«Эффективные меры борьбы с туберкулезом требуют применения глобального, регионального, трансграничного подхода с учетом конкретных особенностей стран, принимая во внимание значительные различия между странами с разными показателями заболеваемости туберкулезом, демографические и социальные тенденции, такие как старение населения и урбанизация, а также существующие трудности в обеспечении охвата и выявления всех лиц с туберкулезом» — так гласит Московская министерская декларация, ставшая результатом Первой глобальной министерской конференции ВОЗ «Ликвидировать туберкулез в эпоху устойчивого развития: многосекторальный подход» [1].

На сегодняшний день борьба с туберкулезом и контроль распространения этого заболевания остаются одной из важнейших задач здравоохранения во всем мире [1, 2]. Своевременное выявление туберкулеза является одним из основных мероприятий, препятствующих распространению туберкулезной инфекции среди населения и повышающих вероятность благоприятного исхода лечения больных [3, 4]. Как значения эпидемиологических показателей, так и организация системы диагностики и лечения туберкулеза существенно различаются в разных странах мира [5, 6]. Актуальность проблемы раннего выявления туберкулеза подтверждают результаты множества зарубежных исследований последних лет, посвященных данной теме.

Цель исследования — изучить подходы к организации выявления туберкулеза в странах с различным уровнем развития экономики и системы здравоохранения.

Проведено аналитическое исследование работ зарубежных авторов по вопросам организации выявления туберкулеза за период 2010—2018 гг. по данным международной англоязычной базы данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также использовались данные ежегодных докладов ВОЗ по туберкулезу. Представлены данные для стран — лидеров организации БРИКС, где сложилась напряженная обстановка по туберкулезу, и для эпидемиологически благополучных стран с низкой заболеваемостью (Великобритания, США).

Проблема раннего выявления туберкулеза имеет чрезвычайную актуальность для развивающихся стран с высоким бременем туберкулеза. На пять стран — Бразилию, Российскую Федерацию, Индию, Китай и Южную Африку, входящих в группу БРИКС, приходится 46% всех случаев заболевания туберкулезом и 40% всех случаев смерти, связанных с туберкулезом [7].

По данным ВОЗ [8], Индия занимает 161-е место в рейтинге стран по расходам на здравоохранение, которые на сегодняшний день составляют 4% от ВВП (табл. 1).

В стране функционирует частно-государственная система здравоохранения. В государственных больницах благодаря действующей с 2008 г. Национальной программе страхования застрахованным пациентам медицинские услуги оказываются бесплатно или по сниженной цене. Лечение и обследование в частных клиниках оплачивается пациентами. На сегодняшний день менее 15% населения Индии имеет медицинскую страховку [9]. Все больницы и клиники сосредоточены в крупных городах, при том что сельское население фактически не имеет доступа к качественной и своевременной медицинской помощи [10].

В Индии туберкулезом ежегодно заболевают около 2 млн человек, а число больных по стране составляет 1/5 от общего количества случаев туберкулеза во всем мире [6, 7]. На сегодняшний день Национальная программа борьбы с туберкулезом основана на пассивном выявлении случаев туберкулеза, т. е. в стране не существует системы профилактики и скрининга туберкулеза [11]. Однако систематический обзор, опубликованный в 2017 г., с анализом 17 рандомизированных контролируемых исследований показал высокую эффективность «активного» подхода к диагностике туберкулеза именно в условиях высокой распространенности туберкулеза на территории Индии [12].

Индийские авторы [13, 14] в углубленном исследовании пути пациента от обращения до постановки диагноза связывают проблему организации своевременного выявления туберкулеза в Индии с территориальной отдаленностью и недоступностью современных методов диагностики туберкулеза (особенно в сельской местности), отсутствием медицинской страховки у большей части населения, нехваткой квалифицированных кадров, а также с недостаточной грамотностью пациентов и, как следствие, поздним обращением к врачу. Кроме того, серьезной проблемой является недостаточная регистрация случаев туберкулеза в связи с отсутствием единого информационного поля между государственным и частным секторами здравоохранения [15].

