По статистическим данным международной диабетической федерации, численность пациентов с сахарным диабетом (СД) в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза, а к концу 2017 г. достигла 425 млн человек [1]. Согласно прогнозу к 2045 г., СД будут страдать 629 млн человек. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Резолюции ООН 61/225 от 20.12.06 о СД, а в 2011 г. — Политической декларации ООН, обращенной к национальным системам здравоохранения с призывом создавать многопрофильные стратегии в области профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними, где особое внимание привлечено к проблеме СД как одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения [2].

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД [3—5]. По данным федерального регистра СД, в РФ на окончание 2016 г. состояли на диспансерном учете 4,35 млн человек (3% населения), из них 4 млн (92%) с СД 2-го типа, 255 тыс. (6%) с СД 1-го типа. Однако эти данные не отражают реального количества пациентов, поскольку учитывают только зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования (NATION) подтверждают, что диагностируются лишь 50% случаев СД 2-го типа [6]. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 8—9 млн человек (около 6% населения), что представляет чрезвычайную угрозу в долгосрочной перспективе, поскольку у значительной части пациентов диагноз не установлен, и, следовательно, они не получают лечения и имеют высокий риск развития сосудистых осложнений.

В силу этих обстоятельств особо актуально повышать эффективность оказания первичной эндокринологической помощи населению на поликлиническом этапе. Стандартизация и формализация амбулаторного приема врача-эндокринолога, помимо снижения затрат рабочего времени на оформление документации и повышения качества записи в амбулаторной карте, позволяют заложить основу для разработки автоматизированного рабочего места врача-эндокринолога для амбулаторного приема пациентов с перспективой его дальнейшей реализации в виде программного модуля для региональной интегрированной электронной медицинской карты (РИЭМК) пациента [7—9].

Цель исследования — разработка метода повышения эффективности амбулаторной медицинской помощи больным СД путем формализации амбулаторного приема врача-эндокринолога поликлиники.

При работе над концепцией формализованного протокола амбулаторного приема врачом-эндокринологом пациента с СД (ФПр СД) учтены нижеследующие положения.

1. Информация на бланке должна быть представлена наглядно и лаконично, поскольку основная его задача — быть удобным инструментом врача-эндокринолога на амбулаторном приеме. Формат страницы задан регламентом записи в амбулаторной карте: лист А5; шрифт Arial; кегль 11; печать двусторонняя.

2. ФПр СД должен в полной мере соответствовать требованиям, которые органы управления здравоохранением и страховые компании предъявляют к записи в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (025/у), а также современным стандартам формулировки диагноза, лечения и диспансерного наблюдения [3, 5,10].

3. Шаблонная форма не предоставляет возможности полноценно описать все многообразие специфических проявлений СД и его осложнений, однако в обязательном порядке должна отражать те его симптомы, которые существенно влияют на тактику и терапевтические цели лечения.

Работа по увеличению информативности и наглядности ФПр СД ведется в течение многих лет. Исходная форма прошла продолжительные испытания клинической практикой в ГБУЗ СО СГБ № 7 и ГБУЗ «Самарская городская поликлиника № 4 Кировского района» в 2009—2016 гг., заполнено свыше 5000 амбулаторных дневников [11]. При обобщении и анализе опыта применения ФПр СД непосредственно в условиях поликлинического приема было принято решение о необходимости внесения изменений в соответствии с актуальными требованиями к формулировке диагноза и диспансерному наблюдению пациентов. Консультативную помощь в этой работе оказала главный внештатный специалист МЗ СО по эндокринологии Г.И. Середина, результат представлен в настоящей статье.

ФПр СД состоит из двух частей: лицевой стороны и обратной. Лицевая сторона бланка включает 5 блоков: «Жалобы», «Основные физикальные показатели», «Анамнез», «Объективный статус» и «Основной диагноз» (рис. 1).

В блоке «Жалобы» перечислены основные симптомы декомпенсации СД и его осложнений (поражения глаз и нижних конечностей, повышения АД), а также данные самоконтроля гликемии, которые врач уточняет при активном сборе жалоб.

