Введение

Нарушения соматического и репродуктивного здоровья девочек-подростков обусловлены комплексом факторов, среди которых важным и наиболее управляемым фактором риска является образ жизни (ОЖ) в целом и его составляющие [1—5]. В этой связи особую актуальность приобретает определение приоритетности мероприятий по управлению факторами риска ОЖ на индивидуальном и коллективном уровне, базирующееся на изучении, оценке, прогнозировании вероятности и медико-социальной значимости возможных нарушений здоровья при различных сценариях воздействия факторов на организм подростка [6, 7]. В научной литературе широко обсуждаются вопросы влияния факторов ОЖ на показатели здоровья детей и подростков, при этом работы, позволяющие определить градации, выявить силу влияния, дать количественную оценку воздействия различных социально-гигиенических и поведенческих факторов риска на возникновение патологии репродуктивной сферы у девочек-подростков, немногочисленны [8]. Однако именно количественная оценка факторов риска, несмотря на свой вероятностный характер, позволяет выделить наиболее приоритетные и управляемые факторы.

Цель исследования — дать количественную оценку влияния составляющих образа жизни на репродуктивный потенциал девочек-подростков для научного обоснования приоритетности мероприятий по формированию здорового ОЖ.

Материал и методы

Выполнено комплексное изучение ОЖ и репродуктивного потенциала девочек-подростков (14—17 лет) — учащихся образовательных организаций Волгограда (2 гимназии, лицей, 4 школы). Учитывая особенности Волгограда (протяженность города более 100 км, расположение вдоль Волги, высокая концентрация предприятий отдельной отраслевой принадлежности в отдельных районах), которые формируют специфические для каждого района экологические и социально-экономические условия, для исследования были выбраны два района города — территории относительного экологического и социально-экономического благополучия (отсутствие крупных промышленных предприятий). Такой подход позволил исключить возможные негативные влияния на формирование репродуктивного потенциала неблагоприятных экологических и социально-экономических факторов.

В анонимном анкетировании приняли участие 490 девочек-подростков, включенных в исследование методом случайного отбора (5% от числа учащихся девочек-подростков этого возраста).

Критерии включения участников исследования:

1) девочки-подростки двух возрастных групп (14—15 лет и 16—17 лет), обучающиеся в образовательных организациях разного вида;

2) девочки-подростки, проживающие на территории города с относительно благополучной экологической и социально-экономической характеристикой;

3) девочки-подростки, родители которых добровольно подписали информированное согласие на участие в данном исследовании.

Изучение и оценку ОЖ девочек-подростков проводили по ряду показателей, которые были объединены в отдельные группы. Для количественной оценки многочисленных и разнородных показателей, характеризующих ОЖ, были рассчитаны интегральные показатели (индекс ИП), характеризующие группы факторов: ИП режима дня (включал физическую активность), ИП питания (характеризовал организацию и характер питания), ИП полового поведения, ИП репродуктивных установок. Использовали балльную систему оценки показателей, направление градации признака было определено от «лучшего» к «худшему». ИП вычисляли как сумму логарифмов с основанием, равным числу градаций. Колебания ИП всегда составляют от 0 до 1,0, что позволяет унифицировать этап сравнения результатов. Для характеристики ОЖ разработали анкету (на основе анкеты «Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний» (Countrywide Integrated Non-communicable Disease Intervention — CINDI) с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и модифицированного варианта анкеты «Знания для противодействия ВИЧ в Российской Федерации»). Репродуктивные установки изучали по специально созданной авторской анкете.

Репродуктивный потенциал девочек-подростков оценивали по распространенности соматической и гинекологической заболеваемости, уровню физического и полового развития. Оценка физического развития (ФР) выполнена по унифицированной методике с использованием стандартов ФР детей и подростков Волгограда [9]; менструальную функцию изучали по скрининг-тесту «Характеристика менструальной функции девочек», уровень полового созревания определяли по формуле полового развития (ФПР) с расчетом среднего суммарного балла [10]. Для количественной оценки был рассчитан ИП, характеризующий репродуктивный потенциал девочек-подростков двух возрастных групп.

