Злокачественные новообразования (ЗНО) остаются одной из основных проблем здравоохранения во всем мире в связи с высоким уровнем заболеваемости населения, высокой стоимостью лечения и высокой смертностью от этих заболеваний. Ранняя диагностика злокачественных опухолей играет важную роль для улучшения результатов лечения онкологических больных, снижения стоимости терапии и сокращения онкологической смертности. Диспансеризация определенных групп взрослого населения, стартовавшая в России в 2013 г., нацелена в первую очередь на активное выявление среди населения сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета и хронических заболеваний легких. Однако только с 01.04.15 введены усовершенствованные статистические формы отчета с раздельной регистрацией в статистической форме № 131 не только всех зарегистрированных случаев заболеваний, включая ранее известные (таблица 5000), но и впервые выявленных при диспансеризации случаев заболеваний (таблица 5001) [1]. Приказом Минздрава России № 36ан от 03.02.15 внесены изменения в Порядок диспансеризации определенных групп взрослого населения, касающиеся ограничения возраста обследуемых при проведении исследования кала на скрытую кровь (48—75 лет), осмотра акушерки с забором мазка с шейки матки (21 год—69 лет), маммографии (39 лет—72 года) [2]. Расширена топография УЗИ: проводится исследование не только органов брюшной полости, поджелудочной железы, почек, но и органов малого таза (для женщин — УЗИ матки и яичников; для мужчин — УЗИ предстательной железы). ПСА-тест выполняется на II этапе по назначению хирурга или уролога мужчинам с подозрением на онкологическое заболевание предстательной железы по результатам опроса, осмотра, пальцевого исследования или УЗИ органа.

Цель настоящего исследования — изучение результативности онкологического компонента диспансеризации определенных групп взрослого населения по данным анализа частоты впервые выявленных случаев ЗНО, установленных в ходе диспансеризации 2015—2016 гг., в том числе на I—II стадиях заболевания, и сравнения их с данными государственного ракового регистра РФ за аналогичный временной период.

На основе данных официальной статистики (формы № 131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» [1], № 35 (годовая) «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» за 2015 г. [3], № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях» за 2016 г. (приложение № 1 к Приказу Росстата № 866 от 27.12.16) проведена экспертно-аналитическая оценка результатов выявления ЗНО при диспансеризации определенных групп взрослого населения России в 2015—2016 гг. [4].

В 2015 г. в диспансеризации приняли участие 22,5 млн человек в возрасте от 21 года и старше, из них мужчин было 43,3%, женщин — 56,7%. Доля лиц возрастной группы от 21 года до 36 лет составила 34,3%, 39—60 лет — 41,5%, старше 60 лет — 24,2%. Более ¼ (27,2%) граждан с целью уточнения диагноза были направлены и прошли II этап диспансеризации; среди мужчин показатель соответствовал 25,9%, среди женщин — 27,6%. В возрастных стратах как мужчин, так и женщин удельный вес лиц, прошедших II этап, практически не отличался и соответствовал в группе от 21 года до 36 лет 13,4% для обоих полов, 39—60 лет — у мужчин 30,5% и несколько выше у женщин — 31,8%. В гендерных группах возрастной категории старше 60 лет показатель также не отличался и был равен 38,2%.

В 2016 г. в диспансеризации приняли участие 22,03 млн человек. Доля мужчин составила 42,2%, женщин — 57,8%. Распределение населения в соответствии с возрастной группой существенно не отличалось от 2015 г.: от 21 года до 36 лет — 34,2%, 39—60 лет — 40,9%, старше 60 лет — 24,9%. Второй этап диспансеризации прошли 28,8% от общего числа лиц, пришедших на диспансеризацию: 27,4% мужчин, 28,9% женщин. В исследуемых возрастных группах доля мужчин, прошедших II этап диспансеризации, в 2016 г. была выше, чем в предыдущем, и составила 13,9, 32,7 и 41,5% соответственно. В женской популяции в возрастной страте от 21 года до 36 лет этот показатель практически не изменился (13,3%) и был выше в группах среднего и пожилого возраста — 33,6 и 39,8% соответственно (см. рисунок).

