Неинфекционные заболевания (НИЗ) по-прежнему остаются лидирующей причиной смерти как в мире, так и в нашей стране. От них в год умирают более 36 млн человек, из которых 16 млн — преждевременно [1]. Именно поэтому в 2013 г. ВОЗ разработала и приняла Глобальный план действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними, где в качестве основной цели называет снижение смертности за счет уменьшения распространенности факторов риска (ФР) при внедрении профилактических мероприятий [1]. В данном документе указаны добровольные цели к 2020 г., где в качестве основных индикаторов здоровья выделены четыре вида НИЗ (сердечно-сосудистые, онкологические, хронические респираторные заболевания и сахарный диабет), на которые приходится наибольшая доля заболеваемости и смертности от НИЗ, а также четыре общих для указанных типов заболеваний поведенческих ФР, формирующих образ жизни населения, — употребление табака, нездоровый режим питания, недостаточная физическая активность (НФА) и злоупотребление алкоголем.

Связь ФР со смертностью показана в ряде крупных исследований, включая метаанализы и систематические обзоры [2—10]. Ведущими Ф.Р. по значимости для смертности в мире являются высокое АД (13%) и употребление табака (9%), равнозначными — НФА и высокое содержание глюкозы в крови (по 6%). Кроме того, по оценкам ВОЗ, НФА вносит вклад примерно в 30% случаев развития ишемической болезни сердца (ИБС), 21—25% случаев рака молочной железы и толстой кишки, 27% случаев сахарного диабета. Как показали эксперты ВОЗ, около трети всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) возникает из-за нерационального питания, характеризующегося недостаточным потреблением овощей и фруктов, но избыточным потреблением животных жиров, тогда как овощи и фрукты в рекомендованном количестве снижают риск общей и сердечно-сосудистой смертности [5]. В популяционных исследованиях было установлено, что снижение потребления соли населением приводит к снижению АД на популяционном уровне [11—13], а увеличение потребления соли вызывает рост диастолического АД [14].

В последние годы в нашей стране на государственном уровне были предприняты важные ограничительные шаги в отношении курения и потребления алкоголя: принят Федеральный закон «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» [15], введены ограничения рекламы табачной и алкогольной продукции [16]. Внесены дополнения в Федеральный закон «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции», согласно которому действуют ограничения на продажу алкогольных напитков в вечерние и ночные часы, на спортивных объектах и в местах массового скопления граждан [17]. Однако отмечается дефицит мер популяционного характера, направленных на увеличение физической активности и формирование привычек рационального питания.

Здоровый образ жизни (ЗОЖ), согласно определению ВОЗ, — образ жизни, снижающий риск серьезного заболевания или преждевременной смерти. Среди компонентов, составляющих основу ЗОЖ, ВОЗ выделяет отсутствие таких поведенческих ФР, как курение, НФА и нездоровый рацион питания, а также потребление алкоголя в избыточных количествах [18]. Тесно связаны с этими ФР и отчасти являются их последствиями ожирение и артериальная гипертензия (АГ).

В 2017 г. в Российской Федерации (РФ) утвержден приоритетный проект «Формирование здорового образа жизни» [19], в рамках которого запланирован комплекс мер законодательного и информационно-коммуникационного характера, целью воздействия их являются основные поведенческие Ф.Р. Одной из задач данного приоритетного проекта является мониторинг приверженности ЗОЖ у населения РФ на популяционном уровне как оценка эффективности профилактических мер.

Доказано, что достоверно оценить распространенность факторов риска, на базе которых затем рассчитывают приверженность ЗОЖ, можно только в эпидемиологических исследованиях, которые весьма трудоемки в организационном плане с учетом масштабов нашей страны. Успешный опыт проведения таких работ и создания на их основе многокомпонентной базы данных хронических НИЗ и их ФР на уровне страны имеется, к примеру, в США (National Health and Nutrition Examination Survey — NHANES) [20]. В России такие исследования чаще проводят на уровне одного региона, например в Новосибирске, Тюмени, Ижевске, Рязани, Москве [21—28]. Исследований, охвативших несколько регионов или страну в целом, не так много: RLMS [29], проведенное в середине 90-х годов XX века; Программа мониторинга АГ [30] в первом десятилетии XXI века; проведенные в последние годы срезы исследования GATS [34].

В последние годы (2012—2014 гг.) было проведено многоцентровое исследование «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска в некоторых регионах России — ЭССЕ-РФ» [32], в котором изучали в том числе поведенческие ФР и привычки питания [33]. Материалы, полученные в ходе данного обследования, позволяют оценить распространенность ФР, являющихся индикаторами здоровья согласно Глобальному плану действий ВОЗ, определить те из них, которые характеризуют приверженность ЗОЖ. Из всех обследованных в ЭССЕ-РФ была сформирована когорта для проспективного наблюдения, на которой впервые были получены данные, которые позволяют оценить ассоциации показателей, полученных в исследовании, со смертностью и заболеваемостью ССЗ.

