Введение

Сердечно-сосудистая (СС) смертность в Российской Федерации продолжает держаться на высоком уровне, несмотря на ряд принятых мер национального масштаба [1]. Это указывает, в частности, и на тот факт, что действующая модель реактивной кардиологии, нацеленная на оказание помощи исключительно на этапе манифестных клинических проявлений, в значительной степени исчерпала свои возможности [2]. В связи с этим назрела необходимость более активного развития подходов превентивной кардиологии [3, 4], включая такую ее составляющую, как предиктивная диагностика в массовом масштабе [5]. В этом аспекте выглядит весьма перспективной ранняя оценка принадлежности пока еще здоровых лиц активного возраста к тому или иному сосудистому фенотипу, ассоциированному с индивидуальными особенностями процессов старения артериальной стенки [6]. В соответствии с современными рекомендациями международных экспертов в выборке лиц одного пола и возраста выделяются носители обычного, преждевременного и благоприятного сосудистого старения с учетом показателей артериальной жесткости [7, 8]. При этом ряд авторов применяют для формирования крайних групп уровни 25-го и 75-го перцентилей [7, 8]. По мнению ведущих экспертов, в контексте подобного подхода особого внимания заслуживает молодой контингент [9, 10]. Только ранняя диагностика доклинического атеросклероза может способствовать реализации наиболее эффективных превентивных вмешательств, когда имеется реальный шанс повернуть вспять начинающийся процесс атерогенеза [6, 11]. Его ранняя оценка поможет индивидуализировать программы превентивных вмешательств на доклиническом этапе развития основных СС-заболеваний [3].

При этом представляется практически важным для налаживания эффективной массовой диагностики среди молодежи оценить результаты указанного фенотипирования молодых людей во взаимосвязи с показателями, наиболее доступными для скрининга, в частности с ростовесовыми параметрами, без которых невозможно проведение массовой оценки ресурсов СС-здоровья любого контингента [12]. В современной научной литературе взаимосвязь сосудистой жесткости с массой тела (МТ) оценивается обычно в аспекте лишь избыточной МТ и/или ожирения [13]. Причем в основном это касается лиц зрелого и преклонного возраста [14].

Цель исследования — изучить принадлежность лиц молодого возраста (ЛМВ) к разным сосудистым фенотипам с учетом МТ и пола.

Материал и методы

Обследованы 96 юношей и 175 девушек (всего 271 ЛМВ) на базе университетского Центра здоровья СтГМУ. В исследование не включали ЛМВ с хроническими заболеваниями, признаками ОРЗ, беременных, профессиональных спортсменов. Ангиологический скрининг проводили с помощью аппарата VaSera-1500 (Fukuda Denshi, Япония), который позволяет оценить такой показатель сосудистой жесткости, как сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI) слева (L) и справа (R) [7, 11]. Этот показатель в отличие от скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) не зависит от уровня растягивающего артериального давления (АД), действующего на стенку в момент регистрации пульсовой волны. Метод основан на регистрации фонокардиографии, определении II сердечного тона, плетизмографии, регистрирующей через манжету пульсовые волны на плече и подколенной артерии с двух сторон, и последующей преобразующей функции, которая позволяет в совокупности оценить принципиально новый показатель жесткости. Все ЛМВ были разделены на квартильные группы в зависимости от показателя CAVI. Согласно рекомендациям ведущих международных экспертов [6, 8], четвертый квартиль такого распределения лиц одного пола и возраста используется для выявления случаев преждевременного сосудистого старения, или синдрома EVA (early vascular aging). Первый квартиль соотносится с благоприятным сосудистым старением, т.е. с максимально сохранным эластическим потенциалом артериальной стенки для лиц данного пола и возраста. Понятно, что лица из первых двух групп в целом характеризуются более выгодными параметрами сосудистого статуса по сравнению с представителями из последних двух групп.

Затем с учетом пола и индекса МТ (ИМТ) проанализировали представленность носителей избыточной МТ (ИМТ>30 кг/м²), нормальной МТ (ИМТ от 18,50 до 24,99 кг/м²) и недостаточной МТ (ИМТ<18,50 кг/м²) в каждом из четырех CAVI-квартилей. Это дало возможность определить связь ростовесовых параметров у ЛМВ с их сосудистым статусом.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом СтГМУ. До включения в исследование от всех участников было получено письменное информированное согласие.

Обработка данных проведена с помощью программного пакета Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Достоверными различия считались при p<0,05.