Для выявления зависимости репродуктивного потенциала и оценки степени его изменчивости от социально-гигиенических и поведенческих факторов провели корреляционный и множественный регрессионный анализы. При построении регрессионных зависимостей результаты наблюдений аппроксимировались полиномами первой степени вида:

Y=b0+b1X1+b2X2+b3X3+b4X4,

где X1 — ИП режима; X2 — ИП питания; X3 — ИП полового поведения; X4 — ИП репродуктивных установок (ИП, характеризующий наличие вредных привычек при построении прогностических моделей не учитывался).

Исключив статистически недостоверные показатели, получили статистически значимые вероятностные модели, характеризующие репродуктивный потенциал девочек-подростков. Качество уравнений регрессии оценивали с помощью ошибки абсолютной аппроксимации. Точность предсказания составила ±9,4% и ±6,5% соответственно (p<0,05). Поскольку ошибка в обоих случаях меньше 15%, то данные уравнения можно использовать в качестве регрессии. Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием прикладных программ Biostat, Statistica v.6.

Результаты

В ходе исследования выявлены типичные нарушения режима дня, более выраженные у девочек-подростков 16—17 лет, чем у девочек 14—15 лет: недостаточная продолжительность ночного сна (58,4% против 35,4%; p<0,05), большие учебные нагрузки (78,8% против 64,2%; p<0,05), низкая двигательная активность (не занимаются спортом 73,2% против 71,7% (p>0,05), не гуляют в учебные дни 81,6% против 63,8% (p<0,05)). У 65,4% младших и 75,2% старших девочек-подростков происходило длительное общение (более 3 ч) с гаджетами (p>0,05), у старших девочек-подростков — продолжительное общение с друзьями с использованием электронных средств связи (ЭСС) как вариант отдыха (53,6%; p<0,01). Получены более высокие значения ИП, характеризующие режим дня девочек-подростков 16—17 лет в сравнении с 14—15-летними (55,0 против 50,0) (табл. 1).

Таблица 1. Приоритетные факторы риска образа жизни девочек-подростков 14—17 лет (по результатам ранжирования) и интегральные показатели отдельных групп факторов

В результате ранжирования факторов риска в блоке «режимные моменты» наиболее значимыми оказались факторы «отсутствие занятий ФК и спортом» (у 14—15-летних) «большие учебные нагрузки» (у 16—17-летних), «длительное общение с гаджетами», «отсутствие прогулок» (см. табл. 1).

Анализ характеристик питания показал, что около ¹/₃ девочек-подростков нарушали режим питания (чаще 16—17-летние; p<0,05), только 30,0—35,2% девочек-подростков регулярно принимали пищу в школе. В ежедневном рационе питания значительного числа девочек-подростков отсутствовали биологически ценные продукты питания: мясо и мясопродукты (у 40,0% 14—15-летних и 38,0% 16—17-летних; p>0,05), свежие овощи и фрукты (у 55,0 и 29,6%, соответственно; p<0,05), молоко и молочные продукты (у 58,8 и 71,6%, соответственно; p<0,05). Значения ИП питания составили 0,45 и 0,47 соответственно в группах 14—15 и 16—17 лет, что свидетельствует о более выраженных дефектах в питании старших девочек-подростков.

Ранжирование факторов риска в блоке «питание» вывело на приоритетные ранговые места такие факторы, как «недостаточное употребление молока и молочных продуктов», «режим питания» и «недостаточное употребление овощей и фруктов» (см. табл. 1).

Исследования показали более высокую распространенность курения среди 16—17-летних девушек, чем среди 14—15-летних (с частотой «каждый день» — 13,2% против 6,5% (p<0,05); с частотой 1—5 раз в неделю — 45,1% против 23,9% (p<0,01) и употребления алкогольных напитков (с частотой 2—4 раза в месяц — 25,4% против 12,0% (p<0,05).

