови, снижению/нивелированию воздействия факторов окружающей среды, таких как воздушные, водные и почвенные загрязнители, шум и т.д.;

— в младенческом и раннем детском возрасте — к перечисленным выше рекомендациям добавляются рекомендации по продвижению и поддержке грудного вскармливания, подбору и ведению правильного докорма и прикорма, контролю массы тела ребенка (профилактика избыточной массы тела и ожирения), выполнению прививок соответственно возрасту (при отсутствии противопоказаний), нивелированию воздействия вредных факторов окружающей среды, таких как вторичный табачный дым, загрязнение воздуха, вирусы, бактерии и т.д.;

— в детском возрасте — рекомендации по правильному питанию с содержанием витаминов и микроэлементов, достаточной физической активности, контролю массы тела, выполнению прививок соответственно возрасту (при отсутствии противопоказаний), а также нивелированию воздействия вредных факторов окружающей среды, перечисленных ранее;

— в подростковом возрасте, являющемся переходным между детством и взрослой жизнью, начинают вырабатываться привычки, которые могут перейти во взрослую жизнь и оказать большое влияние на формирование биологических ФР НИЗ и ИЗ. Среди биологических ФР, ведущих к последующему развитию, прогрессированию и распространению НИЗ и ИЗ, можно выделить артериальную гипертензию (АГ), гиперхолестеринемию (гипер-ХС), гиперинсулинемию, сахарный диабет 2-го типа (СД2), избыточную массу тела и ожирение, повышенную чувствительность дыхательных путей к воздушным, пищевым и другим аллергенам, вирусной и бактериальной инфекции. В связи с этим остаются востребованными рекомендации по информированию о ведении ЗОЖ, важности сезонных противовирусных вакцинаций, вакцинации против папилломавирусной инфекции для девочек (профилактика рака шейки матки), а также по нивелированию воздействия вредных факторов окружающей среды, перечисленных ранее;

— взрослым трудоспособного возраста (в среднем до 70 лет) рекомендовано информирование о правильном питании с содержанием витаминов и микроэлементов, о достаточной физической активности, отказе от употребления алкоголя (пагубного) и табака, мониторирование этих вредных привычек, проведении сезонных противовирусных и противопневмококковой вакцинаций, измерении и контроле массы тела, биологических, стрессовых, социальных и экономических факторов, важности участия в профилактических осмотрах и последующих наблюдениях, скринингах (диспансеризации);

— взрослым пенсионного возраста (как правило, после 70 лет) к вышенаписанному добавляется измерение и контроль психического здоровья.

На основе межсекторального сотрудничества необходимо участие врачей общей практики и администраторов ПМСП в информировании политиков, работодателей, органов законодательной и исполнительной власти о факторах, пагубно влияющих на здоровье челевека, мерах их профилактики, снижения и контроля. Среди таких мер для достижения целей популяционной стратегии профилактики важны:

— организация здорового питания в детских садах, учреждениях образования и здравоохранения, на рабочем месте, разработка национальных стандартов здорового питания;

— введение запрета на потребления табака и алкоголя в дошкольных учреждениях, учреждениях образования и здравоохранения, на рабочем месте, общественных местах отдыха и развлечений;

— организация мониторинга ФР НИЗ и ИЗ, качества воздуха и воды в дошкольных учреждениях, учреждениях образования и здравоохранения, на рабочих местах, общественных местах досуга, отдыха и развлечений;

— инфраструктурные преобразования городов и сёл по формированию благоприятной окружающей среды для ведения ЗОЖ, профилактики НИЗ и ИЗ;

— организация и поддержка проведения постоянного контроля состояния здоровья населения: это эпидемиологические и скринирующие (диспансеризация) профилактические осмотры и динамическое наблюдение за качеством (чистотой) воздуха, воды, почвы окружающей среды.

