Качество зрения и связь с сердечно-сосудистыми и хроническими неинфекционными заболеваниями в популяции пожилого возраста

Увеличение продолжительности жизни в мире сопровождается ростом населения пожилого и старческого возраста [1]. Эти процессы ставят новые задачи общественного здоровья, развития геронтологии и гериатрии, возрастает актуальность изучения закономерностей процессов старения. Актуальны исследования влияния заболеваемости и смертности пожилого населения на продолжительность общей и здоровой жизни, эффекта этих процессов на человеческое общество.

Известна связь офтальмологических характеристик со старением. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) имеют прямое влияние на изменение стенки сосудов, обеспечивающих кровоток глазного яблока [2]. Состояние зрения связано также со многими хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) [3]. Коморбидные состояния влияют на ухудшение качества жизни и инвалидность населения. Прогрессия возрастных изменений может различаться в разных популяциях. В России в последнее десятилетие выросла ожидаемая продолжительность жизни (у женщин 77 лет, у мужчин 66,5 лет по данным Роскомстата, 2016) [4], и поскольку возрастная зависимость состояния зрения исследована в основном в североамериканских и западноевропейских популяциях, то анализ возрастного градиента зрения, его связей с ХНИЗ и влияния на качество жизни в российской популяции крайне актуален.

Цель исследования — изучение возрастного градиента качества зрения и его ассоциаций с ССЗ и ХНИЗ в российской популяционной выборке старше 50 лет.

В рамках проекта HAPIEE по изучению детерминант ССЗ обследована случайная популяционная выборка мужчин и женщин (2003—2005 гг., n=9360, 45—69 лет) [5] и проведена серия повторных скринингов в 2006—2008 и 2015—2017 гг. Из участников третьего скрининга сформирована случайная подвыборка (1000 человек) для факультативных разделов по изучению изменений здоровья при старении, настоящий раздел выполнен в рамках проекта РНФ (14−45−00030-П). Подвыборка обследована с откликом 75%, всего в настоящий анализ включены 749 мужчин и женщин в возрасте 58—82 лет. Дизайн настоящей работы — кросс-секционное исследование.

Изучение индикаторов здоровья при старении включало оценку качества и частоты коррекции зрения. Для характеристики зрения были использованы структурированные опросники для оценки качества зрения вблизи и вдали (с коррекцией и без коррекции), а также частоты использования соответствующей коррекции зрения. Опросники с ранжированной системой ответов включали:

1) использование коррекции для дали и для близи;

2) качество зрения для дали;

3) качество зрения для близи.

По качеству зрения выделяли три группы: хорошее или очень хорошее, среднее, плохое или очень плохое зрение.

Для исследования ССЗ и ХНИЗ и их факторов риска использовали стандартные эпидемиологические методы [6]. Перечень инструментов проекта опубликован [5]. В настоящей работе использованы данные медицинской истории артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) и их лечения; опросника Rose на выявление стенокардии напряжения, медицинской истории ССЗ и других хронических заболеваний, опросников для оценки привычек курения, потребления алкоголя, социально-демографические характеристики, результаты измерения артериального давления (АД), антропометрии, оценки липидного спектра и глюкозы крови, данные ЭКГ. Измеряли уровни общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛВП) и глюкозы плазмы крови; уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) вычисляли по формуле Фридевольд. Биохимические измерения проводили на анализаторе KoneLab (США). Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) и индекс окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). АД измеряли трижды на анализаторе Omron M-5, в анализ включали среднее из трех измерений. ЭКГ выполняли в 12 стандартных отведениях (Cardiax, Венгрия) с последующим кодированием изменений по Миннесотскому коду (MC) [6].

АГ устанавливали по критериям ВОЗ /МОАГ, 2003 г. [7] при уровнях систолического АД (САД) или диастолического (ДАД) не менее 140/90 мм рт.ст. или при приеме гипотензивных препаратов в течение последних 2 нед. Уровень глюкозы плазмы крови рассчитывали с помощью конвертации: глюкоза плазмы (ммоль/л) =–0,137+1,047×глюкоза сыворотки (ммоль/л). СД устанавливали при указании на СД в анамнезе или при уровне глюкозы плазмы крови натощак не менее 7 ммоль/л [8]. Наличие ИБС устанавливали на основании медицинской истории ИБС, например инфаркта миокарда (ИМ), стенокардии напряжения с фактом госпитализации, или документированных новых случаев ИМ или вмешательства на коронарных артериях. Наличие ССЗ устанавливали на основании медицинской истории ИБС (ИМ, стенокардия напряжения) или мозгового инсульта (МИ) с фактом госпитализации, или документированных новых случаев ИМ, или вмешательства на коронарных артериях, или документированных новых случаев М.И. Наличие других распространенных ХНИЗ устанавливали на основании медицинской истории с фактом госпитализации по поводу рака, бронхиальной астмы и прочих хронических заболеваний дыхательной системы, заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА), желчекаменной (ЖКБ) и мочекаменной болезни (МКБ).