В исследовании индийских ученых B. Datta и соавт. [16] был проведен экспериментальный опыт частно-государственного сотрудничества в вопросе ранней диагностики туберкулеза. В сельские районы, где нет доступа к лучевым методам, был отправлен мобильный фургон с цифровыми рентгеновскими аппаратами и командой фельдшеров. Были обследованы 355 пациентов, из которых у 122 (34,4%) был диагностирован туберкулез легких. Сделан вывод о необходимости расширения подобного межсекторального сотрудничества с целью улучшения доступа к диагностике туберкулеза в трущобах и бедных районах, где нет дорог и инфраструктуры.

Несмотря на сложную эпидемиологическую обстановку, нельзя не отметить меры, предпринимаемые государством. С 2012 г. в рамках кампании «Индия без туберкулеза» в стране широко применяются экспресс-диагностика и современные препараты для пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом, рекомендованные ВОЗ. Кроме того, благодаря введению в 2013 г. обязательного уведомления о случаях туберкулеза и активизации работы с частным сектором за один только 2016 г. число уведомлений о новых случаях заболевания выросло на 29% [7, 15]. В 2017 г. Министерство здравоохранения Индии приняло решение о создании программы активного обследования на туберкулез в труднодоступных районах среди групп высокого риска, что предусматривает ежегодное обследование на туберкулез пациентов групп риска по туберкулезу в 252 районах страны [17].

Южно-Африканская Республика как одна из наиболее развитых африканских стран, к сожалению, пока не располагает эффективной системой охраны здоровья. На данный момент в стране функционирует частно-государственная модель здравоохранения и отсутствует система всеобщего страхования. Обеспеченные граждане могут купить себе страховку, которая частично покроет затраты на обслуживание в частных клиниках, малоимущие вынуждены пользоваться бесплатной медициной. И частные, и государственные клиники финансируются государством поровну (8% от ВВП идет на здравоохранение), однако последние больше не имеют никаких источников дохода [18]. По данным ВОЗ, менее 20% населения ЮАР могут себе позволить пользоваться услугами частной медицины. При этом 70% медиков заняты именно в частной системе, а государственные клиники испытывают острую нехватку квалифицированных кадров [18, 19].

ЮАР — страна с самым высоким показателем заболеваемости туберкулезом, по данным ВОЗ за 2016 г. (781 на 100 тыс. населения) [7]. На Южную Африку приходится 30% оцениваемого глобального бремени случаев сочетанной патологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции [20]. Кроме того, регион Южной Африки является «горячей точкой» распространения лекарственно-резистентных форм туберкулеза. В двух клиниках городка Khayelitsha (ЮАР) было проведено обследование пациентов с подозрением на туберкулез. Диагностирован 271 новый случай туберкулеза, 264 пациента ранее лечились. Среди них 55 и 71% имели ВИЧ-инфекцию, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) был диагностирован у 3,3 и 7,7% (частота МЛУ-ТБ — 51 случай на 100 тыс. населения в год) [21]. Это гораздо выше, чем заболеваемость обычным туберкулезом в некоторых странах Европы.

Результаты исследования ученых из Национального института инфекционных болезней Йоханнесбурга, проведенного в провинции Квазулу-Наталь в 2001—2014 гг. с участием 404 больных туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), показали, что на сегодняшний день большинство случаев ШЛУ-ТБ обусловлено заражением, а не недостатками лечения [22]. По данным ученых L. Amaral и I. Molnar [21], примерно 20% пациентов с ШЛУ-ТБ умирают в течение 2-го года после выявления заболевания, а смертность ВИЧ-инфицированных с ШЛУ-ТБ достигает 80%.

