Введение
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной причиной инвалидизации и развития обусловленных ХНИЗ осложнений среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах мира [1]. Злокачественные онкологические заболевания наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), связанными с атеросклерозом, входят в первую тройку причин смерти среди населения трудоспособного возраста. По прогнозу экспертов, в развитых странах в ближайшие десятилетия онкологические заболевания будут главной причиной развития тяжелых осложнений, включая фатальные исходы [2]. Согласно данным Росстата, в Российской Федерации среди всех причин смертей среди взрослых мужчин и женщин злокачественные новообразования (ЗНО) составляют 13,2 и 23,5% соответственно. За 15 лет в нашей стране заболеваемость ЗНО увеличилась на 23% [3]. Ранняя диагностика и профилактика являются главными приоритетами в борьбе с онкологическими заболеваниями. Благодаря программе диспансеризации взрослого населения, частота выявления онкологических заболеваний на ранних этапах в среднем увеличилась в 7 раз [1]. Первичная профилактика онкологических заболеваний подразумевает комплексную коррекцию факторов риска. Согласно данным национального регистра США, у 1582 пациентов с раком молочной железы, простаты, матки и колоректальным раком были выявлены множественные факторы риска, такие как курение, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, гиперхолестеринемия, артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД) [4]. Результаты финского проспективного исследования North Karelia Project свидетельствуют о том, что длительная стратегия многофакторной профилактики среди населения приводит к снижению распространенности онкологических заболеваний в целом на 65%, а рака легких на 80% [5].
Еще одним важным фактором, определяющим прогноз и качество жизни пациентов с онкологическими заболеваниями, является коморбидность с другими соматическими заболеваниями. По данным литературных источников, на момент установления диагноза у пациентов с онкологическими заболеваниями регистрируется не менее 2—3 хронических заболеваний [6]. Подчеркивается, что локализация злокачественной опухоли и связанная с ней тяжесть состояния имеют значение в развитии коморбидности хронических заболеваний [7].
Очевидно, что комплексное изучение хронических заболеваний и факторов риска у лиц со злокачественными онкологическими заболеваниями позволяет оценивать общую клиническую картину и прогноз жизни.
Цель настоящего исследования — изучение частотной характеристики ХНИЗ, их факторов риска и качества жизни в группах пациентов со злокачественными опухолями разной локализации.
Материал и методы
В клиническое одномоментное когортное исследование были включены 79 пациентов со злокачественными опухолями двух локализаций: рак легких (29 пациентов: 18 мужчин и 11 женщин; средний возраст 64,5±1,07 года) и рак кишечника (50 пациентов, 28 мужчин и 22 женщины; средний возраст 58,6±0,9 года).
Обследование пациентов включало: врачебный осмотр, заполнение анкеты для сбора информации (социально-демографические показатели, наследственная отягощенность по ХНИЗ, поведенческие факторы риска, клиническая характеристика основного заболевания и его осложнений, наличие дополнительных хронических заболеваний, прием лекарственных препаратов, сведения о проведении лучевой и химиотерапии, хирургических вмешательствах). При сборе указанной информации учитывали также данные медицинской документации (выписки и результаты обследования).
Основные пункты анкеты:
— антропометрия: проводили измерение роста, измерение массы тела, рассчитывали индекс массы тела;
— измерение артериального давления (АД): выполняли через 5 мин после отдыха пациента в положении сидя, трехкратно с интервалом 1—2 мин автоматическим тонометром на обеих руках с предварительным выбором для дальнейших измерений руки с более высокими показателями АД;
— ЭКГ в покое: регистрировали в 12 стандартных отведениях, в положении лежа, с применением аппарата Schiller (Швейцария);
— эхокардиография: проводили с помощью аппарата IE-33 (Phillips, Нидерланды) в трехмерном режиме (М-, В- и доплеровский режимы).
Лабораторные исследования. Забор крови из локтевой вены осуществляли утром натощак после 12-часового голодания. Биохимические исследования включали параметры липидного спектра: общий холестерин (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды; а также определение уровня сахара, печеночных ферментов, фибриногена и МНО.
Качество жизни оценивали с помощью русскоязычной валидированной версии европейского опросника EQ-5D-3L, включающей психометрические и физические параметры (ограничение передвижения, ухудшение самообслуживания, ограничение повседневной активности, боль/дискомфорт и тревога/депрессия). Опросник состоит из двух частей: описательной системы EQ-5D-3L и визуальной аналоговой шкалы EQ (EQ VAS) [8].
