Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, церебральный инсульт ежегодно поражает от 5,6 до 6,6 млн человек и занимает одно из ведущих мест в мире среди причин смертности и инвалидности населения планеты. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации в последние годы в нашей стране отмечается снижение смертности от инсульта — с 2008 по 2016 г. этот показатель снизился на 45% и составил 123 случая на 100 тыс. населения [1]. Однако в связи с высоким процентом инвалидности и нарушения социальной адаптации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), проблема церебрального инсульта приобретает не только медицинский, но и социальный характер.

На долю субарахноидальных кровоизлияний (САК) в структуре ОНМК приходится от 5 до 10%, однако в отличие от других форм церебральных инсультов, где средний возраст начала заболевания составляет более 60 лет, нетравматическое САК чаще всего развивается у лиц молодого и среднего возраста (35—50 лет), находящихся на пике социальной и трудовой активности, что обусловливает особую значимость этого заболевания [2].

Показатели летальности при САК, по данным международных исследований, значительно превышают таковые при ишемических инсультах. По результатам исследования MONICA (MONItoring of trends and determinants in Cardiovascular disease), общая летальность при САК составляет 42%, однако с учетом того, что смерть в результате САК происходит часто до поступления в стационар (примерно в 12—15% случаев), эта цифра, очевидно, выше [3, 4]. По данным территориально-популяционного регистра, до реализации Комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (в 2009—2010 гг.) летальность при САК колебалась от 23,7 до 51,6% [5].

В течение более чем 10-летнего периода реализации мероприятий сосудистой программы в РФ создана сеть медицинских учреждений разного уровня (более 600 подразделений региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений), оборудованных высокотехнологичной аппаратурой для диагностики и лечения пациентов с острой сосудистой патологией головного мозга, внедрены масштабные программы для проведения непрерывного образовательного процесса для специалистов-неврологов, реаниматологов, нейрохирургов. В отделениях организован мультидисциплинарный подход, при котором пациенту оказывают комплексную медицинскую помощь, включая раннюю реабилитацию, начинающуюся еще в блоке интенсивной терапии и реанимации. Наряду с внедрением методов реперфузии и реканализации при ишемических формах острого церебрального поражения, увеличилось и количество операций, выполняемых при геморрагических формах ОНМК, чему способствовало оснащение нейрохирургических операционных современным оборудованием для диагностики и выполнения высокотехнологичных операций (компьютерные томографы и сериографы; нейрохирургические и рентгеноперационные, операционные микроскопы и навигационные станции, эндоскопическое и микрохирургическое оборудование) [6].

За прошедший период наблюдается существенный рост хирургической активности при острой сосудистой патологии головного мозга в нейрохирургических стационарах РФ: если в 2007 г. у пациентов с аневризмами выполняли только 1278 операций в год, что составило 17% от предполагаемого количества, то в 2018 г. — 9 384 операции, т.е. число вмешательств увеличилось более чем в 7 раз [7].

Совершенствование помощи пациентам с разными формами ОНМК способствовало разработке и внедрению протоколов дифференцированного лечения инсульта, развитию интенсивной терапии, что привело не только к повышению показателей выживаемости, но и к лучшему функциональному восстановлению пациентов, перенесших САК. Однако проблема полного восстановления пациентов в отдаленном периоде заболевания остается открытой: 30% выживших остаются зависимыми от окружающих [8].

Патоморфологические процессы при САК, развивающиеся в остром периоде кровотечения как вследствие макро- и микрососудистой дисфункции, так и из-за отсроченной церебральной ишемии, ведут к развитию очагового повреждения ткани головного мозга. Комбинация фокальных и рассеянных очагов ишемического повреждения ткани головного мозга в отдаленном периоде приводит к нарушению когнитивных функций и/или очаговым неврологическим нарушениям.