В целом в суммарный анализ ХНИЗ включены девять категорий: АГ, ИБС, прочие ССЗ, СД, рак, заболевания респираторной системы, заболевания ОДА, ЖКБ, МКБ.

Статистический анализ проводили с помощью пакета программ SPSS v. 13.0. Анализировали качество зрения для близи и дали, а также частоту использования средств коррекции зрения в зависимости от возраста и пола, кросс-секционные связи с наличием следующих ССЗ и ХНИЗ: АГ, СД, ИБС, ССЗ (суммарно), рак, болезни ОДА, ХНИЗ (суммарно). Определяли частоту характеристик качества зрения и коррекции в группах лиц с заболеваниями и без. Ассоциацию качества зрения и коррекции с заболеваниями проверяли с помощью таблиц сопряженности с использованием критерия χ² по Пирсону. Вторым этапом выполняли оценку ассоциаций с хроническими заболеваниями при стандартизации по возрасту (модель 1) и по возрасту и полу (модель 2) с помощью ANOVA анализа (GLM). Проверку гипотез выполняли с уровнем достоверности 95%.

Среди обследованных мужчин и женщин в возрасте 58—82 лет коррекцию зрения для близи использовали 57,7%, для дали — 9,1%, для дали и близи — 20,6%, не использовали коррекцию 12,7%.

Результаты оценки частоты коррекции и качества зрения в зависимости от возраста представлены в табл. 1.

Среди обследованных мужчин и женщин в возрасте 58—82 лет 9,3% оценивали свое зрение для дали как плохое/очень плохое, а 59,1% — как хорошее/очень хорошее. Для близи 7,1% обследованных имели плохое/очень плохое зрение, а 69,4% — хорошее/очень хорошее. Наблюдалась прямая связь снижения качества зрения для дали (с привычной коррекцией) с увеличением возраста (p<0,001). Доля плохого/очень плохого и среднего качества зрения для дали последовательно возрастала в старших возрастных группах, а доля хорошего/очень хорошего зрения для дали последовательно снижалась. При оценке качества зрения для близи (с привычной коррекцией) мы не выявили достоверного снижения этого показателя с возрастом в обследованной подвыборке 58—82 лет.

Результаты оценки частоты коррекции и качества зрения в зависимости от пола представлены в табл. 2.

Частота коррекции зрения существенно не различалась в зависимости от изучаемых ССЗ и ХНИЗ (р>0,05), и эти результаты существенно не менялись в условиях стандартизации по полу и возрасту (табл. 3).

Результаты оценки качества зрения для дали в зависимости от наличия хронических заболеваний представлены в табл. 4.

Хотя доля плохого/очень плохого и среднего зрения у лиц с СД была незначительно выше, чем у лиц без СД (12,2% против 8,6%), при нестандартизованной оценке достоверных различий в изучаемой выборке 58—82 лет не получено. Однако при стандартизации по полу и возрасту выявлена ассоциация низкого качества зрения для дали у лиц c СД (p=0,039).

При наличии ХНИЗ (суммарно) частота плохого/очень плохого зрения для дали также была выше, чем у лиц без ХНИЗ (9,6% против 7,2%), а частота хорошего/очень хорошего зрения — ниже (57,4% против 71,1%); межгрупповое различие получено на уровне тенденции (p=0,051). Однако значимость связи нивелировалась при стандартизации по полу и возрасту. Различий качества зрения для дали в зависимости от отдельных групп исследованных заболеваний (АГ, ИБС, рак, заболевания ОДА) не получено при нестандартизованных и стандартизованных по полу и возрасту оценках.

Результаты оценки качества зрения для близи в зависимости от хронических заболеваний представлены в табл. 5.

Схожие зависимости при нестандартизованной оценке получены для заболеваний ОДА: частота плохого/очень плохого зрения для близи была незначительно выше при заболеваниях ОДА, чем без них (12,7% против 6,5%) при отсутствии достоверных различий (p=0,062 на уровне тенденции). Однако при стандартизации по полу и возрасту данная связь отсутствовала (p=0,199). Различий качества зрения для близи в зависимости от отдельных групп исследованных заболеваний (АГ, ИБС, СД, рак) и ХНИЗ суммарно не получено при нестандартизованных и стандартизованных по полу и возрасту оценках.

Суммируя полученные результаты, в изученной выборке мужчин и женщин старше 50 лет мы выявили ассоциации офтальмологических параметров с рядом кардиометаболических заболеваний и ХНИЗ в кросс-секционном анализе.

В обследованной выборке выявлена закономерная связь снижения остроты зрения вдаль с увеличением возраста. Снижение центрального зрения вдаль при одновременном улучшении его вблизи у людей пожилого возраста связано чаще всего с миопизацией, которая происходит в связи с изменениями тканей хрусталика [9]. По данным мировых исследований, первое место среди причин ухудшения остроты зрения занимает неправильная коррекция или ее отсутствие [10], на втором месте — катаракта, третье — возраст-зависимая макулярная дегенерация (ВМД) [11,12]. ВМД является основной причиной снижения остроты зрения после 50 лет в развитых странах [13]. Следует отметить, что, по данным метаанализа по эпидемиологии ВМД, раннее начало ВМД чаще встречается у европейцев, чем у представителей других этнических групп [14]. Свидетельствует ли данный факт о ранней диагностике или существуют другие факторы, которые способствуют раннему развитию заболевания, остается неясным.

