Проблема комплаентности в здравоохранении является объектом исследований на протяжении нескольких десятилетий. В результате накоплен значительный опыт формирования приверженности лечению у пациентов через различные лечебно-диагностические, психологические и организационные инструменты и методы. Одновременно с этим наблюдается развитие технологий лечения болезней системы кровообращения (БСК). Все это в совокупности должно приводить к сокращению показателей смертности и заболеваемости, связанных с БСК. Однако данные российской статистики, а также статистики Кемеровской области свидетельствуют о сохранении БСК в качестве одной из основных причин смертности [1, 2]. При этом в Кузбассе ситуация развивается в условиях наличия развитой инфраструктуры медицинских учреждений, обладающих возможностями оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также технологией «замкнутого цикла», разработанной с использованием системного подхода [3, 4]. Реализуются различные федеральные и региональные программы: «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 2019—2024 гг.» [2], «Развитие первичной медико-санитарной помощи», «Медицинские кадры России». Вместе с тем понятно, что только организационных усилий для улучшения ситуации с БСК недостаточно.
Межведомственная комиссия Совета безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения в Федеральных концепциях «Охрана здоровья населения» и «К здоровой России» определила вклад факторов, составляющих здоровье современного человека, применительно к нашей стране следующим образом: генетические факторы — 15—20%; состояние окружающей среды — 20—25%; медицинское обеспечение — 10—15%; условия и образ жизни людей — 50—55% [5, 6]. Каждый фактор, влияющий на здоровье человека, требует системного взгляда, описывающего процесс выздоровления как совокупность различных условий медицинского, социально-психологического, природного, антропогенного характера. Принято считать, что одним из действующих рычагов, способствующих снижению смертности от БСК, может служить повышение приверженности пациентов лечению и реабилитации [7].
В настоящем исследовании под приверженностью подразумевается «измеренная степень соответствия поведения пациента рекомендациям, полученным от врача в отношении лекарственной терапии, медицинского сопровождения и модификации образа жизни» [8]. В качестве ключевых факторов успеха в формировании приверженности на основании данного определения можно выделить регулярный прием лекарственных препаратов по назначению врача и изменение образа жизни. Однако последнее предполагает принятие фундаментальных решений на уровне формирования ценностных представлений и моделей поведения, в то время как медикаментозное лечение является симптоматическим решением и освобождает больного от необходимости серьезных личных перемен [9]. В части ценностных установок заслуживают внимания результаты исследования Института социологии РАН, которые доказывают, что у среднего россиянина слабее, чем у жителей большинства других европейских стран, выражена ценность самостоятельности [10].
В настоящее время медицинские учреждения обладают достаточными возможностями для того, чтобы обеспечить процесс приверженности пациента лечению в период реабилитации после перенесенных острых коронарных событий. В качестве инструментов формирования приверженности используются так называемые «гаджеты» в виде дистанционного монитора, фитнес-браслетов, мобильных приложений, которые позволяют обеспечить онлайн-контроль основных клинических показателей пациентов: биохимии крови, массы тела, уровня артериального давления, а также их психоэмоционального состояния. В рамках дистанционного наблюдения за больными осуществляется регулярный мониторинг по телефону. Эффективность такой работы во многом зависит от способности пациентов к самоконтролю, самодисциплине и к самостоятельному исполнению необходимых врачебных рекомендаций, что может позволить избежать повторных сердечно-сосудистых катастроф. В неготовности к самостоятельному исполнению лечебных рекомендаций видится одна из ключевых проблем приверженности пациентов лечению.
Системный подход к решению обозначенной проблемы создает условия для коренных изменений в поведении пациентов, благодаря эффективному взаимодействию всех участников процесса формирования приверженности. Здесь авторам близко мнение о том, что процесс оказания медицинской помощи значительно шире взаимоотношений пациента с врачом и не ограничивается только методами этого взаимодействия [11]. Отправной точкой исследования стал вопрос о поиске дополнительных ресурсов медицинских организаций для повышения приверженности лечению после перенесенных коронарных событий, в частности ИМ, и, как следствие, снижения показателя смертности от БСК. Настоящее исследование представляет собой видение организаторов здравоохранения проблемы приверженности с опорой на методологию системного подхода, а также на убеждение в том, что лечебный процесс не может быть рассмотрен в отрыве от личности пациента и его ближайшего окружения.