В современной литературе недостаточно данных о функциональном восстановлении пациентов, перенесших САК, в отдаленном периоде хирургического вмешательства. Результаты ряда исследований, оценивавших степень функционального восстановления с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (Modified Rankin Scale — mRs, 1988), свидетельствуют о том, что в 8—20% случаев пациенты были зависимы в повседневной жизни [9]. Результаты международного исследования ISAT (International Subarachnoid Aneurysmal Trial) выявили неполное функциональное восстановление (по шкале mRs до 3 баллов) у 12% пациентов и полную зависимость в повседневной жизни (соответствующую 5—6 баллам по mRs) у 6,5% пациентов через год после перенесенного САК [10].

Цель исследования — изучение отдаленных результатов хирургического лечения у пациентов с церебральными аневризмами и их влияния на функциональное восстановление пациентов, а также восстановление когнитивных функций и социальной адаптации в отдаленном периоде.

Материал и методы

С 2019 г. на базе Университетской клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова и отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в рамках исследования РИХА (Российское исследование хирургии аневризм) [7] проводится анализ отдаленных результатов хирургического лечения аневризм головного мозга у пациентов, оперированных в отделениях нейрохирургии региональных сосудистых центров с 2013 г.

Проведен многофакторный регрессионный анализ отдаленных результатов хирургического лечения 123 пациентов (86 женщин и 37 мужчин) по поводу аневризм головного мозга. Всем пациентам выполнено микрохирургическое клипирование аневризм головного мозга. Средний возраст пациентов, вошедших в исследование, составил 51,5 (Me 52; min 26; max 82) года.

Вмешательство по поводу разрыва артериальной аневризмы было проведено 73 пациентам, 50 пациентов оперированы по поводу неразорвавшейся аневризмы. Из 73 пациентов, оперированных по поводу разрыва церебральных аневризм, 57 подверглись хирургическому вмешательству в остром периоде заболевания (в первые 14 сут после кровоизлияния), 16 — в холодном (через 2 нед после кровоизлияния).

Во всей исследуемой когорте у 21 (17,1%) пациента выявлена аневризма внутренней сонной артерии, у 53 (43,1%) — средней мозговой артерии, у 29 (23,6%) — передней мозговой артерии, у 7 (5,7%) — в вертебрально-базилярном бассейне, у 13 (10,5%) — множественные аневризмы.

При поступлении в клинику для хирургического вмешательства по поводу церебральных аневризм всем пациентам проводили стандартное клинико-инструментальное исследование, включавшее:

— компьютерную томографию (КТ) головного мозга с реконструкцией срезов по 0,5 мм. При наличии САК оценивали его степень по шкале Fisher (C.M. Fisher, 1980), а также наличие и объем внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний, выраженность гидроцефалии;

— КТ-ангиографию интракраниальных артерий с реконструкцией срезов по 0,5 мм на фоне внутривенного введения 60 мл контрастного вещества. При КТ-ангиографии визуализировали церебральную аневризму, ее локализацию, а также анатомические особенности для планирования хирургического вмешательства;

— шкалу Hunt—Hess (W.E. Hunt, R.M. Hess, 1968) для оценки тяжести состояния пациентов в остром периоде САК и риска хирургической летальности;

— шкалу исходов Глазго (ШИГ) (B. Jennett, M. Bond, 1975), которая применяется в практике после серьезных повреждений мозга, для диагностики исходов с оценкой уровня сознания пациента.

Результаты клинико-инструментальных исследований положены в основу анализа в качестве факторов риска, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения. Такими факторами явились: демографические показатели (пол и возраст пациента на момент хирургического вмешательства), степень тяжести состояния по шкале Hunt—Hess и анатомическая форма САК по шкале Fisher, наличие или отсутствие внутримозгового или внутрижелудочкового кровоизлияния.

В отдаленном периоде пациентов приглашали на визит в клинику для исследования в среднем через 2,3 (Me 2,5; min 0,5; max 6) года после перенесенного вмешательства. Во время визита проводили тестирование с использованием комплекса неврологических шкал, выбранных по принципу чувствительности и объективности оценки нарушенных функций.