Наиболее важным достижением эпидемиологии НИЗ является возможность использовать суммарную оценку риска — индивидуальную и популяционную. Чаще всего у человека выявляют не один ФР, а комбинацию, что потенцирует их негативный эффект. В связи с внедрением приоритетного проекта «Формирование здорового образа жизни» на территории всей страны возникла необходимость мониторировать ход его выполнения, оценивая эффективность по изменению такого параметра, как приверженность ЗОЖ. Для оценки этого параметра правильнее всего использовать не отдельные факторы риска, а суммарный показатель.

Цель исследования — на основе отечественных данных разработать интегральный показатель приверженности ЗОЖ — индекс приверженности ЗОЖ, далее — ИПЗОЖ, оценить его распространенность в российской популяции и ассоциации со смертностью от всех причин и сердечно-сосудистой.

Данные получены из 13 представительных выборок населения регионов России, которые участвовали в исследовании ЭССЕ-РФ (2012—2014 гг.). Была использована систематическая стратифицированная многоступенчатая случайная выборка, сформированная по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша [34]. Отклик составил примерно 80%. Исследование было одобрено независимым этическим комитетом трех федеральных центров: ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России (Москва); ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России (Москва); ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург). Все участники исследования подписывали письменное информированное согласие на проведение обследования. Всех обследуемых опрашивали по стандартному вопроснику, разработанному на основе адаптированных международных методик, состоящему из 12 модулей, что подробно было описано ранее [32].

Измеряли социально-демографические параметры, поведенческие ФР, привычки питания (подробное описание критериев оценки представлено ранее) [32]. Курящими считали лиц, выкуривавших хотя бы сигарету/папиросу в сутки или бросивших курить менее 1 года назад. Потребление алкоголя оценивалось при помощи вопросника по следующим критериям: не употреблявшие алкоголь в течение последнего года, употребляющие редко, мало, умеренно (не более 168 и 84 г этанола в неделю для мужчин и женщин соответственно) и употребляющие избыточно (не менее 168 и 84 г этанола в неделю соответственно). НФА подтверждали, если взрослые тратили менее 150 мин в неделю на умеренную нагрузку или менее 75 мин — на интенсивную аэробную физическую активность в неделю (ходьба в среднем или высоком темпе или же эквивалентный по интенсивности другой вариант нагрузок). За недостаточное потребление овощей и фруктов принимали потребление менее 400—500 г в день, об избыточном потреблении соли свидетельствовало досаливание пищи или ежедневное употребление солений и маринадов. Под эффективностью лечения АГ понимали долю лиц с АГ (%), достигших целевых значений АД на фоне приема антигипертензивных препаратов (АГП). Под контролем понимали долю больных АГ (%) с уровнем АД менее 140/90 мм рт.ст. от общего числа больных А.Г. Ожирение определяли при значении индекса массы тела (ИМТ) не менее 30 кг/м², абдоминальное ожирение — при окружности талии не менее 102 и 88 см у мужчин и женщин соответственно.

Среднее время наблюдения за смертностью и сердечно-сосудистой заболеваемостью обследованных в ЭССЕ-РФ лиц составило 4,5 года, число случаев смерти — 240, в том числе по сердечно-сосудистым причинам — 188; общая сердечно-сосудистая конечная точка – 771. Сердечно-сосудистые события включали нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт, реваскуляризацию, прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

Статистический анализ проводили с применением SAS (версия 6.12). Использовали методы описательной статистики. Вклад факторов в смертность и комбинированную конечную точку (ККТ) оценивали с помощью модели пропорционального риска Кокса, в том числе при стандартизации на все ФР.

На рис. 1 представлена

В российской популяции отмечают значимые гендерные различия (cм. рис. 1) — мужчины по сравнению с женщинами чаще курят и злоупотребляют алкоголем, чаще досаливают пищу и реже употребляют овощи и фрукты (р<0,001). В то же время среди женщин выше частота НФА и соответственно ожирения, однако они почти в 3 раза реже курят и в 2 раза лучше контролируют АД (р<0,001).

Для оценки доли граждан (%), приверженных ЗОЖ, был предложен ИПЗОЖ, разработанный на основе рекомендаций ВОЗ и Европейского общества по профилактике ССЗ в первичном звене здравоохранения [1, 35]. Данный индекс является условной характеристикой ЗОЖ и включает следующие индикаторы/компоненты:

— отсутствие курения;

— потребление овощей и фруктов ежедневно не менее 400 г;

— адекватная физическая активность (не менее 150 мин умеренной или 75 мин интенсивной физической нагрузки в неделю);

— нормальное (не выше 5 г в сутки) потребление соли;

— употребление алкоголя не более 168 г чистого этанола в неделю для мужчин и не более 84 г для женщин.