Мы обнаружили различие по полу при оценке остроты зрения вдаль (качество зрения у женщин было ниже). Результаты многих исследований противоречивы в этом вопросе, что может быть связано с региональными особенностями, а также доступностью медицинской помощи в странах с низким уровнем дохода. У женщин показана большая частота слепоты в связи с катарактой по сравнению с мужчинами в странах с низким и средним уровнем дохода. В Индии в течение 7 лет было проведено два крупных общенациональных обследования (1999—2001 и 2006—2007 гг.), их данные представляют гендерные различия по слепоте при катаракте с большей распространенностью слепоты у женщин. Также факт более низкого зрения у женщин в странах с низким социально-экономическим развитием подтверждает исследование 3451 взрослых (Оверри, Нигерия, 2007—2009). Однако и в странах с низким социально-экономическим уровнем развития не получено однозначного ответа о причинах более низкого качества зрения [15, 16]. Остаются неясными причины более низкого качества зрения у женщин в целом, так как социально-экономические условия жизни в европейских странах высоки, равнодоступны и не влияют на половое различие качества зрения.

В обследованной выборке выявлены кросс-секционные ассоциации снижения остроты зрения вдаль с СД и ССЗ. Полученные результаты согласуются с данными литературы. Результаты большинства исследований показывают, что изменение картины глазного дна, а именно сужение артерий и расширение вен сетчатки тесно связано с повышенным риском ИБС у женщин, сердечно-сосудистой смертности, а увеличение калибра вен является важным предиктором риска МИ [17—19].

В отношении связи изменений зрения с СД основную роль играет наличие гипергликемии у лиц как молодого, так и пожилого возраста. Имеются некоторые исследования, где ряд факторов риска (употребление алкоголя, избыточная масса тела, сопутствующие ССЗ и др.) влияют на развитие диабетической ретинопатии, помимо вклада высоких уровней гликемии [20, 21]. Имеются также сведения, что на начальных стадиях диабетической ретинопатии человек может не отмечать ухудшение остроты зрения, в связи с этим необходимо строгое соблюдение скрининговых осмотров [22].

Многие исследователи считают сосуды глазного дна важным объектом для изучения особенностей системной микроциркуляции. Изменения на глазном дне предоставляют информацию о факторах риска и коррелируют с наличием сосудистых заболеваний сердца, мозга, почек [23]. В ряде работ показано, например, что на долю изменений глазного дна при ССЗ приходится 34,7—54,9% от общего числа сосудистых заболеваний сетчатки и зрительного нерва, которые приводят к значительному росту инвалидности по зрению [24—26].

Российских работ по оценке связи ССЗ или ХНИЗ с изменениями на глазном дне немного. Это диктует необходимость исследований в данной области. В частности, наше стартовое исследование показало половозрастную зависимость качества зрения у лиц старше 50 лет и ряд ассоциаций с распространенными хроническими заболеваниями. Новые данные могут позволить расширить настоящее исследование за счет изучения изменений глазного дна в наблюдаемой популяции среднего и пожилого возраста.

1. В обследованной популяционной выборке мужчин и женщин 58—82 лет коррекцию зрения для близи использовали около 60%, для дали — каждый десятый, для дали и близи — каждый пятый. С возрастом нарастала частота коррекции для близи в сумме с комбинированной для дали и близи от 80 до 95% в старшей группе (p=0,003). Частота использования коррекции зрения не зависела от пола.

2. Снижение качества зрения для дали (с привычной коррекцией) было связано с увеличением возраста (p<0,001). Не выявлено достоверного снижения с возрастом качества зрения для близи (с привычной коррекцией) в обследованной подвыборке 58—82 лет.

3. Снижение остроты зрения для дали ассоциировалось с наличием ССЗ (p<0,001) и СД (p=0,039) независимо от пола и возраста. Снижение остроты зрения для близи ассоциировалось с наличием ССЗ (p=0,036).

4. Снижение остроты зрения для дали было погранично связано с наличием композитной категории ХНИЗ только при нестандартизованной оценке (p=0,051) и нивелировалось при учете вклада пола и возраста.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Проект HAPIEE поддержан грантами Wellcome Trust 81081/Z/06/Z; National Institute of Aging (1R01 AG23522). Настоящее исследование поддержано грантом РНФ (14−45−00030-П).

Благодарность. Авторы выражают благодарность с.н.с. Веревкину Е.Г. за формирование базы данных, а также Dr. H. Pikhar, Dr. A. Peasey, Dr. M. Holmes, Dr. D. Stefler, Dr. T. Peto за ценные советы при планировании исследования и рекомендации по оформлению статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.М., С.М., M.Б.

Сбор и обработка материала — М.Ш., Т.Н., А.Д.

Статистическая обработка данных — Л.Щ., И.М.

Написание текста — И.М., С.М.

Редактирование — О.Г., А.Д., С.М., И.М., М.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.