Цель настоящего исследования — провести анализ роли ближайшего социального окружения пациента с диагнозом инфаркта миокарда для формирования приверженности лечению.
Гипотезой настоящего исследования стало предположение о том, что включение семьи и/или ближайшего окружения пациентов в образовательные проекты медицинских учреждений в форме школы для пациентов в качестве элементов системы лечебно-реабилитационного процесса позволит изменить модель поведения пациентов и увеличить приверженность лечению.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе Кузбасского областного клинического кардиологического диспансера им. акад. Л.С. Барбараша. Единицы наблюдения — 39 пациентов (19 мужчин и 20 женщин) кардиологической поликлиники, находящиеся на этапе амбулаторной реабилитации после перенесенного ИМ, которые посещали школу больных с ИМ. Средний возраст мужчин составил 60±10,8 года, женщин — 62,7±7,1 года. Методы исследования — теоретический анализ и социологический опрос.
Опрос проводился по оригинальной анкете, которая содержит 6 закрытых вопросов:
1. Часто ли Вы прислушиваетесь к мнению родных, близких или друзей в вопросах сбережения здоровья и профилактики заболеваний/осложнений?
2. Есть ли среди Ваших родных, близких или друзей люди, которые готовы помочь в случае внезапного или планомерного изменения состояния Вашего здоровья?
3. Достаточно ли у Ваших родных, близких или друзей знаний, касающихся текущего состояния Вашего здоровья, и/или информации об имеющемся у Вас заболевании?
4. Хотелось бы Вам, чтобы Ваши родные, близкие или друзья посещали вместе с Вами уроки обучающей школы для пациентов?
5. Как Вам кажется, готовы ли Ваши родные, близкие или друзья усовершенствовать в обучающих школах собственные знания в области ухода и реабилитации пациентов с изменениями здоровья, схожими с Вашими?
6. Оказывают ли Вам содействие Ваши родные, близкие или друзья в вопросах медикаментозной терапии, физической реабилитации, питания и психологической адаптации?
Респондентам были предложены варианты ответов «Да», «Нет», «Не уверен».
Обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 (лицензия №BXXR411G487425FA-С от 24.08.11). Количественные показатели были представлены в виде средних значений (абс.), качественные — в виде доли (%) от общего числа опрошенных, их различия оценивались по критерию χ2 Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принималось значение p≤0,05.
Результаты
Основными элементами системы, формирующей приверженность пациента лечению, являются: лечащий врач, школы пациентов, реабилитационные центры, семьи и социальное окружение. К основным аспектам, влияющим на приверженность пациента лечению, относят: факторы, связанные с пациентами, связанные с врачами и организацией системы здравоохранения, лекарственную терапию, заболевание и различные социально-экономические факторы [7]. Это свидетельствует о необходимости использования методологии системного подхода для решения исследуемой проблемы на основе определения «рычагов воздействия» на изменение привычного поведения пациентов.
Системный взгляд на любую проблему предполагает рассмотрение объекта в его органичном единстве и целостности, выявление внутренних и внешних факторов, определяющих его структуру, генезис и развитие. В рамках настоящего исследования системный подход к рассмотрению процесса приверженности получил отражение в авторской модели, представленной на рис. 1.
Рис. 1. Системный подход к формированию приверженности лечению.
Fig. 1. Systematic approach to building adherence to treatment.
Основанием для построения этой модели послужило обобщение современных публикаций по вопросам формирования приверженности лечению у пациентов с БСК, а также существующая практика работы с пациентами в процессе их реабилитации после перенесенного инфаркта. На входе модель включает информацию, которую получают пациенты от лечащего врача, а также в процессе их участия в реабилитационных центрах и школах пациентов. На этом этапе восполняются все существующие пробелы в знаниях об особенностях их состояния, правилах лечения и формируются установки на изменение образа жизни, позволяющие избежать повторных коронарных событий.
На выходе из системы мы имеем пациента с набором знаний, предполагающих изменение привычной модели поведения с целью недопущения наступления повторных коронарных событий.
В представленной модели на приверженность влияют факторы внешней среды: экономические условия, антропогенные факторы, а также социально-культурная среда. Внутренняя среда системы представляет собой взаимосвязь устойчивых структур, а именно: «пациент — врач», «пациент — врач — провизор», «пациент — врач — психолог», а также «пациент — врач — родственники», которые оказывают влияние на формирование приверженности лечению и реабилитации. Организационно и функционально они дополняют друг друга. И если первые три структуры получили необходимое развитие в теории и практике здравоохранения [7, 8, 10], то роль родственников и ближайшего социального окружения требует более предметного изучения.
