Дневная гипергликемия, неинфекционные заболевания и факторы риска их развития

Гипергликемия относится к основным факторам риска (ФР) развития неинфекционных заболеваний (НИЗ) [1]. В последнее время детальному изучению гипергликемии, в том числе ее постпрандиальной форме и гликемии натощак, уделяется большое внимание. Актуальность изучения детализации гипергликемии обусловлена высокой конверсией патологии в сахарный диабет (СД) и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений [2]. В связи с этим гипергликемию можно рассматривать как проявление раннего нарушения углеводного обмена, а также в качестве независимого ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом [3]. Такой подход к значимости выявления гипергликемии, при использовании в том числе технологий мобильного здравоохранения [4], поможет системе первичного здравоохранения не только выявить риск развития СД 2-го типа и других форм НИЗ, но и принять своевременные меры по их профилактике.

Цель исследования — анализ выявляемости дневной гипергликемии у пациентов с НИЗ, без НИЗ в анамнезе, а также лиц с ФР их развития.

С ноября 2015 г. по июль 2019 г. было проведено одномоментное поперечное исследование с использованием выборки по удобству, в которое включали всех желающих пройти профилактическое консультирование на мобильной медицинской площадке в условиях торговых центров г. Твери и Тверской области, фельдшерско-акушерских пунктов и на рабочем месте. Исследование осуществляли в разное время суток — с 9:00 до 19:00. Всего в процессе исследования были профилактически проконсультированы 4663 человека.

Консультирование включало в себя анкетирование на предмет выявления отягощенной наследственности по СД, ишемической болезни сердца (ИБС), наличия поведенческих и алиментарно-зависимых ФР развития НИЗ. К поведенческим ФР относили: употребление овощей и фруктов менее 400 г; досаливание пищи, не пробуя ее; табакокурение; пассивное курение; ходьбу менее 30 мин в день; пагубное употребление алкоголя (для мужчин более 20 г в день, для женщины более 10 г в день).

Алиментарно-зависимыми ФР развития НИЗ считали избыточную массу тела (индекс Кетле 25—29,9 кг/м²); ожирение (индекс Кетле 30 кг/м² и больше); артериальную гипертензию (артериальное давление (АД) 140/90 мм рт.ст. и выше); гиперхолестеринемию (5,2 ммоль/л и выше); умеренную (уровень глюкозы в крови 5,6—7,7 ммоль/л) и выраженную гипергликемию (7,8 ммоль/л и выше).

При оценке показателей гликемии за нормальные значения принимали уровень глюкозы в крови 3,3—5,5 ммоль/л, а уровень глюкозы в крови менее 3,3 ммоль/л расценивали как гипогликемию.

Кроме того, учитывали ранее диагностированные врачом гипертоническую болезнь (ГБ), СД, ИБС (стенокардия и перенесенный инфаркт миокарда) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ).

У 1256 человек, в том числе 381 (30,3%) мужчины и 875 (69,7%) женщин, определяли уровни глюкозы и холестерина в крови с помощью индикаторных тест-полосок. При этом учитывали время, прошедшее после последнего приема пищи: до 2 ч, 2—8 ч и более 8 ч. Последний вариант рассматривали как забор крови натощак [3].

Профилактическое консультирование осуществляли специально подготовленные студенты 5—6 курсов Тверского государственного медицинского университета. После окончания консультирования пациентам предлагали воспользоваться индивидуальным онлайн-кабинетом с целью коррекции выявленных у них ФР развития НИЗ.

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью пакета статистических программ WinPepi (использован точный критерий Фишера).

В целом при однократном определении глюкозы в капиллярной крови у более чем ¹/₂ (58,3%) профилактически проконсультированных лиц в условиях доврачебного приема уровень гликемии вне зависимости от времени приема пищи был в пределах нормы, у ¹/₃ (35,1%) была выявлена умеренная гипергликемия, у 5,6% — выраженная гипергликемия, у 1% — гипогликемия (табл. 1). Важно отметить, что у 55,0% обследованных гипергликемия определялась даже через 2 ч и более после еды.

Таблица 1. Выявляемость уровня гликемии в зависимости от времени, прошедшего после приема пищи (абс. и %)

При детальном анализе дневного гликемического статуса у обследованных было установлено, что регистрация гипогликемии не имела статистически значимой зависимости от времени приема пищи, однако регистрация нормогликемии, а также умеренной и выраженной гипергликемии зависела от времени, прошедшего после приема пищи. При этом обращают на себя внимание три момента: 1) наибольшие показатели нормогликемии наблюдались у лиц, которые принимали пищу за 2—8 ч до обследования; 2) умеренная гипергликемия чаще отмечалась натощак; 3) наименьшая частота выраженной гипергликемии выявлялась в период 2—8 ч после еды. Столь неоднозначная картина дневного гликемического статуса у обследованных лиц, вероятно, обусловлена спецификой начальных проявлений нарушений углеводного обмена, которые возникают задолго не только до развития СД [8], но и, возможно, до появления предиабета (гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе).