Диагностика туберкулеза в ЮАР основана на «пассивном» выявлении больных, обратившихся за медицинской помощью. Тем не менее даже в условиях существующих недостатков здравоохранения ЮАР стала одной из первых и лидером по внедрению Xpert MTB/RIF в первичном звене здравоохранения — автоматизированного экспресс-теста на основе амплификации нуклеиновых кислот. С момента введения программы в 2012 г. показатели выявления туберкулеза в центрах первичной медико-санитарной помощи удвоились (с 9 до 17%), а охват Xpert MTB/RIF пациентов в государственном секторе достиг 100% [23—25]. Результаты исследования, проведенного в сельском районе Южной Африки, по усилению активного выявления туберкулеза и разработке новых стратегий показали, что наиболее эффективным является скрининг на туберкулез всех пациентов, посещающих клинику, независимо от цели. Однако авторы [26] сомневаются в возможности внедрения этой стратегии в нынешнюю систему здравоохранения Южной Африки, учитывая нехватку финансирования и врачебных ресурсов.

Система здравоохранения Китая, создававшаяся по образцу «профилактической медицины» Советского Союза, на сегодняшний день переживает период реформ и испытывает ряд серьезных проблем: недостаток финансирования, низкий уровень доступности медицинских услуг и проблема медицинского страхования.

Тем не менее Китай — пример успешного применения стратегии DOTS. Благодаря масштабной программе контроля туберкулеза КНР за последние 20 лет достигла значительных успехов в борьбе с туберкулезом и смогла уменьшить заболеваемость вдвое [27]. За период 2000—2016 гг. уровень заболеваемости туберкулезом в Китае снизился с 109 до 67 случаев на 100 тыс. населения. Смертность от туберкулеза снизилась за тот же период на 69% [7].

На сегодняшний день благодаря Национальной программе по страхованию сельского населения, внедренной в 2006 г., медицинским страхованием охвачены более 95% населения [28]. В 2003 г. Китай создал крупнейшую в мире электронную систему эпидемиологического надзора в режиме реального времени, которая объединила между собой более 4 тыс. медицинских учреждений. Эта сеть обеспечила рост уровня ежегодной регистрации и улучшила качество данных эпидемиологического надзора [29]. С 2003 г. Китай начал создавать совершенно новую кооперативную систему здравоохранения. Она основана на оплате лечения серьезных заболеваний и мобилизует финансы по принципу личной оплаты врачу общей практики. За каждый выявленный случай туберкулеза врач стал получать 1 долл. США, а за вылеченный случай — еще 5 долл. США. По данным китайских ученых [29, 30], после внедрения экономической стимуляции показатель излечения на некоторых территориях вырос до 94%. Скринингом на туберкулез в Китае является проба Манту, но обязательна она только для отдельных групп населения. Молекулярно-генетические экспресс-тесты в Китае рекомендуется использовать только для исследования лекарственной чувствительности у пациентов с подтвержденным диагнозом туберкулеза [31].

На долю Бразилии приходится более 1/3 предполагаемого бремени туберкулеза и МЛУ-ТБ в Западном полушарии. Страна перешла на диагностический алгоритм, по которому Xpert MTB/RIF должен использоваться в качестве начального диагностического теста во всех случаях подозрения на туберкулез, однако внедрение этой рекомендации в практику все еще в процессе. В настоящий момент в Бразилии диагностикой Xpert MTB/RIF покрывается 55% случаев туберкулеза [32]. Описательное аналитическое исследование бразильских ученых, посвященное изучению организационных аспектов выявления туберкулеза службами первичной медицинской помощи, включило оценку с использованием шкалы Ликерта 276 специалистов в области здравоохранения. Авторы [33] делают вывод, что географическая недоступность служб первичной помощи, нехватка врачебных кадров и длительное время ожидания приема снижают возможности своевременной диагностики туберкулеза.

Вопросы раннего выявления туберкулеза изучаются также и в странах с относительно благополучной эпидемической обстановкой по туберкулезу.