При помощи соответствующих тестов исследовали функциональный статус пациента в отдаленном периоде хирургического лечения церебральных аневризм, степень инвалидности и зависимости в повседневной жизни от окружающих, когнитивные функции, наличие психических нарушений (тревожных и депрессивных расстройств), а также качество жизни:

— шкалу mRs использовали для оценки степени инвалидности, независимости и исходов реабилитации, а также анализа функционирования пациента в условиях реальной среды нуждаемости пациента в помощи других людей;

— для анализа активности повседневной жизнедеятельности в качестве инструмента для оценки независимости в повседневной жизни применяли индекс Бартел (Barthel Activities of Daily Living Index, 1955);

— для оценки когнитивных функций пациента и выявления (скрининга) возможных когнитивных нарушений, в частности, деменции, использовали краткую шкалу психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE, 1975);

— госпитальную шкалу тревоги и депрессии (The Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS, 1988) использовали для определения уровня тревоги и депрессии, а также оценки эмоционального состояния и самочувствия пациента;

— проводили опрос пациентов и анализ медицинской документации (амбулаторных карт и выписных эпикризов), по результатам которых выявляли наиболее распространенные факторы риска сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела до хирургического вмешательства и после выписки из стационара и до визита в клинику в отдаленном периоде). Диагноз «артериальная гипертензия» устанавливали на основе результатов регулярного измерения артериального давления (АД) в домашних условиях при наличии эпизодов повышения АД до 140/90 мм рт.ст и выше не менее чем при двух измерениях, а также по данным амбулаторных карт и выписных эпикризов пациентов. Анализировали изменение профессиональной деятельности после вмешательства по поводу церебральных аневризм (невозможность выполнения профессиональной деятельности, изменение интенсивности труда), а также изменение привычного уклада жизни пациентов: хобби, семейного положения; учитывали получение группы инвалидности вследствие перенесенного вмешательства.

Для статистической обработки данных использовалась лицензионная версия программы Statistica 12, Microsoft Office Excel 2007.

Результаты

При анализе степени инвалидности и зависимости от окружающих в отдаленном периоде хирургического лечения выявили, что симптомов ограничений в повседневной активности и жизнедеятельности не было у 75,4% пациентов, оперированных в остром периоде САК, против 78,8% пациентов, оперированных в холодном периоде САК, и пациентов, оперированных по поводу неразорвавшихся аневризм (0—1 балл по mRs). Легкие, умеренные, выраженные и грубые нарушения жизнедеятельности были установлены у 24,6% пациентов, оперированных в остром периоде САК, и у 21,2% пациентов, оперированных в холодном периоде САК, и пациентов, оперированных по поводу неразорвавшихся аневризм (2—5 баллоа по mRs) (рис. 1).

Рис. 1. Число пациентов в зависимости от степени инвалидности и зависимости от окружающих по шкале mRs (n=123).

Отмечена зависимость исхода заболевания по ШИГ при выписке из стационара от тяжести состояния пациентов в остром периоде САК при поступлении: чем тяжелее было состояние пациентов по шкале Hunt—Hess в остром периоде САК, тем более выраженными были нарушения по ШИГ (p<0,05).

Исходная тяжесть пациентов с нетравматическим САК при поступлении в стационар была также ассоциирована со степенью инвалидности и зависимости от окружающих в отдаленном периоде хирургического лечения по mRs: чем тяжелее было состояние пациента по шкале Hunt—Hess в остром периоде заболевания, тем большая степень инвалидности и зависимости в быту от окружающих наблюдалась в отдаленном периоде хирургического лечения (p=0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Корреляция между степенью инвалидности и зависимости от окружающих в отдаленном периоде хирургического лечения по шкале mRs и исходной тяжестью САК по шкале Hunt—Hess (n=73).

Обнаружена слабая прямая корреляционная связь между госпитальным исходом заболевания и повседневной активностью и независимостью в отдаленном периоде заболевания у пациентов, оперированных по поводу разорвавшейся аневризмы: чем хуже был госпитальный исход по ШИГ при выписке пациента из стационара, тем более низкая степень активности в повседневной жизнедеятельности по индексу Бартел диагностировалась у него в отдаленном периоде хирургического лечения (p<0,05).