Интерпретируя сказанное с практической точки зрения, можно предположить следующее. В случае регистрации выраженной гипергликемии через 2 ч и более после приема пищи или умеренной гипергликемии, выявленной через 8 ч и более после приема пищи, пациентов необходимо направлять на консультацию к терапевту, чтобы в поликлинических условиях провести дополнительное обследование для исключения СД или предиабета. Согласно приказу Минздрава России от 02.12.20 №1278н «О внесении изменений в Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 марта 2019 г. №124н» [9], пациентам с этой целью назначается анализ крови на гликированный гемоглобин.

Возможно, что именно клиническая недооценка дневной гипергликемии может вести к низкой регистрации серьезных нарушений углеводного обмена, которые были продемонстрированы в масштабном российском эпидемиологическом исследовании NATION, результаты которого показали, что СД выявляется лишь в 50% случаев, а предиабет — в 19,3% случаев [10]. Данные, полученные в настоящем исследовании, согласуются с выводами авторов [10] о том, что «уровень постпрандиальной гликемии можно рассматривать как наиболее значимую составляющую общего гликемического статуса» в течение дня [6].

Выраженность колебаний дневного гликемического статуса может определяться нарушениями в соотношении между сниженной чувствительностью к инсулину на уровне периферических тканей и степенью повышения продукции глюкозы печенью [8]. Вышесказанное может быть обусловлено многими факторами, в том числе не только половозрастными, но и наличием НИЗ и ФР их развития (табл. 2—4).

Таблица 2. Выявляемость уровня гликемии без учета времени приема пищи в зависимости от пола (абс. и %)

Таблица 3. Выявляемость уровня гликемии без учета времени приема пищи в зависимости от возраста (абс. и %)

Таблица 4. Выявляемость уровня гликемии без учета времени приема пищи в зависимости от варианта неинфекционных заболеваний (абс. и %)

В настоящем исследовании не было обнаружено статистически значимых различий в уровнях гликемии без учета времени приема пищи в зависимости от пола (табл. 2).

Иные результаты были получены при анализе уровней гликемии в зависимости от возраста профилактически проконсультированных лиц (табл. 3). Так, если процент лиц с нормогликемией по мере увеличения возраста статистически значимо уменьшался, то, напротив, регистрация умеренной и выраженной гипергликемии с нарастанием возраста статистически значимо увеличивалась.

Важные результаты были получены при детальном анализе дневного гликемического статуса с учетом вариантов НИЗ (табл. 4). Если регистрация гипогликемии в вышеописанной ситуации была без статистически значимых различий, то частота обнаружения нормогликемии, умеренной и выраженной гипергликемии определялась вариантом НИЗ. Так, если у больных СД нормогликемия была зафиксирована только у каждого четвертого пациента, то у лиц с ГБ — в ¹/₂ случаев, а при ИБС — почти в ³/₄ случаев. Напротив, выраженная гипергликемия у больных СД регистрировалась в ¹/₃ случаев, тогда как у пациентов, страдающих ГБ и ИБС, она отмечалась статистически значимо реже (6,8 и 7,1% соответственно; все p=0,000). В то же время умеренная гипергликемия статистически значимо реже диагностировалась у больных ИБС по сравнению с другими вариантами НИЗ.

Таким образом, результаты исследования показали, что гипергликемия встречается почти у ¹/₂ пациентов, страдающих НИЗ. Она чаще выявляется у больных СД, реже — при ГБ, значительно реже — у больных ИБС. С практической точки зрения эти данные можно расценивать как недостаточно эффективный контроль уровня гликемии у больных НИЗ, возможно, обусловленный общепринятой методикой ее оценки — утром, натощак. Более эффективным можно считать определение дневной гликемии. Косвенным подтверждением этого являются данные ряда авторов [11, 12] о негативном влиянии выраженности колебаний уровня гликемии у больных СД на состояние сердечно-сосудистой системы.

Отдельного внимания заслуживают результаты, полученные при оценке гликемии у профилактически проконсультированных лиц без СД, ГБ и ИБС в анамнезе, но имеющих ФР развития НИЗ. Эта группа пациентов, находящаяся под наблюдением (c I или II группой здоровья), согласно Приказу Минздрава России от 13.03.19 №124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» [13], также нуждается в оценке дневной гликемии. Подтверждением этому являются следующие полученные в настоящем исследовании результаты. У таких пациентов гипогликемия была выявлена в 1% случаев, нормогликемия — в 62,6%, умеренная гипергликемия — в 33,2%, выраженная гипергликемия — в 3,1% случаев. Поскольку группа лиц только с ФР развития НИЗ была неоднородна по характеристикам, были проанализированы результаты дневной гликемии в зависимости от ФР (табл. 5). В табл. 5 представлены результаты, количество наблюдений которых в зависимости от сочетаний ФР позволяло провести статистический анализ. Для наглядности в табл. 5 приведены данные выявляемости уровней гипергликемии у обследованных без НИЗ и ФР, общее число которых составило только 4 человека. Возможно, из-за малого числа обследованных с отсутствующими ФР не было установлено статистически значимых различий между этой группой и лицами с любыми сочетаниями ФР.