Результаты

Описательная статистика представленной базы данных (табл. 1) свидетельствует о том, что если средние значения CAVI-R между юношами и девушками отличаются между собой незначительно, а по CAVI-L отличия отсутствуют, то минимальные и максимальные значения указанных показателей различаются гораздо существеннее и выше у девушек.

Таблица 1. Описательная статистика показателя CAVI у лиц молодого возраста

Примечание. CAVI — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс.

Примечательно, что показатель CAVI-R у юношей и девушек был ниже по сравнению с показателем CAVI-L. Возможно, это связано с более высокой функциональной активностью правых конечностей по сравнению с левыми конечностями, поскольку подавляющее большинство обследованных ЛМВ относились к категории правшей. При этом более значимые различия обсуждаемого параметра между левыми и правыми конечностями отмечены также у представительниц слабого пола.

Из данных табл. 2 видно, что интерквартильные размахи по CAVI-R и CAVI-L довольно сильно различаются между юношами и девушками.

Таблица 2. Распределение лиц молодого возраста по CAVI-квартильным группам

Примечание. CAVI — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; Q — квартильная группа; n — число лиц молодого возраста.

По мере нарастания сосудистой жесткости от первой к четвертой CAVI-квартильной группе среди носителей избыточной МТ наблюдается уменьшение их представленности (табл. 3, 4). В результате в нижней группе таких ЛМВ оказалось больше в 2,7 раза по CAVI-R и 2,9 раза по CAVI-L, чем в верхней группе. Различия в крайних группах достигли убедительного уровня (p=0,00105 по CAVI-R и p=0,00032 по CAVI-L). Иными словами, носителей благоприятного сосудистого фенотипа среди полных ЛМВ выявлено достоверно больше, чем носителей фенотипа, ассоциированного с синдромом EVA.

Таблица 3. Распределение лиц молодого возраста по CAVI-R-квартилям с учетом ИМТ

Примечание. CAVI — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; Q — квартильная группа; МТ — масса тела; n — число лиц молодого возраста в квартиле.

Таблица 4. Распределение лиц молодого возраста по CAVI-L-квартилям с учетом ИМТ

Примечание. CAVI — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; Q — квартильная группа; МТ — масса тела; n — число лиц молодого возраста в квартиле.

Противоположная ситуация наблюдается среди ЛМВ с признаками недостаточной МТ: их число по мере нарастания сосудистой жесткости от первой к четвертой CAVI-квартильной группе, наоборот, увеличивается и в верхнем квартиле их оказалось больше на 84,8% по CAVI-R и в 2,7 раза по CAVI-L, чем в нижнем квартиле. При этом различия в крайних группах также достигли значимого уровня (p=0,02806 по CAVI-R и p=0,00151 по CAVI-L). Таким образом, носителей негативного сосудистого фенотипа с повышенной артериальной жесткостью среди ЛМВ с дефицитом МТ выявлено достоверно больше, чем носителей благоприятного фенотипа с сохранным эластическим потенциалом.

ЛМВ с нормальной МТ распределяются между CAVI-квартильными группами достаточно равномерно, однако несколько большая их часть (52,5%) представлена в первом и втором CAVI-квартилях.

Описанные выше особенности встречаемости сосудистых фенотипов среди ЛМВ с учетом их МТ касались как юношей, так и девушек, хотя между ними были выявлены определенные различия в представленности по квартильным группам с учетом ростовесовых характеристик.

Среди юношей с избыточной МТ максимальная их представленность соотносилась с первым квартилем, а минимальная — с четвертым квартилем: соотношение 3,3:1,0 по CAVI-R и 3,4:1,0 по CAVI-L. Причем различия между крайними группами достигали значимого уровня (p=0,00001 по CAVI-R и p=0,00004 по CAVI-L).

Среди юношей с нормальной МТ их представленность в первом и четвертом CAVI-квартилях была практически одинаковой и по CAVI-R, и по CAVI-L.

Юноши с дефицитной МТ отсутствовали в первом квартиле по CAVI-R и в первом и втором квартилях по CAVI-L. В четвертом квартиле по CAVI-R их доля достигала 60%, а в этом же квартиле по CAVI-L — 70%.

Среди девушек с избыточной МТ большее их число соотносилось с первым квартилем, а минимальное — с четвертым квартилем: соотношение 2,0:1,0 (p=0,02092) по CAVI-R и 2,75:1,0 (p=0,000301) по CAVI-L.