По данным настоящего исследования, опыт сексуальных связей имели 9,7—29,8% девочек-подростков двух возрастных групп (p<0,001). Первый половой контакт состоялся у 38,0% девушек в 13—14 лет, у 50,4% — в 15—16 лет, у 11,6% — в 17 лет, при этом использовали презерватив 64,2—84,0% девушек (p<0,05). Возраст первого полового партнера у большинства девочек-подростков 14—15 лет был моложе 20 лет, в старшей возрастной группе — старше 20 лет. В течение последних 3 мес из числа сексуально активных девочек-подростков имели половую связь 50,0% 14—15-летних девочек-подростков и 90,8% 16—17-летних (p<0,01). Большее число 16—17-летних девушек имели нескольких половых партнеров (10,4%; p<0,05). Нерегулярная половая жизнь была более характерна для 14—15-летних девушек, чем для 16—17-летних (85,4% против 60,4%; p<0,001); «защищенный» секс во время последнего полового акта практиковали только 64,2% 14—15-летних и 48,8% 16—17-летних девочек-подростков (p<0,05). Независимо от возраста, 59,4% девочек использовали механический способ контрацепции, химический метод применяли в 2 раза чаще 16—17-летние девушки (p<0,05); считали, что совет врача при выборе средств контрацепции необходим, 61,7% девушек 14—15 лет и 42,8% 16—17-летних девочек-подростков (p<0,05). Независимо от возраста девочек-подростков, приоритетные ранговые места в структуре факторов риска полового поведения заняли «незащищенный секс», «небезопасный способ контрацепции», «выбор средств контрацепции без совета врача» (табл. 2). Значения ИП, характеризующего репродуктивное поведение девочек-подростков 14—15 и 16—17 лет, составили 0,34 и 0,37 соответственно.

Таблица 2. Приоритетные факторы риска полового поведения, репродуктивных установок девочек-подростков 14—17 лет (по результатам ранжирования) и значения интегральных показателей

Репродуктивные установки девочек-подростков 16—17 лет характеризовались более высокой допустимостью добрачных половых связей, чем у 14—15-летних (46,4% против 32,5%; p<0,05), ориентацией на малодетную семью (49,6% против 32,6%; p<0,05), исключением из системы ценностей «состоять в браке» и «иметь ребенка» (независимо от возраста в 70,2 и 61,4% случаев соответственно). Эти характеристики оказались наиболее приоритетными в структуре ранжирования этой группы факторов (см. табл. 2). Значения ИП, характеризующего репродуктивные установки девочек-подростков 14—15 и 16—17 лет не имели выраженных различий (0,18—0,19 соответственно).

При медицинском осмотре выявлены отклонения в ФР у 24,2—26,8% девочек-подростков (p>0,05), более высокая патологическая пораженность отмечена у девочек-подростков 16—17 лет (133,4% в сравнении с 101,6; p<0,001). У большинства девочек-подростков младшей и старшей возрастных групп установлена II группа здоровья (80,4% и 83,2% соответственно; p>0,05); III группа здоровья определена у 15,8% и 19,6% девочек-подростков (соответственно; p>0,05). Анализ менструальной функции показал, что средний возраст менархе у девочек групп наблюдения составил 12,8 года, нормальное становление менструального цикла отмечено у 60,0% 14—15 летних и 64,8% 16—17-летних девочек-подростков (p<0,05). Оценка уровня полового развития девочек-подростков по среднему суммарному баллу показателей, входящих в формулу полового развития у девочек 14—15 лет, оказалось несколько ниже — 10,4 (нормативный показатель — 11,6) [10]. В группе 16—17-летних девушек выявлена более высокая распространенность воспалительных заболеваний половых органов, чем у 14—15-летних (2,8% против 0,5%; p<0,01), отклонения по результатам УЗИ диагностики выявлены у 16,3% 14—17-летних девочек-подростков. Более высокие значения ИП, характеризующего репродуктивный потенциал, наблюдались у 16—17-летних девочек-подростков (0,58 против 0,55 у 14—15-летних).