В 2015 г. было выявлено 23 072 новых случая ЗНО, в 2016 г. — 30 407. В мужской когорте населения в 2015 г. было установлено 9402 случая, в 2016 г. — 12 425, среди женщин — 13 668 и 17 982 случая соответственно. С наибольшей частотой случаи ЗНО, как и следовало ожидать, регистрировались в старшей возрастной группе населения обоих полов, что и определяет половозрастную структуру впервые выявленных в ходе диспансеризации случаев ЗНО (табл. 1).

Структура выявленных ЗНО как в мужской популяции (табл. 2),

У мужчин наибольшую долю составил рак предстательной железы (РПЖ) — около 40%; на втором месте — ЗНО легкого (19%), на третьем — желудка (12%).

В структуре выявленных ЗНО у женщин наибольший удельный вес (около 50%) занимает РМЖ. Далее следует рак шейки матки (РШМ) — 11 и 10,7%, замыкает тройку лидирующих по выявляемости заболеваний рак тела матки (РТМ) — 10 и 8,7% соответственно в 2015 и 2016 гг. Наибольшая доля РМЖ (более 50%) выявлена в группе женщин среднего (39—60 лет) возраста. В структуре впервые выявленных ЗНО среди молодых женщин (от 21 года до 36 лет) удельный вес РШМ составил 24,1% в 2015 г. и 26,2% в 2016 г.

Более 50% всех впервые выявленных ЗНО были диагностированы на I—II стадии заболевания (табл. 4).

Эффективность выявления ЗНО при диспансеризации оценивали путем сопоставления данных медицинской статистики, отраженных в отчетно-учетных формах № 131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» за 2015 и 2016 гг., № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» за 2015 г. и № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях» за 2016 г.

Анализ представленных данных, регистрируемых в форме № 131 (таблица 5001), показал, что вклад диспансеризации в общую выявляемость ЗНО (все впервые установленные случаи ЗНО) в 2015 г. составил 6,4% от числа впервые зарегистрированных случаев заболевания тех же нозологических форм, в 2016 г. — 6,9% (табл. 5).

Если же рассматривать только группу ЗНО, выявленных активно (формы № 35 и № 7), то по результатам диспансеризации регистрировалось около 1/3 случаев активно выявленных злокачественных опухолей: в 2015 г. вклад диспансеризации составил 31,8%, в 2016 г. — 32,4% (табл. 6).

Диспансеризация определенных групп взрослого населения является одним из ключевых масштабных мероприятий, направленных на раннее выявление и борьбу с ЗНО.

Анализ итогов диспансеризации в 2015—2016 гг. свидетельствует о ее незначительном вкладе в общую выявляемость ЗНО (6,4 и 6,9% соответственно). С позиции своевременной профилактики этих заболеваний важно активное выявление онкопатологии на ранних стадиях, что является целью диспансеризации определенных групп взрослого населения. Активная выявляемость ЗНО в России по сравнению с экономически развитыми странами достаточно низкая и составляла в 2015 г. 21%, в 2016 г. — 22,4% от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО [5, 6]. Учитывая периодичность обследования населения в рамках диспансеризации 1 раз в 3 года, следует признать, что диспансеризация вносит достаточно весомый вклад (2015 г. – 31,8%; 2016 г. – 32,4%) в активную выявляемость ЗНО. Особенно значителен этот вклад при ЗНО пищевода, поджелудочной железы, желудка и колоректальном раке, т. е. тех нозологических формах, на выявление которых в алгоритм диспансеризации включены современные диагностические методы исследования — эндоскопические и УЗИ.

Более низкая эффективность диспансеризации в активной выявляемости у РМЖ, РШМ и РПЖ, что, с нашей точки зрения, требует более детального анализа и оценки качества исследований, оснащенности, уровня подготовки специалистов (рентгенодиагностики, цитологических исследований) на региональном уровне.