Таблица 5. Выявляемость уровней гликемии в зависимости от факторов риска неинфекционных заболеваний у пациентов без гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и сахарного диабета (абс. и %)

При большинстве ФР развития НИЗ (отягощенная наследственность по ИБС, табакокурение, потребление овощей и фруктов менее 400 г в день, гиподинамия, досаливание пищи, не попробовав ее, ожирение, систолическое АД (САД) ≥140 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) ≥90 мм рт.ст. и гиперхолестеринемия) у пациентов без СД, ИБС и ГБ не выявлено статистически значимых различий по сравнению с лицами с отсутствием одноименного ФР НИЗ. Только у лиц с отягощенной наследственностью по СД и пациентов с САД ≥120 мм рт.ст. статистически значимо чаще регистрировалась выраженная гипергликемия по сравнению с профилактически проконсультированными без отягощенной наследственности по СД и САД <120 мм рт.ст. Принимая во внимание последнее обстоятельство, в исследовании провели анализ ассоциативной связи ФР НИЗ с дневной гликемией. Оказалось, что у лиц с сочетанием отягощенной наследственности по СД и САД ≥120 мм рт.ст. статистически значимо реже встречалась нормогликемия и чаще — выраженная гипергликемия по сравнению с пациентами без отягощенной наследственности и САД <120 мм рт.ст. Значимость этого факта еще больше заслуживает внимания, поскольку у лиц с сочетанием отягощенной наследственности по СД и САД ≥120 мм рт.ст. диагностика выраженной гипергликемии статистически значимо возрастала до 11,1% по сравнению с обследованными, у которых имелись другие ФР развития НИЗ (от 2,0 до 4,9%). Регистрация выраженной гипергликемии также резко возрастала (до 11,1%) и у лиц при сочетании отягощенной наследственности по СД и ДАД ≥80 мм рт.ст. В связи с этим у пациентов с сочетанием отягощенной наследственности по СД, САД ≥120 мм рт.ст. и ДАД ≥80 мм рт.ст. представляется актуальным исследовать во время врачебного приема уровень дневной гликемии с последующим при необходимости (при условии, если уровень глюкозы в цельной крови 7,8 ммоль/л и выше) назначением исследования гликированного гемоглобина на предмет выявления СД или предиабета [9].

О важности поиска ранних маркеров риска предиабета и СД свидетельствует также и работа М.В. Шестаковой и соавт. [14]. Авторы на основе моделирования создали опросник для скринирования указанной патологии. Он может быть использован в повседневной врачебной практике, поскольку заполняется пациентом самостоятельно, а оценивается специалистом.

Предложенные алгоритмы взаимодействия врача и пациента можно рассматривать в качестве одного из важных аргументов для повышения у пациентов приверженности к соблюдению рекомендаций врача, касающихся здорового питания.

В последнее время в связи с ростом распространенности СД и ИБС активно обсуждается роль гипергликемии как фактора, предшествующего их развитию. В связи с этим становится актуальным детальное исследование гипергликемии не только с научной точки зрения, но и для практического здравоохранения, чтобы сформулировать предложения по скринингу и профилактике этой патологии.

У 40,7% профилактически проконсультированных лиц на доврачебном приеме была выявлена умеренная или выраженная гипергликемия, которая наблюдалась не только через 2—8 ч после еды (34,7%), но даже после 8-часового перерыва после приема пищи (40,1%). Частота регистрации гипергликемии не зависела от пола, однако она возрастала по мере увеличения возраста (с 18,8 до 47,8%), была наибольшей у больных СД (69,2%), значимо меньшей у больных ГБ (47,2%) и наименьшей у пациентов с ИБС (25,9%). У пациентов с сочетанием отягощенной наследственности по СД и АД выше оптимального выраженная гипергликемия была зафиксирована в 11,1% случаев, а при других ФР развития НИЗ — у 2,0—4,9%. Таким образом, можно предположить, что исследование уровня глюкозы в капиллярной крови на приеме у врача является весьма актуальным, поскольку поможет не только своевременно выявить гипергликемию, но и применить пациентоориентированный подход при первичной профилактике НИЗ.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.Д. Баженов, А.Б. Давыдов; сбор и обработка материала — Т.Ю. Буканова, А.А. Кочетова; статистическая обработка — Н.Н. Ильина; написание текста — Н.П. Кириленко, И.А. Жмакин; редактирование — О.М. Королева, А.В. Соловьева, В.Л. Красненков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.