Дизайн исследования был разработан в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России. Набор материала осуществлен на базе Московского научного-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с ноября 2020 по июнь 2021 г.
Статистический анализ проведен в среде анализа данных R 3.5.1. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Количественные показатели описаны средним и ошибкой среднего (M±m). Время ремиссии представлено в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q25; Q75]). Для времени ремиссии оценка различий между двумя независимыми группами проведена с помощью критерия Манна—Уитни. Сравнение дискретных показателей в двух независимых группах выполняли с использованием точного критерия Фишера. Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
У пациентов с раком легких метастазы были диагностированы в 17,2% случаев, 13,8% пациентов получали химиотерапию, лучевая терапия была проведена в 6,9% случаев (табл. 1). Побочные эффекты лечения составили 20,7%. В то же время радикальная операция была выполнена в 75,9% случаев, паллиативная операция — в 12% случаев. В целом ремиссия была достигнута в 34,5% случаев и ее медианная продолжительность составила 3,00 [2,25; 3,00] года.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов со злокачественными опухолями разной локализации
| Клинический параметр | Пациенты с раком легких, n=29, (%) | Пациенты с раком кишечника, n=50, (%) | p |
| Метастазы | 5 (17,2) | 29 (58) | <0,001 |
| Химиотерапия | 4 (13,8) | 29 (58) | <0,001 |
| Лучевая терапия | 2 (6,9) | 15 (30) | 0,022 |
| Побочные эффекты терапии | 6 (20,7) | 12 (24) | 0,79 |
| Радикальное хирургическое вмешательство | 2 (75,9) | 57 (88) | 0,21 |
| Паллиативное хирургическое вмешательство | 1 (12) | 6 (12) | 1 |
| Ремиссия | 10 (34,5) | 24 (48) | 0,35 |
| Медианная продолжительность ремиссии, годы | 3,00 [2,25; 3,00] | 2,00 [2,00; 3,00] | 0,26 |
| Общая слабость | 4 (14) | 10 (20) | 0,56 |
| Снижение массы тела | 5 (26%) | 13 (17%) | 0,25 |
У пациентов с раком кишечника метастазы выявляли в 3 раза чаще по сравнению с раком легких — в 58% случаев (p<0,001). Химиотерапию получали 58% пациентов этой группы, число пациентов, которые проходили лучевую терапию, оказалось в 2 раза меньше (30% случаев). Различия по этим видам терапии также имели достоверный характер по сравнению с группой больных раком легких (p<0,001 и p=0,022 соответственно). Побочные эффекты терапии были отмечены в 24% случаев. Радикальная операция проведена 88% пациентам, в то же время паллиативное вмешательство выполнено в 12% случаев. Ремиссия достигнута в 48% случаев, ее медианная продолжительность составила 2,00 [2,00; 3,00] года.
Из общих соматических симптомов обращали на себя внимание наличие слабости и динамика массы тела. В группе с раком легких общую слабость отметили 14% респондентов, а в группе с раком кишечника — 20%. Среди пациентов с раком кишечника каждый четвертый отмечал снижение массы тела (26%) за время наблюдения, аналогичные изменения в группе с раком легких зарегистрированы в 17% случаев. В целом в обеих группах эти показатели оказались сопоставимыми.
Злокачественные опухоли разной локализации требуют различных видов вмешательства, ремиссия и осложнения основного заболевания зависят от множества факторов.
В рамках исследования была проанализирована частотная характеристика модифицируемых и немодифицируемых факторов риска (табл. 2). Среди пациентов с раком легких наследственная отягощенность по онкологическим заболеваниям имелась в 31% случаев, в группе лиц с раком кишечника — в 54%. О наличии СД в семейном анамнезе заявили 17,2% пациентов с раком легких, среди лиц с раком кишечника были получены сопоставимые показатели (16%). Наследственная отягощенность по ССЗ в группе с раком легких составила 17% случаев, при этом среди пациентов с раком кишечника этот показатель был в 3 раза меньше (6%), что имело статистически значимый характер (p<0,001). Бронхиальная астма в семейном анамнезе в группе рака легких выявлена в 7% случаев, в группе с раком кишечника пациентов с этой патологией не оказалось.