Великобритания — страна с государственной моделью здравоохранения на основе всеобщего медицинского страхования, источником финансирования которой является государственный бюджет, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Ежегодные расходы на здравоохранение эквивалентны 9% ВВП. Выявлением туберкулеза среди постоянного населения занимается служба врачей общей практики, которая является ключевым звеном здравоохранения страны и оказывает 95% всей амбулаторной помощи. В то же время следует отметить, что большинство пунктов врачебной практики имеют слабое оснащение и не всегда располагают достаточными диагностическими возможностями [34].

Несмотря на то что в целом по Великобритании регистрируется относительно низкая заболеваемость туберкулезом (9,9 на 100 тыс. населения), Лондон называют «туберкулезной столицей» Западной Европы (заболеваемость 40 на 100 тыс. населения). Причина ухудшения эпидемической ситуации в развитых европейских странах — возрастающий поток мигрантов из стран третьего мира. В популяционном когортном исследовании, включавшем обследование на туберкулез 519 955 мигрантов, въезжающих на территорию Англии, Уэльса и Ирландии за период 2006—2012 гг., опубликованном в журнале The Lancet, показано, что оценочная заболеваемость всеми формами туберкулеза у мигрантов составила 147 на 100 тыс. населения [35]. На данный момент 72% всех случаев туберкулеза, регистрирующихся в Великобритании, приходится на долю мигрантов [36, 37].

В 2013 г. правительство Великобритании объявило о введении обязательного предварительного скрининга на туберкулез для мигрантов из 101 страны с высокими показателями заболеваемости (более 40 случаев на 100 тыс. населения). В 2005—2012 гг. данная процедура была обязательной лишь для выходцев из 15 стран [37]. В 2010 г. в первичном звене здравоохранения Англии была организована служба «Обнаружить и вылечить» — передвижные рентген-станции, которые выезжали в трущобы и районы проживания малоимущего населения с целью диагностики туберкулеза.

Австралия, по оценкам экспертов агентства Bloomberg, занимает 10-е место среди всех стран мира по эффективности системы здравоохранения. Общие расходы на охрану здоровья в стране составляют 9% ВВП. Средства поступают в первую очередь за счет обязательной универсальной системы государственного страхования, а также систем частного страхования. Граждане имеют право бесплатно лечиться в государственных больницах и в некоторых субсидируемых частных клиниках [38]. Австралия — страна, входящая в десятку стран с самой низкой заболеваемостью туберкулезом. В Австралии установлены строгие правила въезда мигрантов, включающие обязательное обследование на туберкулез выходцев из стран с высокой заболеваемостью, в числе которых и выходцы из России. В исследовании австралийских ученых 133 пациентов с туберкулезом, выявленных в Западном Мельбурне в период 2011—2014 гг., определено, что основными факторами, способствовавшими позднему выявлению туберкулеза, были низкая осведомленность пациентов о заболевании и недостаточная настороженность врачей [39].

США с рыночной моделью здравоохранения и самыми высокими расходами на охрану здоровья также сталкивается с проблемой туберкулеза среди мигрантов. В исследовании американских авторов «На пути к поколению, свободному от туберкулеза» изучались заболеваемость и распространенность туберкулеза среди студентов колледжей в возрасте 18—24 лет в период 2011—2012 гг. Установлено, что заболеваемость среди иностранных студентов была в 18 раз выше, чем среди лиц, родившихся в США [40]. По мнению американских ученых, борьба с туберкулезом в США должна развиваться в направлении усиления внимания к популяции, родившейся за границей [41].