Корреляционный анализ показал наличие связей ИП репродуктивного потенциала девочек двух возрастных групп с ИП режима (r=0,51 и r=0,72 в группах 14—15 и 16—17 лет соответственно). Для девушек старшего возраста установлена также связь ИП репродуктивного потенциала с ИП полового поведения (r=0,47). Средней силы корреляционная связь установлена между ИП режима и ИП питания девочек-подростков (r=0,45, r=0,51), ИП питания девочек-подростков связан с регулярностью употребления фруктов (r=0,55, r=0,47), молока и молочных продуктов (r=0,56, r=0,58). Девочки-подростки, имеющие нормальную продолжительность ночного сна, как правило, придерживались более рационального режима питания (r=0,40). Установлена положительная корреляционная связь ИП репродуктивного здоровья с качественными характеристиками питания (r=0,56 младшая группа, r=0,39 старшая группа). У 14—15-летних девочек-подростков также определена положительная корреляционная связь ИП репродуктивного здоровья с прогулками в учебные дни (r=0,49) и продолжительностью ночного сна (r=0,39), у 16—17-летних — с занятиями спортом (r=0,48). Выявлены корреляционные связи разной силы между элементами, составляющими режим дня: в группе 14—15-летних отмечена обратная связь между прогулками в учебные дни и занятиями спортом (r= –0,4), прямая — с прогулками в выходные дни (r=0,49), наличием дополнительных учебных занятий ((r=0,51) и временем подготовки домашнего задания r=0,52), у 16—17-летних — прямая связь дополнительных учебных занятий с режимом питания (r=0,56).

С использованием множественного регрессионного анализа были построены вероятностные модели, характеризующие репродуктивный потенциал девочек-подростков двух возрастных групп. Результаты расчетов показали, что изменение ИП, характеризующего репродуктивный потенциал, у девочек-подростков 14—15 лет определялся на 25,9% организацией жизни, на 20,1% характеристиками питания; в группе девочек-подростков 16—17 лет — на 25,0% режимными моментами, на 18,6% поведенческими факторами и на 11,0% характеристиками питания.

Обсуждение

Результаты исследования показали, что ОЖ девочек-подростков характеризуется широкой распространенностью типичных для современных подростков факторов риска нарушений соматического и репродуктивного здоровья, что подтверждает данные многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов [1, 2, 5, 11—13]. Характеристики ОЖ ухудшаются по мере взросления девочек-подростков, о чем свидетельствует возрастание величины ИП, характеризующего организацию жизни (с 0,50 до 0,56). Увеличивается число девочек-подростков, которые не гуляют, имеют дополнительные учебные занятия, высокую учебную нагрузку, что являются косвенным подтверждением того, что недостаток свободного времени служит одной из важных причин гиподинамии [2, 12]. С увеличением возраста девочек наблюдаются изменения в структуре ранжирования факторов риска в блоке «режимные моменты», большую значимость проявляют факторы «большие учебные нагрузки» и «длительное общение с гаджетами», что подтверждает данные о росте распространенности общения по ЭСС среди юного поколения [2, 14].

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что частота нерационального питания стабильно высока среди подростков, при этом имеются более выраженные нарушения в питании при увеличении возраста (ИП питания с 0,44 до 0,47), что согласуется с данными других авторов [15]. Наиболее распространенные нарушения питания, установленные в ходе исследования, связаны с низким уровнем потребления ряда биологически ценных продуктов. Авторы настоящей статьи солидарны с точкой зрения ряда исследователей в том, что такие нарушения связаны не только с низкой покупательской способностью населения, но и с «нездоровыми» пищевыми привычками, в частности, исключением из рациона молока и молочных продуктов, приготовленных без добавления сахара [16].

Анализ полового поведения девочек-подростков показал, что половой дебют девочек-подростков в возрасте 14—15 лет сопряжен с более рискованными формами полового поведения (неиспользование презерватива при первом половом контакте, применение небезопасных средств контрацепции), что подтверждает результаты исследования и других авторов [17, 18]. В возрасте 16—17 лет для девушек характерны проявления других особенностей: боʹльшая вовлеченностью в сексуальные отношения, распространенность незащищенного секса, беспорядочность сексуальных связей, чем среди девушек 14—15 лет. Следует иметь в виду, что среди девушек 16—17 лет установлена более высокая распространенность употребления алкогольных напитков (p<0,05). Этот факт, по мнению ряда авторов, провоцирует рискованные формы полового поведения, поскольку молодежь, потребляющая алкогольные напитки, отличается более спокойным отношением к добрачным половым контактам, широкими нормативными представлениями о допустимости разных сексуальных действий, более низкой сексуальной культурой [19]. ИП, характеризующий половое поведение девочек, практически не различался в зависимости от возраста (0,34 и 0,37 для обеих групп соответственно), однако особенности полового поведения девочек разного возраста требуют различного профилактического вмешательства.