Стратегия профилактики высокого риска

Стратегия профилактики высокого риска направлена на выявление, коррекцию и мониторирование (контроль) факторов, повышающих риск развития НИЗ и ИЗ среди определенных групп населения [4—14, 20—25]. Среди таких факторов можно выделить поведенческие и биологические: среди поведенческих — пассивное и активное курение, пагубное потребление алкоголя, неправильное питание и недостаточную физическую активность; среди биологических — АГ, гипер-ХС, гиперинсулинемию, избыточную массу тела и ожирение, СД2 и т.д. Особого внимания заслуживают также вредные производственные условия (шум, стресс, контакты с био- и химпрепаратами и т.д.) и неблагоприятная окружающая среда (наличие сезонных или постоянных воздушных, водных или почвенных загрязнителей, температурные климатические аномалии и др.). Врачами общей практики ПМСП для профилактики развития НИЗ и ИЗ среди групп населения, имеющих такие ФР, могут выполняться следующие мероприятия [10, 20—35]:

— консультирование по вопросам питания, отказа от курения и пагубного потребления алкоголя с назначением, при необходимости, соответствующей лекарственной терапии;

— мониторирование (контроль) массы тела, АД, уровня холестерина (ХС) и его фракций, глюкозы в плазме крови, факторов окружающей среды;

— количественная оценка суммарного риска прогнозирования неблагоприятных исходов заболеваний с учетом возраста, пола, употребления табака, уровней АД, ХС и его фракций, глюкозы в плазме крови, наличия СД2 и т.д.

Инициирование и степень интенсивности конкретных профилактических и лечебных мероприятий для групп высокого риска должны основываться на оценке уровней ФР НИЗ и ИЗ и при возможности суммарного риска возникновения неблагоприятных событий, таких как сердечные приступы (инфаркты) и инсульты, ЗН дыхательных путей, ХОБЛ, ИНДП. Таблицы или диаграммы прогнозирования рисков — это инструмент, позволяющий проводить комплексную оценку и прогнозирование рисков. Как правило, пороговое значение для осуществления стратегий высокого риска зависит от медицинских ресурсов ПМСП (структурного, кадрового, диагностического и лекарственного обспечения), основанных на экономических, политических и социальных условиях каждой страны. В то же время переход от управления отдельными ФР к прогнозированию и управлению, например, общим сердечно-сосудистым риском может позволить использовать ограниченные ресурсы здравоохранения в том сегменте населения, который наиболее нуждается в таких вмешательствах и выигрывает от них [10]. Так, в рамках осуществления стратегии высокого риска считается, что чем ниже пороговое значение ФР заболеваний и суммарного прогностического сердечно-сосудистого риска (например, 30%), тем большему числу населения будет необходимо проводить профилактические, терапевтические мероприятия и тем больше понадобится медицинских и, соответственно, структурных и финансовых ресурсов. В этом случае, как полагают эксперты, польза для здоровья населения будет значительнее [10]. Однако система здравоохранения в отдельных регионах, даже в в пределах одной страны, и в странах с низким уровнем дохода может не располагать базовыми (необходимыми) медицинскими и социальными инфраструктурами, кадровыми, диагностическими и лекарственными возможностями (обеспечением) для использования ресурсоемких инструментов прогнозирования и управления прогностическими рисками заболеваний и преждевременной смерти среди определенных групп населения в рамках ПМСП. В такой ситуации предлагают реализовывать профилактические технологии при высоких базовых значениях ФР и суммарного прогностического риска, как, например, 10-летнего риска ССЗ на уровне 40%, с которого начинается медикаментозное лечение. Это политическое решение принимается органами здравоохранения и экспертами на национальном уровне [10], что поможет в дальнейшем отбирать группы населения, которые наиболее выиграют от лечения, а также определять интенсивность и характер медикаментозного лечения.

