Результаты исследований глобального бремени болезни (ГББ) в Европе и странах Центральной Азии показали, что среди ведущих причин потери здоровых лет жизни (disability adjusted life year — DALY) в РФ так же, как и в других странах, избыточная масса тела (МТ) входит в десятку основных факторов риска (ФР) DALY, занимая в нашей стране 5-е место после нерационального питания (НП), чрезмерного потребления алкоголя, артериальной гипертонии и курения. При этом бремя НП и избыточной МТ, имеющих синергетический, кумулятивный эффект, за последние десятилетия усилилось. Так с 1990 по 2010 г. уровни DALY, связанные с НП, возросли на 17%, с избыточной МТ — на 20—40% [1].

В связи с этим в XXI веке избыточная МТ стала одной из наиболее серьезных проблем общественного здравоохранения в Европейском регионе; по оценке ВОЗ, заболеваемость ожирением принимает масштабы «эпидемии» [2, 3]. При этом на лечение и профилактику ожирения и связанных с ним заболеваний в экономически развитых странах тратятся внушительные доли валового внутреннего продукта в виде как прямых (медицинских), так и непрямых расходов, связанных со сниженной трудоспособностью, заболеваемостью и низкой производительностью труда этих лиц. И именно в связи с высокой распространенностью и огромной значимостью для здоровья, особенно у лиц трудоспособного возраста, ожирение в настоящее время рассматривается в качестве самостоятельного ФР неинфекционных заболеваний (НИЗ) и одного из основных индикаторов здоровья [4].

В России тенденции в распространенности избыточной МТ и ожирения и ее постоянного роста, в значительной степени совпадают с общемировыми и европейскими тенденциями [2—6]. Так, доля лиц с избыточной МТ — индекс МТ (ИМТ) 25 кг/м² и более — по последним данным ВОЗ, в нашей стране составляет 57,8%, с ожирением —26,5% [2, 3, 6].

Широкий выбор различных подходов к рациональному питанию, влияющих на снижение МТ, рекомендованы многими научными сообществами как в нашей стране, так и за рубежом [7—13]. В рекомендациях NHMRC (Австралия, 2013), AHA/ACC/TOS (США, 2014), NICE (Великобритания, 2019), GNS (Германия, 2019) обращено внимание на то, что перед пациентом необходимо ставить реалистичные цели по коррекции МТ, например снижение на 3—5% от исходной МТ в течение 6 мес и его удержание [9, 10, 13].

В настоящее время накоплен достаточный научный материал, свидетельствующий со средней интенсивностью доказательной базы о том, что нет особых различий в эффективности низкоуглеводных, низкожировых, высокобелковых, средиземноморских диет, диеты с низким гликемическим индексом, диеты, обогащенной мононенасыщенными жирными кислотами, и др. [7—13]. Даже очень низкокалорийные диеты, вызывающие выраженную потерю МТ в течение 8—12 нед, после года теряют эффект [14]. C самой высокой степенью доказательности показано, что причиной в основном является достижение энергетического дефицита.

С целью более индивидуального подхода и предоставления пациентам наиболее адекватного собственным привычкам питания редуцированного рациона рекомендуется методика энергетического эквивалента M. Wishnofsky (1958) [15]. Она основана на том, что сама жировая ткань имеет гораздо меньшую энергетическую ценность, чем калориметрическая энергетическая ценность жира, равная 9,5 ккал, так как только 87% жировой ткани состоит из жира, в ней еще присутствуют вода и другие вещества [15]. Следовательно, для расходования 1 кг жировой ткани требуется дефицит в рационе 7700 ккал. Подобное «эмпирическое правило» принимали и в других клиниках (Mayo Cliniс и др.) [16—18]. Однако большинство пациентов в своих отзывах считали эту цифру завышенной [19]. Сравнительное 6-месячное диетологическое вмешательство в исследовании CALERIE I Study с оценкой энергетической ценности потерянных килограмм с помощью изотопной рентгеновской абсорбциометрии также выявило более низкие показатели потери жировой ткани, чем в расчетной модели M. Wishnofsky. На основании оценки диеты с дефицитом в 25% ниже рекомендуемой и очень низкокалорийной диеты в 890 ккал была установлена величина энергетической ценности для потери 1 кг жировой ткани — в 6569±272 ккал/кг [20].