Таблица 2. Наследственные и поведенческие факторы риска у пациентов со злокачественными опухолями
| Фактор риска | Пациенты с раком легких, n=29, (%) | Пациенты с раком кишечника, n=50, (%) | p |
| Наследственная предрасположенность к ХНИЗ: | |||
| Онкологические заболевания | 9 (31) | 27 (54) | 0,062 |
| Сахарный диабет | 5 (17,2) | 8 (16) | 1 |
| Сердечно-сосудистые заболевания | 5 (17) | 3 (6) | <0,001 |
| Бронхиальная астма | 2 (7) | 0 | 0,13 |
| Поведенческие факторы риска: | |||
| Курение | 13 (44,8) | 14 (28) | 0,14 |
| Недостаточное потребление овощей и фруктов | 24 (83) | 33 (80) | 1 |
| Прием соленой пищи | 6 (20,7%) | 16 (32%) | 0,31 |
Были проанализированы также поведенческие факторы риска. О курении заявил почти каждый 2-й пациент с раком легких (44,8%), среди пациентов с раком кишечника — каждый 3-й (28%). Большинство пациентов с ЗНО заявили о недостаточном потреблении фруктов и овощей (менее 400 г/сут), причем показатели в группах были сопоставимы (83 и 80%, соответственно). Каждый 5-й пациент с раком легких указал, что употребляет соленую пищу (досаливание), а среди лиц с раком кишечника — каждый 3-й (32%).
По мнению экспертов, факторы риска, наряду с наследственной предрасположенностью, играют роль универсального катализатора в развитии нескольких ХНИЗ [1]. По сравнению с популяцией без онкологических заболеваний идентичного возраста у лиц с онкозаболеваниями факторы риска ХНИЗ и ССЗ встречаются чаще: избыточная масса тела или ожирение — в 62,0% случаев, АГ — в 55,0%; СД 2-го типа — в 20,7%, малоподвижный образ жизни — в 18,1%, курение — в 5,1%.
Одной из задач исследования являлось изучение дополнительных хронических соматических заболеваний в группах исследования. В последние годы коморбидность соматических заболеваний среди онкологических больных является часто обсуждаемой проблемой [6, 7]. При этом соматические заболевания могут развиваться как до установления онкологических заболеваний, так и после верификации диагноза и проводимого лечения. В одном из исследований среди больных раком головного мозга до и после диагностирования заболевания выявлено наибольшее количество соматических заболеваний по сравнению с раком простаты, что могло быть обусловлено возрастом, социальным и семейным положением, наличием ожирения и проводимой химиотерапии [9]. По данным канадских исследователей, в проспективном исследовании с анализом более 600 тыс. пациентов с раком различной локализации у 23% было выявлено более 5 дополнительных соматических заболеваний [7].
В настоящем исследовании наиболее часто встречаемым заболеванием оказалась гипертоническая болезнь (ГБ) (табл. 3). Среди пациентов с раком обеих локализаций ее частота оказалась сопоставимой 76 и 75,9% соответственно. На момент осмотра 82% пациентов с раком легких и ГБ принимали антигипертензивную терапию, тогда как среди лиц с раком кишечника и АГ заявили о приеме антигипертензивных препаратов 66%. Средние показатели систолического и диастолического АД в группе больных раком легких составили 133,4±3,5 и 76,2±2 мм рт.ст., тогда как в группе с раком кишечника — 126,9±1,2 и 79,4±0,8 мм рт.ст. соответственно. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что частота ГБ среди лиц с онкологическими заболеваниями двух локализаций является сопоставимой с пациентами, имеющими ишемическую болезнь сердца (ИБС) и СД 2-го типа. Возможно, что это обусловлено не только возрастными изменениями, но и наличием хронического воспаления, активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем.