С целью оценки значимости вклада семьи и ближайшего социального окружения в формирование приверженности лечению и реабилитации пациентов с ИМ был проведен социологический опрос пациентов, находящихся на амбулаторном лечении в кардиологической поликлинике Кузбасского областного клинического кардиологического диспансера им. акад. Л.С. Барбараша на этапе реабилитации. В ходе исследования было выявлено, что большая часть пациентов прислушивается к мнению родных, близких или друзей в вопросах сбережения здоровья и профилактики заболеваний (рис. 2). Значительная часть (67%) респондентов подтвердили, что родные, близкие и друзья оказывают им регулярное содействие в вопросах медикаментозной терапии, физической реабилитации, питания и психологической адаптации.
Рис. 2. Результаты ответа на вопрос «Часто ли Вы прислушиваетесь к мнению родных, близких или друзей в вопросах сбережения здоровья и профилактики заболеваний/осложнений?»
Fig. 2. Results of answer to a question «How often do You listen the opinion of your family, relatives or friends in matters of saving health and preventing diseases/complications?»
Находясь в ежедневном взаимодействии, ближайшее социальное окружение пациентов формирует информационное пространство, которое во многом определяет модель поведения больного, в том числе в вопросах формирования приверженности. В этой связи весьма показательными становятся данные настоящего исследования, демонстрирующие, что 61,7% родственников пациентов обладают достаточным объемом информации о состоянии их здоровья и об особенностях заболевания. Во многом именно этим объясняется тот факт, что лишь 23% опрошенных хотели бы, чтобы их родственники принимали участие в школах пациентов (рис. 3).
Рис. 3. Результаты ответа на вопрос «Хотели бы Вы, чтобы Ваши родные, близкие или друзья посещали вместе с Вами уроки обучающей школы для пациентов?»
Fig. 3. Results answers to a question «Would you like your family, relatives or friends to attend the training school for patients with you?»
При этом, по мнению респондентов, только 28,2% родственников проявляют готовность усовершенствовать свои знания в рамках деятельности традиционной школы пациентов (рис. 4).
Рис. 4. Результаты ответа на вопрос «Как Вам кажется, готовы ли Ваши родные, близкие или друзья усовершенствовать в обучающих школах собственные знания в области ухода и реабилитации пациентов с изменениями здоровья, схожими с Вашими?»
Fig. 4. Results of answer to a question «Do you think that your family, relatives or friends are ready to improve their own knowledge in the field of care and rehabilitation of patients with similar health changes as yours in training schools?»
Ответы респондентов на вопрос о готовности родных, близких или друзей усовершенствовать собственные знания в области ухода и реабилитации пациентов в обучающих школах выявили имеющийся ресурс, которым могут воспользоваться медицинские организации для привлечения родственников и друзей к деятельности школ пациентов. Через усиление информационного взаимодействия станет возможным привлечение ближайшего социального окружения к процессу реабилитации пациентов с БСК, что повлияет на эффективность всех этапов реабилитации и позволит устранить многие причины низкой приверженности в виде забывчивости, сложности приема лекарственных средств и т.д.
Обсуждение
Доказано, что уровень приверженности пациента лечению во многом определяется уровнем информированности о своем заболевании и основных правилах соблюдения лекарственной терапии в период реабилитации [12, 13]. Основным инструментом информирования пациентов об особенностях их заболеваний в настоящее время являются школы пациентов.
Сегодня необходимо говорить о поиске источников развития школ пациентов. В качестве такого источника авторами рассмотрена методология структурной семейной терапии [14], благодаря которой возможна интеграция семьи в систему формирования приверженности лечению у пациентов с БСК. Ближайшие родственники пациентов, как правило, не становятся объектом воздействия в образовательных проектах медицинских учреждений. Отдельные практики работы с семьей и близкими родственниками пациента становятся скорее исключением, чем правилом. В системе здравоохранения РФ в целом единственно возможным и нормативно закрепленным направлением взаимодействия медицинских учреждений с родственниками пациентов, согласно ФЗ №323 «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», является паллиативная помощь. Вместе с тем анализ научной литературы и полученные эмпирические данные свидетельствуют о необходимости создания условий для повышения медицинской активности семьи и ближайшего социального окружения пациента в процессе лечения и реабилитации после перенесенных коронарных катастроф [15]. Проблема приверженности лечению пациентов с различными сердечно-сосудистыми патологиями находится в центре внимания современных авторов.