Таким образом, согласно данным литературы, большинство высокоинтенсивных профилактических вмешательств с применением тех или иных редуцированных схем питания при избыточной МТ являются эффективными [8]. Однако в настоящее время неясно, насколько величина достигаемого эффекта связана с форматом и организационной моделью вмешательства (очным или заочным — например, с использованием телефона или электронной почты), индивидуальным или групповым характером вмешательства, со степенью подготовленности специалиста, проводящего консультирование, с продолжительностью или количеством визитов (сеансов). Свою эффективность продемонстрировали единичные исследования с различными комбинациями, форматом и степенью интенсивности вмешательств [7, 8].

В связи с этим с целью организации более адекватной деятельности учреждений первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) по снижению МТ на индивидуальном и групповом уровне (Школы по ожирению) в реальной практике требуется объективная оценка разных организационных форм вмешательства и дистанционного мониторирования.

Цель исследования — изучить влияние на МТ и характер питания лиц с избыточной МТ и ожирением различных организационных форм дистанционного контроля избыточной МТ и профилактического/коррекционного диетологического консультирования в рамках международного проекта (RJ-TOMODACHI).

Задачами исследования согласно протоколу были:

1) разработать комплексную программу по снижению МТ с включением адаптированных японских профилактических технологий коррекции и контроля;

2) изучить результативность вмешательства по снижению избыточной МТ в зависимости от интенсивности профилактического воздействия.

Материал и методы

Проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование, включающее лиц трудоспособного возраста (25—60 лет) с избыточной МТ и ожирением: ИМТ ≥27 кг/м² и ≤37 кг/м². Выбор указанных «отрезных точек» был обусловлен так называемым парадоксом ожирения, установившим протективный в профилактике уровень ИМТ до 27 кг/м² как в России, так и в других европейских странах [21—23]. Исследование выполнено в рамках международного сотрудничества с тремя японскими научно-исследовательскими центрами: Shiga University of Medical Science, Health Science Center, Aichi Health Promotion Public Interest Foundation. National Cerebral and Cardiovascular Center по проекту «Tackle Obesity and Metabolic syndrome Outcome by Diet, Activities and Checking BW Intervention» (RJ-TOMODACHI). Исследование одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России.

Критерии включения: возраст 25—60 лет, избыточная МТ/ожирение (ИМТ 27—37 кг/м²), подписание информированного согласия, наличие доступа в Интернет (пользование электронной почтой), наличие смартфона с операционной системой Android.

Критерии исключения: верифицированная ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия 3-й степени, острое нарушение мозгового кровообращения и транзиторные ишемические атаки в анамнезе, хронические заболевания в стадии обострения, острые заболевания; заболевания, требующие специальной диеты; сахарный диабет 1-го и 2-го типа, онкологические заболевания, хроническая сердечная недостаточность функционального класса II—IV по классификации NYHA; гипертиреоз, гипотиреоз; психические заболевания; инвалидность I—II группы; наличие медицинских электронных имплантатов (кардиостимулятор); бариатрические операции в анамнезе; прием лекарств, которые могут повлиять на изменения МТ; частые командировки (более 28 сут за 6 мес), работа с ночным/суточным графиком.

У каждого участника исследования было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании и проведение обследования. Все обследуемые были опрошены по стандартному вопроснику, разработанному на основе адаптированных международных методик. Измерение роста пациента, находящегося без обуви и верхней одежды, проводилось при помощи ростомера с точностью до 1 см, МТ — при помощи напольных электронных медицинских весов с точностью до 100 г. Окружность талии (ОТ) измерялась сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см. МТ оценивалась в категориях ИМТ (индекс Кетле), рассчитываемого по формуле:

ИМТ=МТ (кг)/рост (м²).

Участники групп активного наблюдения получили на руки устройства для самостоятельного домашнего контроля величины артериального давления (АД) — Blood Pressure Monitor (HEM-7223), МТ и количества жировой ткани — Weight Scale (HBF-214), а также уровня физической активности (ФА) — Activity Monitor (HJA-405T). При этом участники группы интенсивного наблюдения регулярно передавали данные самоконтроля врачу-исследователю с использованием адаптированной для целей исследования версии приложения OMRON Connect — RJT-2018.