Стратегия вторичной профилактики

Стратегия вторичной профилактики направлена на предупреждение прогрессирования НИЗ и ИЗ и преждевременной смерти от них. Профилактические мероприятия в рамках стратегии вторичной профилактики имеют в большей степени индивидуальный, персонализированный характер и проводятся врачами общей практики, работающими как в поликлиническо-амбулаторных учреждениях ПМСП, так и в терапевтических отделениях специализированных или многопрофильных стационаров и специализированных научных медицинских центров. Раннее выявление пациентов с НИЗ и ИЗ врачами общей практики в учреждениях ПМСП важно для предотвращения осложнений, например инфаркта миокарда и инсульта, которые являются дорогостоящими для последующего лечения и реабилитации больных и имеют значимые медицинские, социальные и экономические последствия. Выполнение такой стратегии требует, как отмечено ранее, индивидуального (персонализованного) подхода, ориентированного на пациента [4, 9, 10, 14, 20, 25, 33]. Общий подход к выявлению, контролю и лечению ФР НИЗ и ИЗ (представлены стратегии высокого риска) позволяет врачу общей практики ориентироваться на тех пациентов, которые подвержены наибольшему риску развития прежде всего таких социально значимых для большинства стран заболеваний, как инфаркт и инсульт, ХОБЛ, ЗН дыхательных путей, нейродегенеративные заболевания, ИНДП, СН [1, 2, 25]. В большинстве регионов и стран мира, в том числе в России, на четыре основных НИЗ (ССЗ, рак, СД2 и ХОБЛ) приходится более 50% бремени НИЗ [1]. В своей практической деятельности врачи общей практики ПМСП обычно используют клинические рекомендации и протоколы [5, 9, 10, 25, 33]. Однако «клинические рекомендации/стандарты отражают согласованное мнение профильных экспертов по определенной проблеме, но не могут отражать персонализированные подходы к лечению конкретного пациента» (из докладов академика РАН, проф. Р.Г. Оганова). При этом чтобы выявить НИЗ и ИЗ на ранних стадиях и избежать их прогрессирования и осложнений, рекомендовано использовать комплексный подход с учетом наличия ФР, симптоматики (синдромов) и результатов диагностического обследования [9, 10, 25, 33]. Такой подход используют в ПМСП при проведении популяционных скринингов (диспансеризации), с последующим динамическим наблюдением, а также при профилактических осмотрах и консультировании. В то же время, для осуществления таких мероприятий в ПМСП также требуются подготовка и достаточное количество специальстов, адекватное финансирование, обеспечение основными лекарственными средствами, диагностическим оборудованием и изделиями медицинского назначения. Для отслеживания наличия и распределения кадровых ресурсов, инфраструктуры, оборудования, расходных материалов, мониторинга, затрат и осуществления профилактических мероприятий в ПМСП может быть использована информационная система здравоохранения или система медицинской информации [9, 10, 25]. Для анализа персональных данных пациента, а также использования полученных результатов о состоянии здоровья пациентов и/или населения при принятии политических и стратегических решений может потребоваться адаптация существующих медицинских карт и отчетов, которые заполняются медицинским персоналом, для включения их в общую, требующую разработки, информационную систему здравоохранения [25].

Стратегии профилактики заболеваний при мульти- и коморбидных состояниях

Уже на стадии выполнения мероприятий в рамках стратегий высокого риска и вторичной профилактки врачи общей практики в учреждениях ПМСП могут встречаться с пациентами с мульти- и коморбидными сотояниями, которые, согласно глобальным, региональным и национальным демографическим тенденциям, обусловлены увеличением общей продолжительности жизни населения и ростом численности населения старших возрастных групп [1, 2]. Как было отмечено ранее, ИБС и МИ, ХОБЛ и ИНДП в глобальном масштабе и во всех странах, независимо от уровней дохода, входят в лидирующую пятерку причин смерти. В связи с этим интересно понять патогенетические механизмы (коморбидность) или временные параметры (мультиморбидность), связывающие ИБС, МИ или их ФР с ХОБЛ и ИНДП или пневмонией (бактериальной, вирусной). Известно, что АГ является широко распространенным и модифицируемым ФР ССЗ. Проведенные в настоящее время эпидемиологические и генетические исследования показывают, что АГ является важным и независимым патогенетическим ФР развития пневмонии, снижения показателей функции легких и увеличения легочной обструкции [36—42]. Патогенетический механизм — когда в результате сосудистой дисфункции, опосредованной ангиотензином II, нарушается регуляция высвобождения оксида азота, что приводит к повреждению легочной ткани и воспалению легких с последующими изменениями показателей нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов [36, 40, 41]. Артериальная гипертензия также предрасполагает к ИНДП за счет, в том числе, и нарушения иммунного ответа, обусловленного активацией Т-лимфоцитов и периваскулярной жировой инфильтрации [38]. Рандомизированные исследования выявили снижение функции легких (результаты теста ОФВ1/ФЖЕЛ) у больных АГ, что может свидетельствовать о причинно-следственной связи между АГ и обструкцией дыхательных путей [36, 40, 41]. В свою очередь, ХОБЛ является установленным ФР развития пневмонии и патологией, сопутствующей нескольким ССЗ и их ФР, включая АГ [38, 43].