Блок основных физикальных и лабораторных показателей расположен в отдельном столбце слева от блоков «Жалобы», «Анамнез» и «Объективный статус». Это акцентирует внимание на ключевых параметрах, позволяющих оперативно оценить общее состояние пациента и стадию компенсации СД по следующим критериям: температура, частота дыхания, частота сердечных сокращений, пульс, артериальное давление, уровень гликемии, кетонурия, масса тела, рост, индекс массы тела (ИМТ) и гликозилированный гемоглобин.

В «Анамнезе» указаны год манифестации СД, лекарственные препараты, назначенные в дебюте, получаемое в настоящее время лечение, артериальная гипертензия и острые сосудистые события. Тем самым внимание врача фиксируется на событиях, которые оказывают существенное влияние на терапевтическую тактику.

«Объективный статус», помимо описания состояния основных жизненно важных систем организма, дополнен данными пальпации щитовидной железы в соответствии с классификацией ВОЗ. Особый акцент сделан на осмотре нижних конечностей: состоянии кожных покровов стоп, пульсации магистральных артерий, периферической чувствительности.

Блок «Диагноз» оформлен в точном соответствии с рекомендациями «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» в последней редакции (8-й выпуск, 2017 г.) [3]. Перечислены тип СД, код по Международной классификации болезней, острые и хронические сосудистые осложнения с уточнением стадий, отдельным пунктом выделены макрососудистые нарушения, а также указаны индивидуальные терапевтические цели лечения. Диагноз разделен на две части («Диагноз основной» и «Диагноз сопутствующий») для удобства заполнения бланка, так как лицевая сторона перегружена информацией. На обратной стороне ФПр СД расположены блоки «Диагноз сопутствующий», «Рекомендации по обследованию и диспансерному наблюдению», «Рекомендации по медикаментозному лечению», «Выписка медикаментов по программе льготного лекарственного обеспечения» (рис. 2).

В «Диагноз сопутствующий» включены заболевания и синдромы, которым наиболее часто подвержены пациенты с СД (артериальная гипертензия с указанием риска, дислипидемия, мочекаменная болезнь, пиелонефрит и ожирение).

В первой части блока «Рекомендации по обследованию и диспансерному наблюдению» основное внимание уделено режиму оперативного диспансерного контроля: отражена кратность определения гликемии, глюкозурии, кетонурии, гликозилированного гемоглобина. Отдельным пунктом вынесено самостоятельное измерение гликемии и ведение дневника самоконтроля; предполагается, что режим самоконтроля для каждой конкретной клинической ситуации врач подбирает индивидуально. Во второй части перечислены лабораторно-инструментальные исследования и консультации специалистов, регламентированные программой диспансерного наблюдения, с уточнением сроков и порядка их проведения [3].

«Рекомендации по медикаментозному лечению» представлены в виде таблицы. Инсулинотерапия, прием пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) и хлебные единицы «привязаны» ко времени, а не к приемам пищи. Такой формат обусловлен тем, что абсолютное большинство пациентов, прошедших обучение в школе «Диабет», проинформированы о возможности смещения времени инъекции короткого инсулина и/или приема ПССП и имеют навыки коррекции дозировки.

Завершает ФПр СД блок выписки медикаментов по программам льготного лекарственного обеспечения, в котором предусмотрены ячейки для ввода номера рецепта и даты плановой явки за препаратами.

После каждого амбулаторного приема пациенту с СД выдается короткая памятка формата А6 с рекомендациями по кратности и режиму проведения самоконтроля, формой дневника самоконтроля и коррекции медикаментозного лечения (рис. 3).

На амбулаторном этапе в условиях реального поликлинического приема разработан и апробирован ФПр СД, который в полной мере соответствует требованиям органов управления здравоохранением к оформлению записи в «Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (025/у), а также современным стандартам формулировки диагноза, лечения и диспансерного наблюдения. Данный бланк позволяет охватить большинство клинических ситуаций, с которыми врач может столкнуться на амбулаторном приеме, применение протокола обеспечивает полноту сбора жалоб и объективных данных, снижает вероятность неточностей в формулировке диагноза, программе диспансерного наблюдения и лечения. В перспективе ФПр СД может послужить основой для разработки АРМЭ СД.

Любая формализация по определению игнорирует некоторую часть доступной информации и, следовательно, обедняет содержательное представление об исследуемом объекте [12]. Поскольку ФПр СД ограничен в наличии строк для внесения дополнительных данных, у врача могут возникнуть затруднения при описании пациента со специфическими особенностями течения СД и/или его осложнений. В таком случае к заполненному ФПр СД необходимо прикладывать дополнительный рукописный текст, что доставляет определенные неудобства. Однако для абсолютного большинства клинических ситуаций, с которыми врач сталкивается на амбулаторном приеме, перечисленных в ФПр СД симптомов достаточно для полноценного описания состояния пациента.