При анализе демографической характеристики пациентов, оперированных по поводу разрыва артериальной аневризмы головного мозга, была выявлена слабая обратная корреляционная связь (p<0,05) между возрастом больного на момент разрыва аневризмы и когнитивной функцией по шкале MMSE в отдаленном периоде (в среднем через 2,3 года после хирургического вмешательства): при увеличении возраста на 1 год оценка по шкале MMSE снижалась на 0,13 балла (рис. 3).

Рис. 3. Когнитивные функции пациентов, оперированных в остром периоде САК, в зависимости от возраста на момент разрыва аневризмы (n=73).

При исследовании психических функций у пациентов, оперированных по поводу разрыва артериальных аневризм, в отдаленном периоде выявлена связь между уровнем тревоги депрессии по шкале HADS и наличием ВМГ у женщин в дебюте заболевания: при наличии ВМГ у женщин уровень тревоги и депрессии увеличивается на 7 баллов по сравнению с пациентами, у которых диагностированы другие формы кровоизлияний (p<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Выраженность тревоги и депрессии по шкале HADS в зависимости от пола и формирования ВМГ на момент разрыва аневризмы в среднем через 2,3 года после перенесенного САК (n=73).

Наблюдалось увеличение вероятности развития гипертонической болезни в отдаленном периоде у пациентов с наличием ВМГ в дебюте заболевания (p<0,05). Относительный риск развития гипертонической болезни у этих пациентов был достоверно (в 10,9 раза) выше, чем у пациентов, у которых в дебюте заболевания ВМГ не выявляли.

Анализ распространенности основных факторов риска сосудистых заболеваний в настоящем исследовании показал существенное преобладание на момент заболевания следующих факторов: артериальной гипертензии — у 80 (65%) пациентов; курения — у 55 (44,7%) пациентов. У 8 (6,5%) пациентов артериальная гипертензия появилась в отдаленном периоде наблюдения: у 6 оперированных — по поводу разрыва церебральных аневризм, у 2 — по поводу аневризм без разрыва. Таким образом, на момент визита в клинику у 88 (71,5%) пациентов отмечена артериальная гипертензия с регулярными подъемами АД.

В среднем через 2,3 года после хирургического вмешательства бросили курить лишь 14 (25%) пациентов. Остальные пациенты отмечали, что от вредной привычки смогли отказаться лишь на время госпитализации.

Сахарный диабет на момент проведения хирургического вмешательства имел место у 3 (2,4%) пациентов. Возникновение сахарного диабета в отдаленном периоде наблюдали у 3 (2,4%) пациентов.

Инвалидность разных групп в отдаленном периоде была установлена у 48 (39%) пациентов: у 26 пациентов, оперированных по поводу разрыва церебральных аневризм, и у 22 — по поводу неразорвавшейся аневризмы.

После перенесенного хирургического вмешательства 55 (44,7%) пациентов не смогли выполнять свои профессиональные обязанности: 37 пациентов, оперированных по поводу разрыва церебральных аневризм, 18 — по поводу аневризм без разрыва.

У 7 (5,7%) пациентов распался брак после перенесенного вмешательства: у 4 пациентов, оперированных по поводу разрыва церебральных аневризм, у 3 — по поводу аневризм без разрыва.

Свое хобби изменили 24 (19,5%) пациента: 18 оперированных по поводу разрыва церебральных аневризм и 6 — по поводу аневризм без разрыва.

При анализе активности повседневной жизнедеятельности и независимости в отдаленном периоде после хирургического лечения церебральных аневризм была выявлена средняя прямая корреляционная связь между основным госпитальным исходом по ШИГ и способностью к самообслуживанию в среднем через 2,3 года после вмешательства: у пациентов с низким баллом по ШИГ, оперированных по поводу неразорвавшейся аневризмы, способность к самообслуживанию по опроснику индекс Бартел была достоверно ниже в отдаленном периоде (p<0,05).