Выявляемость на ранних стадиях в общей группе ЗНО в ходе диспансеризации составила около ½ — 51,7% в 2015 г. и 52,1% в 2016 г. Поскольку в 2016 г. начался второй (повторный) раунд диспансеризации, можно предположить, что значительная доля больных (48% в 2016 г.) со злокачественной патологией в ходе диспансеризации не определяется на ранней стадии, в результате при повторном обследовании эти случаи онкопатологии выявляются уже на III—IV стадии.

Причины, обусловившие неудовлетворительную диагностическую результативность диспансеризации в отношении случаев впервые выявленных ЗНО, разнообразны и не всегда зависят только от качества медицинской помощи (обследования), но также и от профилактической активности населения.

Одним из основных критериев эффективности профилактической работы являются общий охват населения профилактическими осмотрами и качество проведения последних. В ряде регионов были выявлены:

— нарушения организационного характера — отсутствие ведомственного контроля на уровне субъекта и внутреннего контроля на уровне медицинской организации, низкая активность привлечения граждан к прохождению диспансеризации;

— нарушения, препятствующие раннему выявлению заболеваний, — выполнение менее 85% от объема обследования, предусмотренного I этапом; ненаправление граждан на II этап диспансеризации при наличии показаний или невыполнения полного, предусмотренного Порядком проведения диспансеризации объема исследований; недооценка факторов риска развития неинфекционных заболеваний; неверное распределение по группам здоровья, в связи с чем граждане, нуждающиеся в диспансерном наблюдении, особенно пациенты молодого возраста, под него не попадают [2];

— нарушения, препятствующие борьбе с неинфекционными заболеваниями, — отсутствие и недостаточное качество краткого и углубленного профилактического консультирования; отсутствие рекомендаций по дальнейшему обследованию и лечению [7, 8].

Опыт авторов, участвующих в комплексных проверках состояния оказания онкологической и профилактической помощи населению регионов, позволяет высказать суждение о недостаточной подготовленности медицинских работников первичного звена регионального здравоохранения к проведению среди населения профилактических мероприятий, направленных на оценку факторов риска, раннее выявление и борьбу с ЗНО. Вместе с тем методическая литература, посвященная этим вопросам, в том числе онкологической составляющей медицинского осмотра, разработана, постоянно обновляется и доступна [9]. Очевидно, недостаточный акцент в обучении врачей-специалистов на профилактическую составляющую и онкологическую настороженность при сборе анамнеза и медицинском осмотре пациента, а тем более в условиях массового обследования практически здорового населения, не позволяют им своевременно заподозрить и диагностировать заболевание злокачественного генеза.

Диагностический алгоритм диспансеризации включает клинически и экономически обоснованные скрининги: цитологический на РШМ, маммографический на РМЖ, исследование скрытой крови в кале на колоректальный рак, а также совокупность методик, направленных на раннее выявление РПЖ. Именно поэтому данные нозологические формы выявляются с наибольшей по сравнению с другими ЗНО частотой.

При маммографическом обследовании выполняются два снимка: в прямой проекции и косой под углом 45° проекции. При оформлении заключения результатов маммографии врачи-рентгенологи должны использовать систему BI-RADS (The Breast Imaging Reporting and Data System). С целью снижения количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов прочтения маммограмм обязательно их изучение вторым независимым экспертом.

Исследование кала на скрытую кровь наиболее информативно при использовании иммунохимического теста (iFOBT) по сравнению с гваяковой пробой, хотя возможность применения последней предусмотрена в Порядке проведения диспансеризации [2].

Возможно, в дальнейшем следует пересмотреть и применяемую в рамках диспансеризации технологию скрининга на РШМ, поскольку в России это заболевание в 58,8% случаев манифестирует у женщин трудоспособного возраста [10]. В настоящее время предпочтительной как в диагностическом, так и экономическом плане моделью скрининга РШМ является первичный тест на выявление вируса папилломы человека (ВПЧ), что позволяет сократить число женщин, подлежащих цитологическому скринингу, который проходят только ВПЧ-положительные пациентки [11, 12].