Таблица 3. Соматические заболевания у пациентов со злокачественными новообразованиями разной локализации
| Соматические заболевания | Пациенты с раком легких, n=29, (%) | Пациенты с раком кишечника, n=50, (%) | p |
| Гипертоническая болезнь | 22 (76) | 38 (75,9) | 1 |
| Ишемическая болезнь сердца | 10 (34,5) | 16 (32) | 1 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 4 (13,8) | 2 (4) | 0,18 |
| Мозговой инсульт в анамнезе | 2 (6,9) | 3 (6) | 1 |
| Сахарный диабет 2-го типа | 4 (13,8) | 13 (26) | 0,26 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 18 (62) | 9 (18) | <0,001 |
| Хронические заболевания желудка | 13 (44,8) | 34 (70) | 0,034 |
| Хронические заболевания почек | 1 (3,4%) | 11 (22%) | 0,047 |
Среди больных раком кишечника ИБС имелась в 32% случаев, а в группе с раком легких — в 34,5% случаев. В настоящем исследовании изучали осложнения ССЗ, связанные с атеросклерозом. Инфаркт миокарда в группе с раком кишечника был зарегистрирован в 4% случаев, а среди пациентов с раком легких его частота встречаемости была в 4 раза больше и составила 13,8%. При этом средний показатель фракции выброса, по данным эхокардиографии, в группе с раком легких составил 62,5±1,14%, в группе с раком кишечника показатели также оказались сопоставимы — 64,7±0,7%. О наличии мозгового инсульта в анамнезе заявили 6% пациентов с раком кишечника. Аналогичные значения зарегистрированы и среди больных раком легких (6,9%).
По данным S. Al-Kindi и соавт. [10], в группах пациентов со злокачественными опухолями 6 локализаций ССЗ частота встречаемости составляет от 15% (рак молочной железы) до 43% (рак легких). Средняя частота ССЗ в этой когорте составила 30%, что совпадает с данными, полученными в настоящем исследовании.
СД 2-го типа в группе пациентов с раком легких был диагностирован в 13,8% случаев, тогда как в группе с раком кишечника он встречался в 2 раза чаще, т.е. у каждого 4-го (в 26% случаев). Средний уровень сахара в крови натощак в группе лиц с раком кишечника составил 6,4±0,2 ммоль/л, в группе с раком легких — 5,3±0,2 ммоль/л. Высокая частота наличия СД 2-го типа среди пациентов с раком кишечника может быть обусловлена системным нарушением пищеварительной и эндокринных систем, которые имеют тесную физиологическую связь. Результаты исследования демонстрируют, что СД является фактором риска развития онкологических заболеваний, в первую очередь рака печени, поджелудочной железы, различных сегментов желудочно-кишечного тракта, груди, яичников и эндометрия. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что СД 2-го типа связан с повышенной смертностью от рака. Такие факторы риска, как возраст, ожирение и малоподвижный образ жизни могут способствовать увеличению риска рака у пациентов с СД. К возможным механизмам, связывающим СД и рак, относятся гипергликемия, гиперинсулинемия и повышенная биоактивность инсулиноподобного фактора роста 1 [11].
Сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у больных раком легких была диагностирована в 62% случаев, в группе пациентов с раком кишечника она встречалась в 3,5 раза реже и составила 18% (p<0,001). По мнению ученых, рак легкого является основной причиной смерти и госпитализации пациентов с ХОБЛ. Степень тяжести ХОБЛ, включая обструкцию дыхательных путей, эмфизему легких, рассматривают как прогностические факторы рака легких [12]. Безусловно, борьба с табакокурением является одной из важным мер профилактики осложнений ХОБЛ и рака легких. В настоящем исследовании в когорте пациентов с раком легких частота курения оказалась довольно высокой.
В группе лиц с раком легких заболевания желудка выявлены почти у каждого 2-го (44,8%) пациента, среди больных раком кишечника этот показатель достиг 70% (p=0,034). Метаанализ с включением 27 исследований (суммарно 14 357 пациентов) показал, что инфекция Helicobacter pylori, причастная к развитию заболеваний желудка, также связана с повышенным риском колоректального рака в подгруппах западных стран (ОШ 1,34; 95% ДИ 1,14—1,57, p<0,001) [13]. Хронические заболевания почек в этой группе были диагностированы у каждого 5-го (22%) пациента, у лиц с раком легких они встречались в 7 раз реже — в 3,4% случаев (p=0,047).