Тяжесть состояния пациентов с САК по шкале Hunt-Hess, как и выраженность нарушений по ШИГ, была ассоциирована с низкой вероятностью изменения хобби или появления новых увлечений в жизни в отдаленном периоде хирургии аневризм (p<0,05). Подобная зависимость между исходами по ШИГ и вероятностью изменения хобби была выявлена и у пациентов, оперированных по поводу неразорвавшейся аневризмы (p<0,05).

По результатам настоящего исследования у пациентов мужского пола, оперированных по поводу неразорвавшейся церебральной аневризмы, обнаружена тенденция к более выраженной степени инвалидности и зависимости от окружающих в среднем через 2,3 года после хирургического лечения (рис. 5).

Рис. 5. Степень инвалидности и зависимости от окружающих по шкале mRs в отдаленном периоде хирургического лечения по поводу неразорвавшейся аневризмы у пациентов разного пола (n=50).

Обсуждение

Несмотря на детальное изучение механизмов повреждающего действия разорвавшейся аневризмы на вещество головного мозга, а также совершенствование хирургических методов лечения церебральных аневризм, неполное функциональное восстановление пациентов в отдаленном периоде, их социальная дезадаптация, невозможность выполнять привычную работу и вернуться к прежнему жизненному укладу представляют серьезную проблему для современной медицины.

К факторам, приводящим к плохому функциональному восстановлению, когнитивным нарушениям и дальнейшему снижению качества жизни в отдаленном периоде САК, относят исходную тяжесть состояния перед вмешательством, повторное кровотечение вследствие разрыва аневризмы, вторичную ишемию головного мозга, пожилой возраст, тяжелую сопутствующую патологию, распространенный отек головного мозга по данным КТ, острую и хроническую гидроцефалию, формирование внутрижелудочкового или внутримозгового кровоизлияния, симптоматический вазоспазм [11—17]. Согласно результатам исследований, опубликованных в 2020 г., которые включали ретроспективный анализ данных 266 пациентов, независимыми факторами риска неблагоприятного отдаленного прогноза являются пожилой возраст пациентов, низкий балл по шкале комы Глазго и выраженность кровоизлияния по Fisher при поступлении [18].

По результатам настоящего исследования исходная тяжесть состояния пациентов с аневризматическим САК также была достоверно ассоциирована с неполным восстановлением в отдаленном периоде хирургического лечения и зависимостью в быту от окружающих. Влияло на активность в повседневной жизнедеятельности пациентов в отдаленном периоде САК и состояния при выписке из стационара после хирургического вмешательства.

Очевидно, что перенесенное САК негативно воздействует и на когнитивные функции пациентов в отдаленном периоде [12]. Большинство исследований продемонстрировало снижение когнитивных функций у 20—65% пациентов, перенесших САК, в течение первого года после заболевания, что было ассоциировано с плохим функциональным восстановлением и снижением качества жизни больных [13—17, 19]. Основными факторами риска, определяющими развитие длительно сохраняющихся когнитивных расстройств, явились возраст пациента (старше 50 лет), тяжесть клинического состояния до операции (Hunt-Hess более II), распространенность кровоизлияния и диффузный отек головного мозга [19]. Эти данные также частично перекликаются с результатами, полученными в настоящем исследовании: у пациентов, оперированных по поводу разрыва аневризмы головного мозга, вероятность развития когнитивных нарушений достоверно увеличивалась на 0,13 балла по шкале MMSE ежегодно.