Исследования показали, что репродуктивные установки современных девушек-подростков характеризуются толерантным отношением к добрачным половым связям, ослаблением установок на создание семьи, ориентацией на малодетную семью, исключением из системы ценностей желание «иметь ребенка» и могут ограничить реализацию репродуктивной функции при вступлении в детородный возраст [18].

Более высокая распространенность соматических заболеваний среди 16—17-летних девочек-подростков обусловливает более низкое качество репродуктивного потенциала в этой возрастной группе (0,58 против 0,55 для 14—15-летних), в свою очередь соматическая патология нередко становится пусковым фактором в развитии нарушений менструального цикла, и наоборот [20, 21].

Известно, что факторы риска трактуются как причины и условия, увеличивающие вероятность развития тех или иных нарушений здоровья. Вероятностный характер развития различных нарушений здоровья представляет собой совокупный результат изучаемых явлений, поскольку в системе «человек—среда» многие факторы и группы факторов действуют во взаимосвязи и детерминированы друг другом. Результаты настоящего исследования показали наличие многочисленных неоднозначных связей и обусловленностей между группами факторов и отдельными их составляющими; подтвердили результаты исследований авторов, которые выявили изменения в силе влияния социально-гигиенических факторов на уровень и характер нарушений репродуктивной системы у девочек-подростков в динамике возраста [8]. Так, корреляционный анализ показал, что характеристики репродуктивного потенциала девочек-подростков связаны с режимными моментами и питанием, а в группе девочек 16—17 лет еще и характеристиками их полового поведения. Девочки-подростки, имеющие дополнительные учебные занятия, тратят больше времени на подготовку домашнего задания, как правило, имеют более регулярный режим питания, что не согласуется с данными некоторых авторов, утверждающих, что большая учебная нагрузка провоцирует нарушения режима питания [8]. Анализ корреляционных связей подтвердил, что малоподвижный ОЖ способствует ряду других неблагоприятных для здоровья форм поведения [12, 17, 22].

На основе множественного регрессионного анализа были получены модели, позволившие оценить степень изменчивости ИП, характеризующего репродуктивный потенциал девочек-подростков в зависимости от сценария воздействия анализируемых факторов. Наибольший вклад в изменение ИП, характеризующего репродуктивный потенциал девочек-подростков 14—15 лет, вносят фактор организации жизни (25,9%), фактор питания (20,9%); в группе девочек-подростков 16—17 лет — режимные моменты (25,0%), поведенческие факторы риска (18,6%) и характеристики питания (11,0%). В случае создания благоприятного режима дня, организации рационального питания, грамотного полового поведения прогнозируется формирование репродуктивного потенциала более высокого качества.

Заключение

Характеристики ОЖ, группы поведенческих факторов и репродуктивных установок девочек-подростков свидетельствуют о высокой распространенности факторов риска, обусловливающих формирование репродуктивного потенциала низкого качества, особенно среди девочек-подростков 16—17 лет. Качество репродуктивного потенциала девочек-подростков связано с широким спектром показателей, характеризующих ОЖ и половое поведение. По данным множественного регрессионного анализа, наибольший вклад в изменение репродуктивного потенциала девочек-подростков 14—15 лет вносят режимные моменты и питание; девочек-подростков 16—17 лет — режимные моменты, питание и половое поведение, что необходимо учитывать при разработке программ по охране здоровья девочек-подростков, проживающих на урбанизированных территориях.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Н.И. Латышевская, Л.А. Давыденко, А.В. Беляева; сбор и обработка материала — Л.А. Давыденко, А.В. Беляева, Б.Н. Филатов; статистическая обработка данных — Л.А. Давыденко, А.В. Беляева, Б.Н. Филатов; написание текста — Н.И. Латышевская, Л.А. Давыденко, А.В. Беляева; редактирование — Н.И. Латышевская, Л.А. Давыденко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.