Таким образом, исследователи делают вывод, что механизмы, лежащие в основе развития АГ, ХОБЛ, ИНДП и пневмонии, могут быть связующим звеном этих заболеваний и инициировать системный воспалительный процесс в осудах и легочной ткани, а также приводить к развитию эндотелиальной дисфункции, способствующей ухудшению эластичности сосудистой стенки и дыхательных путей (тромбозы, обструкции, разрушение легочной ткани) [38, 40, 41, 43]. Таким образом, при выполнении мер профилактики высокого риска среди групп населения с АГ поддержание адекватного контроля АД в дополнение к другим мерам позволит снизить риск развития пневмонии, что может иметь важное значение для профилактики ее развития в будущем. Более того, доказано, что длительное применение ингибиторов АПФ является независимым фактором, снижающим риск развития пневмонии у пациентов пожилого возраста [44].

Заключение

Неинфекционные заболевания, такие как ИБС, МИ, ХОБЛ, ЗН, БА и другие виды нейродегенеративных расстройств, а также ИЗ, среди которых лидируют ИНДП, СН и диарея, являются наиболее социально значимыми заболеваниями для большинства стран мира, независимо от уровней их доходов [1, 2]. Педиатры, терапевты и семейные врачи, работающие в российской системе ПМСП, для зарубежных систем здравоохранения объединены в категорию медицинской профессии «врач общей практики» (general practitioner — GP). В то же время профессиональная подготовка и обязанности такого врача могут различаться между странами [45]. Так, согласно определению, «в медицинской профессии врач общей практики (GP) — это врач, который лечит острые и хронические заболевания и обеспечивает профилактику и медицинское просвещение пациентов. Врач общей практики лечит типы заболеваний, которые проявляются недифференцированным образом на ранней стадии развития. Целостный подход общей практики направлен на учет биологических, психологических и социальных факторов, имеющих отношение к лечению болезни каждого пациента. Обязанности врача общей практики не ограничиваются конкретными органами тела, и он обладает особыми навыками в лечении людей с многочисленными проблемами со здоровьем, пациентов любого возраста и пола на уровнях сложности, которые различаются в разных странах» [45]. В российской системе ПМСП профессиональная подготовка и обязанности врача общей практики разделены на несколько направлений: педиатрию (детский возраст) и терапию (все возрастные группы старше детского возраста), а также семейную медицину, включающую педиатрию и терапию. Подготовленные соответствующим образом врачи общей практики ПМСП осуществляют свои обязаннности в рамках трех стратегий профилактики: от проведения скрининга (диспансеризации), информирования и продвижения ЗОЖ среди всего населения до обучения методам самоконтроля заболеваний, проведения краткого консультирования, профилактического динамического наблюдения, лечения лиц с ФР НИЗ и ИЗ, больных с отдельными НИЗ и ИЗ, а также с мульти- и коморбидными состояниями всех уровней тяжести. Профилактические стратегии следует применять в течение всего жизненного цикла человека, не пошагово или изолированно, а комплексно, независимо от возраста. Необходимо эффективное осуществление всех мероприятий, представленных в трех профилактических стратегиях в ПМСП, поскольку «ПМСП составляет важную часть медико-санитарного обеспечения и базируется на практических научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях, которые должны быть повсеместно доступны как отдельным лицам, так и семьям при их всестороннем участии в этой работе» [12]. Из Алма-Атинской декларации следует, что «первичная медико-санитарная помощь составляет неотъемлемую часть как национальной системы здравоохранения, осуществляя ее главную функцию и являясь ее центральным звеном, так и всеобщего социально-экономического развития общества» [12]. Важно также участие врачей общей практики (педиатров, терапевтов, семейных врачей) ПМСП и в межсекторальном сотрудничестве, объединяющем ученых, политиков, работодателей всех видов профессиональной и производственной деятельности, профессиональных и общественных организаций для решения инфраструктурных, кадровых, финансовых проблем ПМСП, что позволит врачам общей практики ПМСП достичь ВОУЗ населения и обеспечить его своевременными и эффективными профилактическими мероприятиями [10, 20, 25, 29, 46, 47].

Участие авторов: написание текста первой и окончательной версии статьи, научное редактирование — О.М. Драпкина, Г.Я. Масленникова, Р.Н. Шепель.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.