Мобильное приложение было доступным для бесплатной загрузки на личный смартфон пациента под управлением iOS или Android из официальных магазинов (Google Play и App Store), при этом каждому участнику был предоставлен индивидуальный доступ путем присвоения уникального идентификатора (ID) и заранее сгенерированного компанией OMRON пароля. Ввод ID и пароля требовался один раз. Результаты измерений АД и МТ участника вносились через приложение вручную с использованием специальной формы, а результаты мониторинга ФА передавались с шагомера в мобильное приложение в автоматическом режиме по каналу Bluetooth (при наличии у пациента смартфона с поддержкой Bluetooth).

В дальнейшем 1 раз в 7 дней пациент мог экспортировать из приложения накопленные данные в виде электронной таблицы формата CSV («точка с запятой»). Полученный файл он направлял врачу-исследователю по электронной почте или загружал в свой личный кабинет «Медкарта24».

Диагностические критерии. Согласно общепринятым критериям, избыточная МТ определяется при ИМТ 25—29,9 кг/м², ожирение — при ИМТ 30 кг/м² и более. В настоящее исследование, как указано выше, были включены пациенты с ИМТ 27—37 кг/м², т.е. имеющие избыточную МТ и ожирение. Абдоминальное ожирение (АО) было оценено по следующим критериям: для мужчин ОТ ≥102 см, женщин ОТ ≥88 см [24]. Артериальная гипертензия диагностировалась при систолическом АД (САД) 140 мм рт.ст. и более, диастолическом АД (ДАД) 90 мм рт.ст. и более; гиперхолестеринемия — при уровне общего холестерина (ХС) 5 ммоль/л и более.

Оценка фактического питания. Оценку фактического питания осуществляли с помощью специальной компьютерной программы «1С: Оценка питания» (Разработчик: ООО «Агентство Капитан», руководитель Н.М. Портнов) методом суточного воспроизведения, отражающего «относительно типичное питание» за прошлые сутки, с использованием специального атласа пищевых продуктов, введенного в качестве иллюстративного материала в программу. С помощью построенной математической модели и таблиц химического состава пищевых веществ [25, 26] была получена информация об энергетической ценности рациона питания, группах продуктов, содержании белка, жира, углеводов общих, сахара, крахмала, других углеводов (сложных), пищевого ХС, пищевых волокон в абсолютных величинах и в процентах от общей калорийности.

Дизайн исследования и рандомизация. С помощью таблицы случайных чисел, сгенерированной в программе Statistica, проводилась независимая последовательная рандомизация 200 амбулаторных пациентов, обратившихся в поликлинику ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России в течение 1 мес с 24.09.18 по 26.10.18. Были сформированы три группы: 1-я группа (интенсивного вмешательства) — 75 пациентов; 2-я группа (умеренного вмешательства) — 75 пациентов; 3-я группа (контрольная) — 50 пациентов. Все 3 группы были сопоставимые по полу, возрасту, ИМТ и ОТ (табл. 1, рисунок).

Примечание. ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ТГ — триглицериды.

Характер вмешательства в разных группах. Во всех трех группах при 1-м визите и через 6 мес проводился опрос по специально разработанной анкете, включающей 24-часовой опрос по питанию, частотный вопросник привычек питания, антропометрическое и лабораторное исследования. Пациентам 1-й и 2-й групп были выданы приборы для самоконтроля: тонометр, весы, монитор ФА с функцией передачи данных и приложение для смартфона. Мониторинг здоровья проводился на основании Web платформы АИС «Медкарта». Это позволило проводить мониторинг пищевых привычек и ФА пациентов дистанционн еженедельно, что, согласно гипотезе проекта, способствовало бы повышению приверженности пациентов соблюдению рекомендаций и внесению соответствующих коррекций в рацион питания (см. рисунок).

Различие групп по интенсивности и типу вмешательства. В 1-й группе (интенсивного вмешательства) консультацию по питанию пациентам осуществляли при 6 визитах: исходно, через 2 нед, 1, 2, 3 и 6 мес. Кроме того, на основании анализа сведений дневника питания пациентов и показателей выданных приборов и антропометрии пациентам проводилась коррекция пищевого поведения и ФА в еженедельном режиме.