Рассматривают две составляющие, характеризующие степень приверженности ЗОЖ:

— удовлетворительная — отсутствие курения, при этом может отсутствовать один любой другой компонент ЗОЖ;

— высокая — отсутствие курения при наличии всех компонентов ЗОЖ.

Рассчитанный по данным 2012—2014 гг. удовлетворительный ИПЗОЖ (рис. 2)

Для изучения значимости разработанного ИПЗОЖ был проведен анализ ассоциаций удовлетворительного ИПЗОЖ со смертностью от всех причин и от ССЗ, а также с фатальными и нефатальными сердечно-сосудистыми событиями (рис. 3)

Предложенный для оценки приверженности ЗОЖ индекс включает поведенческие ФР, имеющие в РФ высокую распространенность и вносящие значимый вклад в смертность. Использование ИПЗОЖ позволяет не только изучить степень приверженности населения ЗОЖ. Внедряемые в регионах нашей страны популяционные профилактические программы ставят своей целью снижение распространенности ФР. ИПЗОЖ позволит дать комплексную оценку динамики ФР и соответственно эффективности профилактических программ. Изменение доли населения, имеющей удовлетворительный ИПЗОЖ, позволяет оценить динамику, темпы и степень изменений, изучить региональную вариабельность этого показателя. Для оценки результатов внедрения мер популяционной профилактики в нашей стране целесообразно использовать такой показатель, как распространенность удовлетворительной приверженности ЗОЖ.

Результаты проведенного анализа показали, что удовлетворительной приверженностью ЗОЖ обладают только 1/3 российских мужчин и чуть более половины женщин. Еще меньше доля лиц, обладающих высокой приверженностью — это каждый десятый мужчина и каждая пятая женщина. Степень приверженности ЗОЖ рассчитывается на основе наличия/отсутствия ФР у человека. Таким образом, для повышения ИПЗОЖ необходимо добиваться снижения распространенности ФР в популяции. Для понимания текущей ситуации и перспектив ее развития следует рассмотреть данные о динамике распространенности ФР, вошедших в этот индекс, в нашей стране.

Традиционно среди мужчин распространенность курения выше, чем среди женщин, что подтверждается результатами исследований, проведенных в РФ [31, 36]. В то же время за последние 10 лет распространенность курения снизилась только среди мужчин, а в женской популяции, наоборот, возросла [36]. Можно говорить и о региональной вариабельности: по данным исследования ЭССЕ-РФ, среди мужчин частота курения наибольшая в Волгоградской и Кемеровской областях и Республике Северная Осетия—Алания, среди женщин — в Кемеровской области и Санкт-Петербурге [36]. Это важно учитывать при формировании региональных профилактических программ. Распространенность НФА высока во многих развитых странах. В РФ этот ФР отмечают более чем у трети населения, чаще среди женщин. Следует отметить, что в нашей стране отмечают рост частоты НФА, а наибольшие показатели отмечены у взрослого населения 25—44 лет [33, 37]. Достаточно много лиц, потребляющих недостаточное количество овощей и фруктов, а также потребляющих соль в избыточном количестве. Чаще это мужчины [33, 37].

В мире в последние годы не ослабевает интерес к ЗОЖ и критериям оценки приверженности к нему. Широко обсуждают перечень индикаторов, на основе которых можно рассчитать ИПЗОЖ. ФР, включаемые в анализ, разнятся, что зависит от их распространенности в стране и вклада в ожидаемую продолжительность жизни. Так, в работе американских авторов в качестве компонентов ЗОЖ рассмотрены отсутствие НФА, курение, здоровое питание и рекомендованное процентное содержание жира в теле. Показано, что лишь 2,7% взрослых имели все четыре компонента ЗОЖ, также выявлена обратная связь между их наличием и биомаркерами ССЗ (повышенное АД, лабораторные показатели) [38].