Девушки с нормальной МТ распределялись между квартильными группами достаточно равномерно по параметрам CAVI-R и продемонстрировали некоторое смещение к нижнему квартилю по CAVI-L: соотношение между первым и четвертым квартилем — 1,65:1,0 (недостоверно).

Девушки с недостаточной МТ в отличие от таких же юношей представлены во всех квартильных группах, однако при этом большее их число отмечено в четвертом CAVI-квартиле. Соотношение их числа в первом и четвертом квартилях — 1,0:2,0 по CAVI-R (p=0,01148) и 1,0:2,3 (p=0,002303) по CAVI-L.

Обсуждение

Установлено, что среди ЛМВ с избыточной МТ доминируют лица с фенотипом благоприятного сосудистого старения, особенно среди полных юношей. Для ЛМВ с недостаточной МТ характерно преобладание лиц с неблагоприятным сосудистым фенотипом, особенно это касается юношей, больше половины которых относятся к верхнему квартилю по показателю сосудистой жесткости. Среди молодых людей с нормальной МТ крайние сосудистые фенотипы встречаются практически с одинаковой частотой. Это касается как юношей, так и девушек. Можно сказать, что для молодежи избыточная МТ чаще ассоциирована с фенотипом благоприятного сосудистого старения. Такую ассоциацию сложно объяснить с позиций общепринятых взглядов на однозначно негативное воздействие этого традиционного фактора риска на артериальную стенку взрослого контингента. Недостаточная МТ для молодежи, напротив, чаще связана с фенотипом преждевременной потери эластического васкулярного потенциала. Ассоциирован ли последний феномен с быстрым прогрессированием синдрома EVA как проявлением рано развивающегося доклинического атеросклероза или он обусловлен у молодежи совсем другими причинами, предстоит еще выяснить.

Сравнительный анализ полученных в настоящем исследовании данных с результатами исследований других авторов показал, что их совпадение или несовпадение напрямую зависят от возраста обследованных. Напомним, что возраст изученного контингента специально был ограничен рамками от 18 до 25 лет. Данные современной литературы свидетельствуют, что более старший возрастной контингент демонстрирует обычно наличие другой взаимосвязи избыточной МТ/ожирения и сосудистой жесткости. Так, И.Д. Стражеско и соавт. [14] при изучении 303 относительно здоровых лиц в возрасте старше 25 лет выявили в результате корреляционного анализа наличие прямой умеренной, но статистически значимой связи между показателем сосудистой жесткости СРПВ и индексом МТ (r=0,36; p<0,001). У других авторов результаты изучения влияния ожирения на сосудистую стенку взрослых довольно однозначны в плане повышения ее жесткости при нарастании МТ [13, 15—19].

Диаметрально противоположные данные описаны в работах педиатров относительно детей и подростков. Так, ряд исследователей обнаружили снижение СРПВ у полных детей по сравнению с их сверстниками с нормальной МТ [16, 17]. R. Philip и соавт. (2015) [11], используя определение показателя CAVI, выявили его снижение при ожирении у детей и подростков в возрасте от 10 до 18 лет. Авторы считают, что более низкие значения этого показателя у детей с избыточной МТ могут быть объяснены с позиций гипотезы «тренировки на выносливость» во время выполняемых ими повышенных физнагрузок, обусловленных самим ожирением. По причине большей МТ коронарные и периферические сосуды у полных детей способны обеспечить выполнение более высоких аэробных нагрузок по сравнению со сверстниками с нормальной МТ. L. Serés и соавт. [18] считают, что эта концепция подтверждается результатами выполнения физических стрессовых нагрузок детьми с избыточной МТ. Если абсолютный пик потребления кислорода принимать за аэроробную мощность, то дети с избыточной МТ отличаются более высоким уровнем мощности, следовательно, их работоспособность выше в сравнении со сверстниками с нормальной МТ.

F. Dangardt и соавт. [16] также отметили уменьшение СРПВ в сочетании со снижением диастолического АД у полных детей и подростков. Эти авторы предполагают, что указанный паттерн может отражать «физиологическую структурную адаптацию», развивающуюся в ответ на измененные метаболические и/или физиологические потребности, такие как повышенная вазодилатация, возросшие объем крови и сердечный выброс в совокупности со сниженным периферическим сопротивлением. Такой подход к трактовке полученных результатов согласуется с концепцией известного советского патофизиолога профессора Ф.З. Меерсона, сформулированной еще в 70—80-х годах прошлого века, относительно роли «структурного следа адаптации» в формировании повышенной устойчивости организма на фоне тренировок к стрессовым и физическим нагрузкам [19, 20].