Во 2-й группе (умеренного вмешательства) консультации по питанию пациентам проводились исходно и через 3 и 6 мес (3 визита) с анализом дневников питания, данных приборов самоконтроля при очередном визите, с антропометрией, лабораторными исследованиями.

В 3-й группе (контроль) консультация по питанию проводилась только в начале исследования; опрос, антропометрия и лабораторные исследования проводились исходно и через 6 мес (2 визита).

Основные рекомендации по снижению МТ. С целью персонализации и предоставления пациентам наиболее адекватного собственным привычкам питания редуцированного рациона была выбрана методика «энергетического эквивалента» M. Wishnofsky [15]. В настоящем исследовании для расчетов при использовании этой «эмпирической модели» в различных по интенсивности типах вмешательств было установлено усредненное референсное значение в 7000 ккал/кг.

В исследовании была поставлена задача постепенного регулируемого снижения МТ (в среднем на 1 кг в месяц), что должно было составить к завершению наблюдения (через 6 мес) 5—6 кг. Поскольку для потери 1 кг жировой ткани в месяц в среднем необходим дефицит около 7000 ккал, то за сутки это составит 234 ккал (7000 ккал: 30 сут). Именно дефицит в среднем в 240—250 ккал/сут мог бы обеспечить снижение МТ за месяц на 1 кг.

Для достижения такого дисбаланса между энергетической ценностью и энерготратами в суточном рационе давались рекомендации по редукции калорийности и/или повышению ФА. Ограничение тех или иных продуктов и уровень повышения ФА устанавливались индивидуально на основании опроса пациента и ознакомления с его пищевыми привычками и уровнем ФА в перманентном режиме. Учитывались также пол, возраст, а также степень и тип ожирения. Рекомендовалось ограничение рациона за счет в простых углеводов, тугоплавких жиров и трансжиров, с наглядной демонстрацией атласа соответствующих продуктов и содержания в них этих пищевых веществ. Обследуемым с высокой степенью ожирени (II и III степень) в основном ограничивали калорийность и реже добавляли неконтролируемые физические нагрузки, противопоказанные при высоких степенях ожирения. Пациентам с ИМТ<30 кг/м² давались рекомендации по расширению их двигательной активности с учетом показаний шагомеров.

Статистический анализ данных. Анализ включал описание количественных и качественных переменных. Параметры, приведенные в таблицах и рисунках, имеют следующие обозначения: M — среднее арифметическое значение, SD — стандартное отклонение, Max — максимум, Min — минимум, Ме [Q₂₅; Q₇₅] — медиана и 25% и 75% процентили, n — абсолютное количество лиц в выборке,% — доля лиц от общего числа в группе.

Для проверки нормальности распределения количественных данных использовали критерий Колмогорова-Смирнова как средство отбора статистических тестов для последующего анализа; для оценки динамики характера питания — критерий Вилкоксона; для сравнения различий в динамике структуры питания — критерий Краскела-Уоллиса и U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости был установлен на уровне 95% для всех статистических параметров (p<0,05). Статистическую обработку данных выполняли с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics (Версия 23.0).

Результаты и обсуждение

В исследовании приняли участие 195 пациентов (отклик 97,5%). Общая характеристика обследованных приведена в табл. 1.

Рандомизированные группы были сопоставимы по полу, возрасту, антропометрическим и биохимическим показателям.

В анализ по питанию были включены диетологические анкеты 185 обследованных (отклик 92,5%), в том числе 172 (93%) женщин и 13 (7%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 47±8 лет, средний ИМТ — 32,5±5,5 кг/м², ОТ — 96,4±8,6 см.

Базовая характеристика структуры питания. При анализе содержания основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы) в рационе обследованных были выявлены некоторые важные характеристики макронутриентного состава суточного рациона (табл. 2).

Примечание. ОКСРП — общая калорийность суточного рациона питания.

Во-первых, достаточное потребление белка (83,1±33,6; 76,9 [58,4; 102,4] г), во-вторых, завышенное потребление общего жира (83,6±42,4; 77,2 [54,0; 100,7] г), что при средней МТ 87,3±9,8 г соответствует оптимальному потреблению белка и незначительно повышенному потреблению жира (по 1 г/кг МТ) [8, 27].