В рамках исследования также было проанализировано качество жизни лиц со злокачественной опухолью разной локализации. С этой целью все пациенты были анкетированы с помощью европейского опросника EQ-5D-3L с определением 5 параметров (табл. 4). Об ограничении передвижения заявили 17% пациентов с раком легких, в группе с раком кишечника этот показатель составил 22%, ограничение самообслуживания было выявлено менее чем у 10% пациентов: среди больных раком легких — 7%, в группе с раком кишечника — 2%. Ограничение повседневной активности было выявлено у каждого 4-го (24%) пациента с раком кишечника, а в группе с раком легких — в 13,8% случаев. Такой показатель, как боль/дискомфорт, оказался одним из двух часто встречаемых субъективных нарушений среди лиц с раком легких (48% случаев), среди лиц с раком кишечника этот показатель составил 54%. Пациенты также оценили состояние хронической тревоги/депрессии: в группе с раком легких частота встречаемости этой патологии составила 44,8%, в группе с раком кишечника — 54%. В целом анализируемые параметры в группах лиц с онкологическими заболеваниями статистически не различались. Необходимо отметить, что в литературе качество жизни пациентов с онкологическими заболеваниями обсуждается широко [14—16]. Этой проблеме посвящены как одномоментные, так и проспективные исследования. В немецком многоцентровом когортном исследовании оценивали качество жизни 2704 пациентов с диагностированными не менее 10 лет назад раком грудной железы, простаты и колоректальным раком. Для сравнения в контрольную группу были включены 1765 лиц без ЗНО [14]. Качество жизни оценивали с помощью опросника Core 30 (EORTC QLQ-C30). В целом среди больных раком с 10-летней выживаемостью качество жизни было сопоставимо с контрольной группой, однако пациенты с ЗНО указывали на наличие различного характера клинических симптомов и ряда ограничений. Такие симптомы, как одышка, запор и диарея чаще встречались у лиц с колоректальным раком [15]. В другом исследовании оценивали качество жизни (шкала EORTC QLQ-C30) через 5 и 10 лет среди 1000 выживших больных с разной локализацией злокачественной опухоли. У всех пациентов наряду с раком было зарегистрировано 5 сопутствующих заболеваний, у 23% было обнаружено 7 и более сопутствующих заболеваний. По сравнению с контрольной группой пациенты со злокачественными заболеваниями чаще жаловались на усталость, бессонницу и боль. Параметры качества жизни и субъективные жалобы зависели от локализации, проведенного лечения и индивидуальных параметров. В целом пациенты с 5- и 10-летней выживаемостью после выявления рака, по сравнению с контрольной группой, указывали на более низкое качество жизни, в частности, в повседневной деятельности, социальной жизни, психологическом благополучии и финансовых вопросах [16].
Таблица 4. Качество жизни пациентов со злокачественными опухолями разной локализации
| Параметр | Пациенты с раком легких, n=29, (%) | Пациенты с раком кишечника, n=50, (%) | p |
| Ограничение передвижения | 5 (17) | 11 (22) | 0,77 |
| Ухудшение самообслуживания | 2 (7) | 1 (2) | 0,55 |
| Ограничение повседневной активности | 4 (13,8) | 12 (24) | 0,39 |
| Боль/дискомфорт | 14 (48) | 27 (54) | 0,64 |
| Тревога/депрессия | 12 (41) | 27 (54) | 0,35 |
Пациенты также оценивали динамику состояния здоровья за последний год. По данным анкетирования, 44,8% пациентов с раком легких отметили ухудшение самочувствия за последний год, в группе лиц с раком кишечника этот показатель составил 18% (p=0,017) (рисунок).
Субъективная оценка динамики состояния здоровья пациентов со злокачественными новообразованиями разной локализации за последний год.
* — p=0,017 (достоверность различия между группами).
Заключение
Таким образом, у пациентов со злокачественными опухолями наличие онкологических заболеваний среди ХНИЗ в семейном анамнезе по частоте занимает первое место. Среди модифицируемых факторов риска курение чаще встречается среди больных раком легких, а нарушение диеты — среди лиц с раком кишечника. Среди ХНИЗ в обеих группах пациентов наиболее часто выявляются АГ и ИБС, при этом СД и хронические воспалительные заболевания желудка чаще встречаются в группе с раком кишечника, тогда как ХОБЛ — среди лиц с раком легких. Боль/дискомфорт и тревога/депрессия обнаружены у каждого второго пациента с онкологическим заболеванием вне зависимости от локализации. С целью улучшения качества и продолжительности жизни пациентов с онкологическими заболеваниями лечебно-профилактические вмешательства должны охватывать сопутствующие заболевания и их факторы риска.
Авторы выражают благодарность И.В. Студенцовой за помощь в сборе материалов и введение данных для статистической обработки.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.Н. Мамедов, В.И. Потиевская, О.М. Драпкина; сбор и обработка материала — О.В. Пикин, Д.В. Сидоров, З.М. Салимов; статистическая обработка данных — В.А. Куценко; написание текста — М.Н. Мамедов; редактирование — Э.К. Сарибекян.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
The authors declare no conflict of interest.