Примечательно мнение R. Philip и соавт. [11], которые считают, что более низкий уровень CAVI может и не быть показателем хорошего здоровья. В данном случае он отражает сосудистую адаптацию к ожирению. Авторы считают, что сниженный CAVI может указывать на так называемый «медовый месяц» в длительном процессе возраст-ассоциированных изменений сосудистой функции, в результате которого явные патологические сдвиги выявляются позже у взрослых людей.

Такого же мнения придерживаются B. Corden и соавт. [15] на основании данных своего многолетнего исследования, посвященного наблюдению за детьми и подростками до достижения ими среднего возраста. M. Charakida и соавт. [21], основываясь на результатах проспективного исследования с участием родителей и детей в возрасте 10—11 лет с учетом индекса МТ (Avon Longitudinal Stady of Parents and Children), обнаружили, что дети с избыточной МТ отличаются более значительным диаметром плечевой артерии и более низкой сосудистой ригидностью. На первый взгляд, эти данные могут показаться благоприятными. Однако их сочетание с увеличенным сердечным выбросом, повышенной частотой сердечных сокращений и более высоким уровнем АД может быть грозным предвестником будущей патологии СС-системы в более или менее отдаленной перспективе.

Таким образом, если более низкая сосудистая жесткость у обследованных в настоящем исследовании ЛМВ с избыточной МТ нашла подтверждение и объяснение в работах коллег-педиатров, то с более высокой васкулярной ригидностью при недостаточной МС дела обстоят сложнее, поскольку до настоящего времени этот аспект проблемы преждевременного сосудистого старения не вызывал такого интереса исследователей, как ожирение. В процессе набора материала мы обратили внимание на нередкие примеры ассоциации случаев гипомассы с повышенной внешней стигматизацией обследуемых ЛМВ. В данный момент этот материал по взаимосвязи фенотипических признаков с показателями сосудистой ригидности находится в процессе обработки, и в ближайшее время мы сможем ответить на вопрос о возможном вкладе дисплазии соединительной ткани в повышение показателя CAVI при недостаточной МТ у молодого контингента. Но в любом случае представленные выше данные указывают на необходимость внедрения инновационных диагностических технологий в процесс массового ангиологического скрининга молодежи на предмет своевременного определения принадлежности каждого молодого человека к тому или иному сосудистому фенотипу [22, 23]. Осуществление такого подхода позволит приблизиться к своевременному выявлению изменений сосудистой стенки на самых ранних этапах патогенетического СС-континуума, а это, в свою очередь, создаст реальную возможность осуществления по-настоящему раннего профилактического вмешательства, способного затормозить процесс атерогенеза или обратить его вспять. Начинать следует с налаживания современного ангиологического скрининга в рамках организованных коллективов учащейся молодежи — студентов и школьников [24].

Выводы

1. У ЛМВ от 18 до 25 лет имеется достаточно четкая ассоциация между сосудистым статусом и их ростовесовыми показателями: при наличии избыточной МТ и ожирения чаще встречается благоприятный сосудистый фенотип, а при недостаточной МТ, напротив, доминирует фенотип преждевременного сосудистого старения. Такая тенденция особенно характерна для юношей. Среди молодых людей с нормальной МТ встречаемость двух крайних сосудистых фенотипов практически одинакова. Это относится как к юношам, так и девушкам данной весовой категории.

2. Существующий подход к проведению молодежной диспансеризации помимо оценки профиля традиционных факторов риска должен дополняться инструментальным обследованием артериального статуса. На примере избыточной МТ и ожирения показано, что их молодые носители заметно различаются по принадлежности к разным сосудистым фенотипам.

3. Представленные данные о взаимоотношении сосудистого статуса у ЛМВ с их антропометрическими показателями целесообразно учитывать при формировании групп СС-риска по результатам ангиологического скрининга для оптимизации процесса молодежной диспансеризации. Такой подход будет способствовать совершенствованию индивидуализированного формата при осуществлении профилактических вмешательств среди молодежи.

Участие авторов: концепция и дизайн — М.Е. Евсевьева, М.В. Еремин, М.В. Ростовцева; сбор и обработка материала — Е.Н. Фурсова, А.В. Русиди, Е.В. Итальянцева; статистическая обработка данных — Е.Н. Фурсова, В.Д. Кудрявцева; написание текста — М.Е. Евсевьева, М.В. Еремин; редактирование — М.В. Еремин, М.В. Ростовцева; обоснование рукописи — М.Е. Евсевьева, М.В. Еремин, А.В. Русиди.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.