Было установлено также сниженное потребление углеводов (175,7±77; 165,3 [121,3; 217,5] г), что подтвердилось соответствующими изменениями при анализе структуры питания обследуемых. В то же время отмечались очень низкое потребление пищевых волокон (в среднем 10,8±5,8 г/сут при минимально рекомендуемой норме 20 г) и повышенное потребление простых сахаров (монодисахаридов — МДС) — 91,8±46,9 г/сут при рекомендуемых 30—50г [8].

Полученные данные согласуются с данными Росстата за 2015—2016 гг., в которых потребление овощей и фруктов было установлено ниже рекомендуемых значений на 30% [28], и результатами эпидемиологического исследования ЭССЕ РФ, выявившими сниженное потребление овощей и фруктов у ¹/₂ (50,3%) российских мужчин и женщин соответствующей возрастной категории [29].

Особенно демонстративно выявляется дисбаланс в питании лиц с избыточной МТ и ожирением при рассмотрении структуры суточного рациона питания (см. табл. 1). В результате ограничения углеводов у обследуемых была отмечена значительная разбалансированность питания с относительно высоким потреблением жиров (40,4±9,9%) и низким потреблением углеводов (39,4±11,1%), в основном за счет низкого потребления крахмала (18,0±8,2%) при уровне МДС, наоборот, в 2 раза превышающем рекомендуемые ВОЗ (10%) значения — в 20,9±8,6%.

Повышенное потребление жира характерно для многих стран Европы и Америки с типичным западным типом питания (Western Diet), где половина калорийности рациона обеспечивается жирами и простыми сахарами [30—32]. Именно этим обусловлено и высокое содержание экзогенного ХС (209,3±148,3 мг на 1000 ккал) в рационе (см. табл. 1) при рекомендованном менее 100 мг на 1000 ккал [8, 30—32].

Таким образом, питание пациентов с избыточной МТ и ожирением (ИМТ=32,7±5,5 кг/м²) исходно было разбалансированным с относительно избыточным потреблением жиров, ХС, МДС (простых углеводов) и недостаточным потреблением сложных углеводов, клетчатки. Это свидетельствовало о высоком потреблении жирных и сахарсодержащих продуктов (добавленного сахара) и недостаточном потреблении зерновых продуктов, овощей и фруктов. Именно такое нерациональное питание явилось ФР для развития не только избыточной МТ и ожирения у всех обследуемых и в основном в ее абдоминальной форме (у 182 (98%) из 185), но и значительно более высокой, чем в общей популяции [23, 29, 33, 34], частоты гиперхолестеринемии (72,4%) и артериальной гипертензии (12,4%).

Наряду с тем, что питание обследуемых с избыточной МТ и ожирением в настоящем исследовании являлось разбалансированным (белковое, умеренно жировое и низкоуглеводное), энергетическая ценность также не соответствовала рекомендациям Здорового питания и оказалась сниженной.

Полученные данные по низкой энергетической ценности рациона можно аргументировать тремя разными предположениями.

Во-первых, это может быть обусловлено тем, что обследованные были более мотивированы к контролю МТ и, соответственно, информированы о различных диетах, в том числе о снижении калорийности рациона питания. Многочисленными исследованиями с мультивариантным подходом к оценке мотивации и приверженности диетотерапии установлено, что на их оценку влияют как внутренний фактор в виде личных качеств пациента (предшествующий опыт, прогноз позитивных отношений, конструктивная позиция, эмоциональная готовность, индивидуальное чувство ответственности тревожность), так и, что особенно важно, внешний фактор: вовлеченность и участие в мероприятиях, организованных в системе здравоохранения (engagement with the healthcare system) [35]. В настоящем исследовании предварительное обследование пациентов за несколько недель, тем более перед летним сезоном, могло стать таким провоцирующим внешним фактором, который актуализировал внутреннюю мотивацию в пищевом поведении.

Во-вторых, возможно, и сами пациенты меньше уделяли внимания (и запоминали) незаметным перекусам как недорогим и, на их взгляд, «непрестижным» продуктам. В связи с этим требуется совершенствование методики опроса методом 24-часового воспроизведения и контроля качества его выполнения с акцентированием внимания обследуемых с избыточной МТ и ожирением на «незаметные перекусы», «нефиксированное» потребление таких продуктов, как добавленный в чай и кофе сахар, тип хлеба, соусы в блюдах и др.