Российская Федерация является одной из немногих стран, где борьба с туберкулезом входит в ранг проблем государственной важности и имеет поддержку на всех уровнях исполнительной власти. В течение почти 10 лет в Российской Федерации последовательно реализуется Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» с подпрограммой «Туберкулез», выполняется комплекс мероприятий в рамках Национального проекта «Здоровье» [5]. Противотуберкулезная система в России уникальна и единственна в своем роде, не имеет аналогов в мире благодаря отлаженной вертикали управления, наличию современной диагностической базы, специализированного коечного фонда, санаторной базы для восстановительного лечения больных, отлаженной системы профилактики и собственной системы научно-исследовательских институтов. По данным ВОЗ, число новых случаев в Российской Федерации после 2010 г. снизилось на 30%, а смертность — более чем на 50%. Из 30 стран с наибольшим бременем туберкулеза Россия имеет самый высокий охват в области доступа к услугам профилактики и лечения туберкулеза [7].

Профилактика и выявление пациентов с туберкулезом являются важнейшей задачей врачей общей лечебной сети. Скринингом на туберкулез для детей является проба Манту, для лиц старше 15 лет — флюорографическое обследование. Охват профилактическими осмотрами на туберкулез в настоящее время составляет более 67%. На сегодняшний день в России около 60% случаев заболевания туберкулезом выявляется активно, 38,5% — при обращении, 1,5% — посмертно [5].

Система активного выявления больных туберкулезом в настоящее время претерпевает период модернизации и переходит на новые организационные технологии. В современных условиях важнейшим направлением признается работа по выявлению туберкулеза в группах риска [42]. В исследовании Н.А. Зубовой и соавт. [43, 44] была проведена сравнительная характеристика 446 больных туберкулезом легких, выявленных во время периодических осмотров и при обращении в медицинские организации с клиническими проявлениями болезни в период 2012—2014 гг. Среди 446 пациентов 75% были выявлены при периодических осмотрах, а при обращении — 25%. Однако именно эти пациенты были значительно опаснее в эпидемическом плане, поскольку среди них была достоверно выше доля лиц с длительным периодом заболевания до начала лечения и достоверно чаще обнаруживались бактериовыделение, полости распада в легких и первичная МЛУ по сравнению с пациентами, выявленными при периодических осмотрах. В исследовании В.А. Астафьева и соавт. [45, 46] проанализированы данные по общепопуляционной заболеваемости и распространенности туберкулеза в сравнении с аналогичными показателями среди групп риска (бомжей и лиц, находящихся в местах лишения свободы). Установлено, что увеличение на одного больного туберкулезом среди лиц, находящихся в местах лишения свободы, дает прирост 6,6 случая этого заболевания для населения в целом. Показано, что исследуемые группы риска являются мощным резервуаром для распространения туберкулезной инфекции.

Туберкулез представляет реальный пример того, как недостатки одной страны в сфере здравоохранения разрушают даже самые великолепные условия в этой области в соседних странах. Сложная эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире требует решения проблемы своевременной диагностики его не только в странах с высоким бременем туберкулеза, но и в развитых странах, где туберкулез до недавнего времени считался побежденным. Достижение целей программы «Остановим туберкулез» возможно только с помощью комплексных мер, в числе которых важнейшее значение имеет совершенствование организации и внедрение новых методов диагностики туберкулеза в первичном звене здравоохранения.

Несмотря на сохраняющуюся непростую эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, Россия в последние годы сделала значительный прорыв в стабилизации эпидемиологических показателей. Система борьбы с туберкулезом в Российской Федерации может служить примером для стран с высоким бременем туберкулеза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — С.С., Э.Б.

Сбор и обработка материала, написание текста — Э.Б.

Редактирование — С.С.

Сведения об авторах

Бородулина Эльвира Вячеславовна [Elvira V. Borodulina, MD]; адрес: 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 89 [address: 89, Chapaevskaya st., Samara, 443099 Russia]; https://orcid.org/0000-0002-0687-3473; eLibrary SPIN: 6436-6359; e-mail: eljusha@bk.ru

Суслин Сергей Александрович [Sergey A. Suslin, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0003-2277-216X; eLibrary SPIN: 9521-6510; e-mail: sasuslin@mail.ru