В качестве основных симптомов, влияющих на когнитивные функции и качество жизни пациентов, отмечаются нарушения фона настроения (тревога и депрессия), усталость и быстрая утомляемость, нарушение сна, головная боль, «изменения личности» [15—17]. Одним из самых распространенных психических расстройств, развивающихся после САК, являются депрессия и парадепрессивные расстройства (апатия, патологическая усталость, эмоциональные нарушения) [20—22]. Эти явления удлиняют продолжительность госпитализации, замедляют процесс реабилитации, снижают качество жизни и ухудшают исходы заболевания. При выписке из стационара для пациентов характерны приподнятое настроение и хорошие взаимоотношения с близкими. Однако со временем незначительные социальные, когнитивные и эмоциональные сложности могут приводить к повышенному стрессу и ухудшению отношений между пациентом и его родственниками и друзьями [21]. Психологическая травма, связанная с САК, может наблюдаться в течение длительного времени (до нескольких лет) [22]. К формированию депрессивных и парадепрессивных расстройств у пациентов в отдаленном периоде САК может приводить ряд факторов: определенная локализация аневризмы (в частности, разрыв аневризмы передней соединительной артерии может приводить к развитию корсаковского синдрома) [23], женский пол, тяжесть кровоизлияния, наличие хронических психических расстройств в анамнезе [24—26]. В настоящем исследовании изучение психических функций у пациентов в отдаленном периоде вмешательства по поводу разрыва церебральной аневризмы выявило высокую вероятность развития тревожных и депрессивных расстройств у пациентов женского пола, в дебюте заболевания у которых выявляли ВМГ.

В ретроспективном анализе M. Seule и соавт. [27], включившем 150 пациентов, выживших после САК, со средним временем наблюдения около 2,7 года, установлено хорошее восстановление по ШИГ у 76% пациентов, однако к прежней работе вернулись только ¹/₃ обследованных, что вероятнее всего свидетельствует о наличии иных причин, мешающих вернуться к прежней жизни. Около ¹/₂ пациентов, вошедших в настоящее исследование, не смогли вернуться к выполнению своих профессиональных обязанностей в отдаленном периоде хирургического лечения, при этом ¹/₃ из них были оперированы по поводу неразорвавшейся аневризмы, что, вероятно, свидетельствует о наличии иных факторов (в том числе и психологических), кроме прямого повреждающего воздействия на головного мозг разорвавшейся аневризмы.

С целью проведения всесторонней оценки возможностей социальной адаптации пациентов, оперированных по поводу аневризм головного мозга, на современном этапе важно анализировать не только процент работающих пациентов, которые после операции смогли вернуться к прежней деятельности, но и вовлеченность пациента в жизнь семьи и его окружения, сохранение привычек и активностей, присущих пациенту до заболевания (занятия спортом, социальная активность, хобби и пр.). Важна также оценка социальной активности и вовлеченности у неработаюших пациентов (пенсионеров, домохозяек).

Широкое распространение таких факторов риска, как артериальная гипертензия и курение, а также представленность их в подавляющем большинстве случаев в отдаленном периоде, свидетельствуют о необходимости выделения этой категории пациентов в диспансерные группы для тщательного наблюдения и коррекции сопутствующих заболеваний, а также проведения просветительской и информационной кампании у пациентов высокого риска.

Заключение

Несмотря на то что у выживших пациентов может не наблюдаться выраженного неврологического дефицита и снижения степени самообслуживания в быту, у них часто формируются нарушения в когнитивной и психической сферах, которые снижают качество жизни и трудоспособность в отдаленном периоде заболевания.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о сохранении симптомов инвалидности, зависимости в быту от окружающих, нарушения когнитивных функций, изменений в психоэмоциональной сфере в среднем через 2,3 года после перенесенного вмешательства по поводу церебральной аневризмы.

Учитывая изложенное, пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство по поводу артериальных аневризм головного мозга, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении; реабилитация этой категории больных является комплексной проблемой, в решении которой должны принимать участие не только неврологи, но и реабилитологи, эрготерапевты, логопеды, нейропсихологи, социальные работники.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.М. Шетова, В.В. Крылов; сбор и обработка материала — И.М. Шетова, В.А. Лукьянчиков; статистическая обработка — В.Д. Штадлер; написание текста — И.М. Шетова, В.А. Лукьянчиков; редактирование — В.В. Крылов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.