Связь компонентов ЗОЖ и смертности, отмеченная в нашем исследовании, показана во многих зарубежных работах. Несмотря на различия между ФР, включенными в ЗОЖ, очевидна связь между благоприятным профилем ФР и риском развития ССЗ, инсульта, смертностью. Это нашло отражение в когортном исследовании, изучавшем такие индикаторы ЗОЖ, как ожирение, физическая активность, курение, привычки питания и их влияние на смертность в США. Так, показано, что около 1/3 случаев преждевременной смерти можно было бы предотвратить при отсутствии этих ФР [39]. В рамках исследования PURE анализировали курение, физическую активность и привычки питания для оценки ЗОЖ у лиц с ИБС и инсультом. Авторы подчеркнули низкую распространенность компонентов ЗОЖ у лиц с данными заболеваниями [40]. В метаанализе, продемонстрировавшем связь ЗОЖ и общей смертности, изучали исследования, где в расчет включали как минимум 3 из 5 следующих компонентов — умеренное потребление алкоголя, отсутствие избыточной массы тела/ожирения и курения, рациональное питание, регулярные физические упражнения [41]. Как показали Y. Li и соавт. [42], приверженность таким компонентам ЗОЖ, как отсутствие курения, нормальная масса тела, регулярная физическая активность, рациональное питание и умеренное потребление алкоголя, у лиц старше 50 лет способно увеличить ожидаемую продолжительность жизни на 14 лет для женщин и на 12,2 года для мужчин.

В ходе социологического исследования, проведенного в РФ в 2015 г. (137 городов и сел, 4000 опрошенных) выявлено, что три составляющие ЗОЖ имеют наибольшее значение для россиян: полный отказ от курения, отказ от злоупотребления спиртными напитками, физическая активность. Более половины россиян к ЗОЖ относят также сбалансированное питание [43]. В то же время, по данным исследования ЭССЕ-РФ [44], жители России чаще недооценивают значение НФА, нарушения питания, злоупотребления алкоголем, повышенного АД и стресса. Вопрос о включении тех или иных ФР в оценку ЗОЖ сложен еще и потому, что индикатор является переменной, изменение которой ожидается в ответ на внедрение популяционных мер профилактики. С этой точки зрения в компоненты ИПЗОЖ нецелесообразно включение таких важных ФР, как тревога и депрессия, для которых нет доказанных популяционных мер профилактики. Что касается ожирения, то наряду с повышенным уровнем АД это сложно корригируемый на уровне популяции ФР и он в значительной степени является производной поведенческих Ф.Р. При высокой распространенности ожирения в нашей стране, как и во многих развитых странах мира, можно говорить лишь о замедлении его роста, но не о снижении [45, 46]. В отношении АД пока нельзя говорить о первостепенной значимости популяционных мер; контроль АД — задача в большей степени медицинская. Поэтому мы не включили ожирение и АГ в индикаторы ИПЗОЖ на первом этапе анализа.

Таким образом, на основе данных, полученных в крупном отечественном эпидемиологическом исследовании, были отобраны ФР, сформировавшие ИПЗОЖ для взрослого населения России. Использование данного индекса позволит изучить степень приверженности населения ЗОЖ на популяционном уровне. Кроме того, наличие и характер изменений ИПЗОЖ в ответ на профилактическое воздействие важны для оценки эффективности приоритетного проекта «Формирование здорового образа жизни», а изучение динамики показателей, включенных в ИПЗОЖ, позволит модифицировать индекс, увеличивая его надежность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

*Шальнова Светлана Анатольевна — д.м.н., проф., руководитель отдела эпидемиологии ХНИЗ ФГБУ «НМИЦ ПМ» [Svetlana A. Shalnova, MD, PhD, Professor], адрес:101990, Москва, Петроверигский пер., 10, стр. 3 [address: 10, str. 3, Petroverigskiy per., Moscow, 101990, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-2087-6483

Баланова Юлия Андреевна — к.м.н., в.н.с. лаб. экономического анализа эпидемиологических исследований и профилактических технологий отдела эпидемиологии ХНИЗ [Yulia A. Balanova, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0001-8011-2798; eLibrary SPIN: 7417-2194; e-mail: jbalanova@gnicpm.ru

Деев Александр Дмитриевич — к.ф.-м.н., рук. лаб. медицинской биостатистики [Alexander A. Deev]; https://orcid.org/0000-0002-7669-9714

Концевая Анна Васильевна — д.м.н., первый зам. директора по научной и аналитической работе [Anna V. Kontsevaya MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0003-2062-1536

Имаева Асия Эмверовна — к.м.н., с.н.с. отдела эпидемиологии ХНИЗ [Asiia E. Imaeva MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-9332-0622

Капустина Анна Владимировна — с.н.с. отдела эпидемиологии ХНИЗ [Anna V. Kapustina]; https://orcid.org/0000-0002-9624-9374

Муромцева Галина Аркадьевна — к.б.н., в.н.с. отдела эпидемиологии ХНИЗ [Galina A. Muromtseva MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-0240-3941

Евстифеева Светлана Евгеньевна — к.м.н., с.н.с. отдела эпидемиологии ХНИЗ [Svetlana E. Evstifeeva MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-7486-4667

Драпкина Оксана Михайловна — д.м.н., проф., член-корр. РАН, директор НМИЦ ПМ [Oxana M. Drapkina MD, PhD, professor]; https://orcid.org/0000-0002-4453-8430