О субъективности анкетного метода и о возможных ошибках в настоящее время свидетельствует также ряд зарубежных исследований, указывающих на недостаточную оценку тех или иных продуктов. Так, при изучении причинно-следственной связи между приверженностью 20 тыс. американцев рекомендациям Американского общества кардиологов Здоровому питанию (2012) с вычислением индекса Healthy Eating Score и распространенностью алиментарнозависимых ФР непрогнозируемо была обнаружена обратная связь (reverse causality) между соблюдением рекомендаций и уровнями триглицеридов и сахара в крови [36].

Проведенное исследование в Бельгии (2007) с использованием 3-дневной записи рациона у 485 мужчин и женщин с ожирением в возрасте 50±13 лет также показало, что только у ¹/₂ (51%) пациентов были состоятельные (plausible) сведения [37].

Недооценка энергетической ценности при анализе питания 35 955 мужчин и женщин 35—74 лет 24-часовым методом была выявлена и в исследовании питания и рака (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition — EPIC), проведенном в 27 центрах 10 стран Европы. После стандартизации по полу возрасту, ФА отношение шансов (ОШ) заниженной оценки калорийности рациона было у мужчин в 3,52 раза, а у женщин в 4,8 раза выше среди обследуемых в верхней квартили ИМТ по отношению к нижней. В настоящее время доказано, что лица с избыточной МТ и особенно с ожирением более склонны недооценивать энергоценность своего рациона («underreporter» — «гипорепортеры») [38]. Тем не менее, по мнению большинства ученых, этот метод дает надежную групповую характеристику, и особенно в динамике [35—38].

В-третьих, имел значение и гендерный состав пациентов, преимущественно женский, у которых калорийность питания ниже, чем у мужчин.

Таким образом, лица с избыточной МТ и ожирением нарушают принципы рационального питания, придерживаясь разбалансированной низкоуглеводной, белковой, умеренно жировой диеты с низким содержанием пищевых волокон. Этот факт наряду с повышенной МТ является ФР для развития в дальнейшем НИЗ: как сердечно-сосудистых, так и онкологических и метаболических [39—41].

Динамика антропометрических показателей при разных типах вмешательства. В настоящем исследовании было получено снижение МТ, ИМТ и ОТ во всех трех группах (табл. 3—5). В группе интенсивного вмешательства статистически достоверно снизились медианы МТ от 88 до 82,8 кг, ИМТ — от 32,3 до 30,5 кг/м², а ОТ — от 96 до 91,5 см (р=0,0001 во всех случаях). В группе умеренного вмешательства также произошло статистически достоверное снижение медианных показателей МТ от 86,0 до 84,1 кг (р=0,012), ИМТ — от 31,8 до 31,0 кг/м² (р=0,011) и ОТ — от 97,0 см до 94,0 кг (р=0,028). Полученное в контрольной группе снижение ИМТ, ОТ и общей калорийности, возможно, объясняется тем, что повторный визит имел низкий отклик (55%) и, по-видимому, на обследование не явились пациенты, которые не достигли соответствующего результата.

Сравнительная оценка различий в динамике всех трех групп выявила статистически достоверные различия в снижении МТ, ИМТ и ОТ между группой интенсивного вмешательства и контролем. Таким образом, подтвердилась выдвинутая гипотеза о том, что мониторинг пищевых привычек и ФА пациентов дистанционно в еженедельном режиме способствует повышению приверженности пациентов соблюдению рекомендаций и внесению соответствующих коррекций в рацион питания.

Что же касается динамики структуры питания, то различия между группами не были столь выраженными.

Динамика структуры питания при разных типах вмешательства. В настоящем исследовании были выявлены изменения в структуре питания пациентов с различными типами вмешательства («ядерные когорты») на фоне диетотерапии (см. табл. 3—5).