В ходе длительных клинических испытаний ФПр СД выявлены нижеследующие преимущества его применения на амбулаторном приеме.

1. ФПр СД «дисциплинирует» врача, не позволяет обойти вниманием какие-либо симптомы или обследования, допустить неточности в формулировке диагноза и/или плане диспансерного наблюдения и лечения.

2. Медицинская информация в ФПр СД структурирована, разбита на блоки и наглядно представлена, что значительно облегчает ее восприятие.

3. Накопленный опыт применения ФПр СД позволяет разработать универсальный алгоритм амбулаторного приема пациентов с СД, который может послужить основой для разработки программы для ЭВМ, АРМЭ С.Д. Подобная работа с ФПр для амбулаторного приема пациентов с заболеваниями щитовидной железы уже завершена [8].

АРМЭ СД предоставит врачу возможность заполнять ФПр СД на персональном компьютере с последующей распечаткой и бессрочным хранением информации по конкретному пациенту в базе данных. Это позволит решить целый комплекс задач:

— медицинские данные каждого пациента непосредственно на приеме будут регистрироваться в базе данных, что при накоплении определенного массива информации позволит врачу оперативно выводить данные по динамике заболевания и оценивать изменения критериев эффективности примененного лечения без просмотра бумажной амбулаторной карты;

— все расчетные показатели (например, ИМТ, скорость клубочковой фильтрации) будут определены программой автоматически;

— для специфических клинических ситуаций будут предусмотрены пустые текстовые поля;

— поскольку в протоколе АРМЭ СД на печать будут выводиться только актуальные для конкретного пациента симптомы и диагнозы, а не все перечисленные в ФПр СД, проблема с дефицитом места на бланке будет стоять менее остро;

— в АРМЭ СД планируется реализовать систему поддержки решений врача, которая не позволит допустить неточности в формулировке диагноза, программе диспансерного наблюдения и лечения.

Работу данной системы можно проиллюстрировать стандартными клиническими ситуациями.

А. Если целевой уровень гликозилированного гемоглобина не будет соответствовать терапевтической цели лечения, то программа акцентирует внимание врача на необходимости коррекции медикаментозной терапии.

Б. Если скорость клубочковой фильтрации будет ниже 60 мл/мин/1,73 м², то III стадия хронической болезни почек установится автоматически, а лекарственные препараты, противопоказанные при ХБП 3 (глибенкламид, тиазидные диуретики), будут выделены красным маркером.

Таким образом, ФПр СД можно рассматривать как платформу для информатизации амбулаторного приема пациентов с СД.

ФПр СД может быть также использован на терапевтическом приеме. В большинстве муниципальных медицинских учреждений диспансерную работу с пациентами c СД 2-го типа ведут врачи общей практики, структурированный бланк для сбора первичной медицинской информации с шаблоном алгоритма постановки диагноза и формирования программы диспансерного наблюдения может существенно облегчить работу со специфичной для них патологией.

Формализация амбулаторного приема пациентов с СД позволяет оптимизировать процесс сбора первичной медицинской информации, избежать неточностей в формулировке диагноза, рекомендациях по диспансерному наблюдению и медикаментозному лечению. ФПр СД может найти широкое применение в практике врачей-эндокринологов и врачей общей практики первичного звена, а также заложить основу для разработки АРМЭ СД с перспективой его дальнейшей реализации в виде программного модуля для РИЭМК.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.П., Р.Г.

Сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста — Н.П.

Редактирование — Р.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

*Первышин Николай Александрович — врач-эндокринолог [Nikolai A. Pervyshin, endocrinologist]; адрес: Россия, 443092, Самара, улица Свободы, д. 175 [address: 175 Freedom street 443092 Samara, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-9609-2725; eLibrarySPIN: 1484-3920; e-mail:depoanalgin@yandex.ru

Галкин Рудольф Александрович — д.м.н., проф., акад. РАМН, заслуженный врач РФ [Rudolf A. Galkin, MD, PhD, Professor]; e-mail:rg576@mail.ru