Реализация раннего выявления новообразований, в том числе в ходе диспансеризации определенных групп взрослого населения, на региональном уровне требует формирования системы постоянного контроля и организационно-методического руководства со стороны головного онкологического учреждения субъекта РФ лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, что отражено в основном нормативном документе, регламентирующем деятельность онкологической службы страны [13]. Положительным примером такого взаимодействия является Республика Татарстан, где организационно-методическое руководство диспансеризацией в части выявления новообразований было возложено на Республиканскую онкологическую службу. Особое внимание было обращено на выполнение в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи лабораторных исследований, направленных на выявление онкологических заболеваний современными стандартными методами [14].

Для своевременного выявления ЗНО, прежде всего на I—II стадии заболевания, позволяющей провести адекватные лечебно-профилактические мероприятия на постоянной основе, необходима дополнительная подготовка медицинских работников высшего и среднего звена по вопросам профилактической медицины и онкологии, в том числе вопросам организации и проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.

На региональном уровне необходимо повышение результативности реализации комплексных программ санитарно-просветительской работы среди населения, направленной на формирование здравоохранного поведения и онкологической настороженности граждан.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.Д.К., С.Б., О.Д., В.С.

Сбор и обработка материала — Л.А., А.М.К., П.И.,

Статистическая обработка данных – Л.А., А.М.К.

Написание текста – Л.А., В.С.

Редактирование – А.Д.К., С.Б., О.Д., В.С.

Сведения об авторах

Каприн Андрей Дмитриевич — д.м.н., проф., акад. РАН [Andrey D. Kaprin, MD, PhD, Professor]; адрес: 125284, Россия, Москва, ул. 2-й Боткинский пр., д.3 [address: 3, Botkinsky pr, Moscow, 125284, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-8784-8415; eLibrary SPIN: 1759-8101; e-mail: kaprin@mail.ru

Александрова Лариса Митрофановна — к.б.н. [Larisa M. Aleksandrova, PhD]; адрес: 125284, Россия, Москва, ул. 2-й Боткинский пр., д.3 [address: 3, Botkinsky pr, Moscow, 125284, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-3276-7578; eLibrary SPIN: 7052-1390; e-mail: mnioi.alex@mail.ru

Старинский Валерий Владимирович — д.м.н., проф., [Valeriy V. Starinsky, MD, PhD, Professor]; адрес: 125284, Россия, Москва, ул. 2-й Боткинский пр., д.3 [address: 3, Botkinsky pr, Moscow, 125284, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-0268-8307; eLibrary SPIN: 9722-6410; e-mail: valstar40@mail.ru

Калинина Анна Михайловна — д.м.н., проф. [Anna M. Kalinina, MD, PhD, Professor]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д.10 [address: 10 Petroverigsky lane, Moscow, 101990 Russia]; https://orcid.org/0000-0003-2458-3629; eLibrary SPIN: 7598-4533; e-mail: akalinina@gnicpm.ru

Ипатов Петр Васильевич — д.м.н., проф. [Petr V. Ipatov, MD, PhD, Professor]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д.10 [address: 10 Petroverigskiy lane, Moscow 101990, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-7724-6429; eLibrary SPIN: 1501-1597; e-mail:Ipatov_pv49@mail.ru

Бойцов Сергей Анатольевич — член-корр. РАН, д.м.н., проф. [Sergey A. Boytsov, MD, Professor]; адрес: 121552, Россия, Москва, 3-я Черепковская ул., 15А [address: 15А, 3 Cherepkovskaia, 121552, Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-6998-8406; eLibrary SPIN: 7961-5520; e-mail: prof.boytsov@gmail.com

Драпкина Оксана Михайловна — д.м.н., проф., член-корр. РАН, дир. НМИЦ ПМ, главный внештатный специалист-терапевт Минздрава России [Oxana M. Drapkina, MD, PhD, Professor, Corr. Member of RAS, director of NMRC PM, head specialist-therapist of the MoH]; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д.10 [address: 10 Petroverigskiy lane, Moscow 101990, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-0323-2635; eLibrary SPIN: 4456-1297; e-mail: drapkina@bk.ru