Так, у обследуемых 1-й группы (интенсивное вмешательство) при редукции калорийности от 1674,8 [1359; 2340] до 1279 [892; 1616,3] ккал снизилось (в граммах) потребление всех макронутриентов: белков, жиров, углеводов, особенно МДС. На исходном уровне осталось потребление пищевых волокон, что свидетельствует о сохранении прежнего количества потребления фруктов и овощей. При этом произошли значительные, статистически достоверные структурные изменения (см. табл. 2). Анализ показал, что пациенты с интенсивным типом вмешательства (1-я группа) стали потреблять больше белка (медиана от 17,3 до 21,6%, р=0,038); меньше жира (от 40,7 до 37,8%, р=0,005). Количество углеводов в абсолютных величинах не изменилось.

Были получены противоречивые, на первый взгляд, данные при оценке потребления простых (МДС) углеводов. Так, в динамике наблюдалось статистически достоверное снижение потребления простых углеводов в абсолютных величинах (медиана от 82,3 до 55,8 г, р=0,012), но не в относительных величинах, что могло быть связано с уменьшением калорийности рациона и увеличением квоты белков (см. табл. 3). Таким образом, потребление простых углеводов (МДС) осталось на прежнем уровне, около 20% по калорийности, т.е. в 1-й группе оно в 2 раза превысило международные и национальные рекомендации [8, 30—32].

У обследуемых с умеренным типом вмешательства (2-я группа) через 6 мес так же, как и в 1-й группе, в структуре снизилось потребление жира (медиана от 40,0 до 36,4%, р=0,023), но потребление белка не изменилось, а простых углеводов даже увеличилось на 20% (от 19,9 до 24,2 г), что отличает их от 1-й группы с интенсивным вмешательством, где потребление МДС осталось без изменения (табл. 4).

У лиц 3-й группы (контроль) статистически достоверных различий в структуре питания выявлено не было (см. табл. 5).

Таким образом, у пациентов с избыточной МТ (ИМТ 27—37 кг/м²) отмечалась значительная разбалансированность питания с относительно высоким потреблением жиров — 40,4±9,9% (рекомендация ВОЗ — 30%) и низким потреблением углеводов —39,4±11,1% (рекомендация ВОЗ — 55—75%), в основном за счет низкого потребления сложных углеводов (крахмала), при уровне МДС, наоборот, в 2 раза превышающем рекомендуемые ВОЗ (10%) значения.

На фоне интенсивного и умеренного диетологического вмешательства и в контроле произошло снижение антропометрических показателей: МТ, ИМТ и ОТ. Однако значимые различия в динамике были установлены между группой интенсивного вмешательства и контроля. Между ними были зафиксированы также статистически достоверные различия в потреблении простых углеводов, МДС, увеличение потребления которых усиливало разбалансированность питания в контрольной группе (табл. 6).

Примечание. Выводятся асимптоматические значимости. * — p<0,05; р** — критерий Краскела-Уоллиса для независимых выборок: всех трех групп; p_1—3 — U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок: 1-й и 3-й групп; p_1—2 — U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок: 1-й и 2-й групп; p_2—3 — U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок: 2-й и 3-й групп.

Заключение

Дистанционно проводимая интенсивная коррекция пищевых привычек позволила более рационально и сбалансировано подойти к снижению энергетической ценности рациона.

Результаты настоящего исследования могут быть использованы для совершенствования превентивной, персонализированной технологии профилактического дистанционного консультирования в структурах ПМСП по снижению МТ в процессе как первичной, так и вторичной профилактики хронических НИЗ.

Требуются дальнейшие, более продолжительные и расширенные (в регионах) исследования с анализом пищевых привычек пациентов в динамике. Они более динамичны, корригируемы в процессе мониторинга и более типичны для индивидуального, а не группового вмешательства. В связи с этим, а также трудоемкостью исследования структуры питания методом 24-часового в реальной практике ПМСП при планируемых исследованиях методом выбора может стать анализ динамики пищевых привычек в процессе вмешательства.

Участие авторов:

Написание статьи — Р.Е.

Идея исследования, общее редактирование — А.М.К.

Организация исследования, статистическая обработка — Б.Г.

Опрос методом суточного воспроизведения, создание базы данных — О.И.

Участие в проведении исследования, опрос, консультации — Д.С.К.

Опрос, консультация — Д.В.К., А.М., А.А.

Руководство, общее редактирование — А.В.К.

Руководство — О.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.