Анализ современных источников научной литературы выявил, что высокие показатели приверженности лечению во многом зависят от уровня информированности пациентов, а также от частоты встреч и контроля со стороны медицинского персонала. Исходя из исследования Е.А. Кужелевой и соавт. [16], приверженность пациентов после перенесенного ИМ может быть улучшена конкретными действиями врача, но при этом забывчивость пациентов становится фактором, ее снижающим. Значительный вклад в изучение проблемы приверженности на региональном уровне с точки зрения влияния на этот процесс психоэмоциональных факторов, информированности, образовательных программ внесли исследователи О.Л. Барбараш, В.В. Кашталап, Д.Ю. Седых [17, 18]. Следует отметить, что влияние на уровень приверженности образовательных программ, проводимых в рамках реабилитационных мероприятий при других заболеваниях БСК, неоднократно становилось объектом изучения отечественных авторов — Е.В. Горбуновой, Т.В. Горшковой, С.А. Макарова [19].
В качестве возможного инструмента воздействия авторами настоящего исследования рассмотрено ближайшее социальное окружение больных (семья, близкие родственники, друзья). Методологической основой послужила идея D. Kantor о «структурной семейной терапии», позволяющая изменить модель поведения человека через осознание влияния семейных структурных связей и ближайшего окружения [14]. Однако этот вопрос в настоящее время не получил должного развития. В научной литературе обнаруживаются единичные исследования, согласно которым 67,3% пациентов получают информацию о правилах приема лекарств от врачей, 27,6% — от медсестер, 3,8% — от соседей, 2,9% — от родственников [20]. Таким образом, ближайшее социальное окружение пациента влияет на его приверженность лечению в 6,7% случаев. Несмотря на сравнительно небольшие показатели информации от социального окружения, системный подход предполагает наличие синергетического эффекта, позволяющего вывести любую систему в качественно новое состояние, в нашем случае это предполагает изменение модели поведения пациентов относительно приверженности лечению через взаимодействие всех участников. В рамках реализации цели настоящего исследования заслуживает внимания работа Д.К. Ходоренко, в которой установлено влияние семьи на уровень самооценки здоровья человека. В ходе работы доказано, что лучшее самочувствие имеют те, чьи отцы обладали большим уровнем образования, и те респонденты, которые не были одиноки [15]. Там же приводятся данные американского исследовательского проекта Health and Retirement Study (HRS), в котором приняли участие около 20 тыс. респондентов старше 50 лет. Отмечено, что когнитивные способности пациента, его статус и статус родителей оказывают влияние на показатели физического и психического здоровья. С целью развития этого направления, а также руководствуясь задачей исследования, авторы оценили возможность участия ближайшего социального окружения пациентов в процессе формирования приверженности лечению у пациентов с БСК.
Проведенный анализ частично подтвердил гипотезу настоящего исследования о том, что включение родственников и ближайшего окружения пациентов в систему формирования приверженности через работу школ пациентов способно повысить уровень приверженности лечению самого пациента. Ресурс привлечения родственников в деятельность школ пациентов составляет 30—40% от общего числа пациентов-слушателей. Данный результат подтвердил общепризнанные пределы влияния социально-экономических факторов на здоровье населения (30%).
Заключение
Полученные результаты подтверждают мысль о том, что решение проблемы приверженности лечению состоит в максимальном включении всех заинтересованных сторон. Исследование показало готовность родственников к участию в процессе реабилитации пациентов с БСК. Полученные данные позволяют рекомендовать медицинским учреждениям усилить работу с родственниками и ближайшим социальным окружением пациентов для повышения приверженности лечению.
Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ограничения. Так, опрос пациентов проводился с целью изучения уровня информированности родственников о БСК, лечении и готовности принимать участие в школах пациентов. В исследовании представлены результаты субъективной оценки рассматриваемой проблемы, что предполагает дальнейшее развитие настоящей работы посредством прямого опроса родственников и сопоставления результатов.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Н. Попсуйко; сбор и обработка материала — А.Н. Попсуйко, Я.В. Данильченко, Д.В. Карась; статистическая обработка данных — А.Н. Попсуйко; написание текста — А.Н. Попсуйко, Я.В. Данильченко; редактирование: Е.А. Бацина, Я.В. Данильченко.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.