Первая Глобальная министерская конференция по вопросам здорового образа жизни (ЗОЖ) и борьбы с неинфекционными заболеваниями (НИЗ) состоялась в Москве 28—29 апреля 2011 г., где была подписана Московская декларация, направленная на профилактику и контроль НИЗ [1]. Все участники конференции подчеркнули, что профилактика НИЗ и борьба с ними требуют лидерства на всех уровнях и реализации широкого круга многоуровневых и межсекторальных мер, направленных на весь спектр детерминант НИЗ (от индивидуального до структурного уровня) с целью создания необходимых условий для ведения ЗОЖ и повышения приверженности населения к ЗОЖ. Это включает продвижение и поддержку ЗОЖ и возможностей его выбора, соответствующие законодательства и политики; профилактику и выявление заболеваний на самой ранней стадии для сведения к минимуму страданий людей и сокращения расходов.

Резолюцией 66/2 (19 сентября 2011 г.) была принята Политическая декларация [2] совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике НИЗ и борьбе с ними, где также подчеркнута важность создания условий для ЗОЖ и формирования единой профилактической среды.

Руководствуясь упомянутыми выше и другими стратегическими и политическими документами, ВОЗ разработала Глобальный план действий по профилактике НИЗ и борьбе с ними, целью которого является снижение бремени заболеваемости, смертности и инвалидности, вызванных поддающимися профилактике и предотвратимыми НИЗ, за счет многосекторального сотрудничества и совместной деятельности на национальном, региональном и глобальном уровнях, чтобы позволить населению достичь наивысших стандартов здоровья, качества жизни и производительности в каждой возрастной группе и чтобы НИЗ перестали быть препятствием для благополучия или социального и экономического развития [3]. Глобальный план действий по профилактике НИЗ на 2013—2020 гг. предписывает обязательство стран разработать национальные политики по профилактике и контролю НИЗ, основанные на межсекторальном подходе, которые будут направлены на достижение девяти Добровольных глобальных целей.

Здоровье населения является не только обязанностью сектора здравоохранения, но также касается более широких политических вопросов, таких как торговля и внешняя политика. Для этого требуются политические решения, чтобы все правительство решало вопросы в области здравоохранения [4].

Политика, направленная на предоставление населению возможности вести ЗОЖ, сталкивается с сопротивлением с разных сторон. Зачастую ей противостоят интересы мощных экономических сил, которые выступают против регулирования. Интересы бизнеса и рынка могут влиять на способность правительств и систем здравоохранения укреплять и защищать здоровье, а также реагировать на нужды населения в области здравоохранения. «Учет интересов здоровья во всех стратегиях» является практическим решением всех эти проблем [4]. Принцип учета интересов здоровья во всех стратегиях (ЗВС) — это подход к государственной политике во всех секторах, который систематически учитывает последствия решений на здоровье населения, стремится к синергии и избегает вредного влияния на здоровье в целях улучшения здоровья населения и справедливости в отношении здоровья [5].

Этот подход может обеспечить основу для регулирования практических инструментов, которые сочетают здравоохранение, социальные аспекты, справедливость в отношении здоровья с экономическим развитием и прозрачным управлением конфликтами интересов. Многие детерминанты здоровья и несправедливость в отношении здоровья среди населения имеют социальные, экологические и экономические истоки, которые выходят за рамки непосредственного влияния сектора здравоохранения и политики в области здравоохранения. Таким образом, государственная политика во всех секторах и на различных уровнях управления может иметь значительное воздействие на здоровье населения и справедливость в отношении здоровья.

ЗВС предлагает способы для выявления и предотвращения таких последствий государственной политики, которые могут неблагоприятно повлиять на здоровье населения или подгрупп населения [4].

В ноябре 2016 г. ВОЗ совместно с Китайской Народной Республикой провели в Шанхае 9-ю Глобальную конференцию по укреплению здоровья. Цель конференции — подчеркнуть важнейшие аспекты взаимосвязи вопросов укрепления здоровья и повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. Эта конференция призывает правительства стран, глав муниципалитетов и других заинтересованных сторон к реализации огромного потенциала, связанного с включением вопросов укрепления здоровья в повестку дня всех секторов общества. Странами-участниками признано, что на правительства возложена огромная ответственность на национальном, местном и глобальном уровнях за принятие мер по противодействию экономической политике, основанной на отмене регулирования и жесткой экономии, что приводит к безработице и небезопасным условиям труда, создает условия для маркетинга, инвестиций и торговли, представляющих угрозу для здоровья. Также прозвучал призыв крупным предпринимателям продемонстрировать надлежащее корпоративное управление — интересы прибыли не должны быть превыше здоровья людей. Это особенно важно для борьбы с эпидемией НИЗ [6].

В РФ профилактика НИЗ и пропаганда ЗОЖ является одной из приоритетных задач в политике здравоохранения. В субъектах РФ реализуются различные программы государственного и регионального уровня, в том числе межсекторального характера, направленные на профилактику НИЗ, одного или нескольких факторов риска (ФР) НИЗ, а также формирование ЗОЖ населения. Одним из отечественных стратегических документов, направленных в том числе и на профилактику, является разработанная в 2012 г. Государственная программа «Развитие здравоохранения» (пересмотрена и утверждена Постановлением Правительства Р.Ф. № 1640 от 26.12.17), включающая подпрограмму 1 «Совершенствование оказания медицинской помощи, включая профилактику заболеваний и формирование здорового образа жизни» [7]. Одним из наиболее важных проектов подпрограммы 1 в области профилактики является приоритетный проект «Формирование здорового образа жизни», утвержденный в 2017 г. Президиумом Совета при Президенте Р.Ф. по стратегическому развитию и приоритетным проектам (протокол № 8 от 26.07.17). Приоритетный проект направлен на увеличение доли лиц, приверженных ЗОЖ, созданию для этого необходимых условий и обеспечению их доступности для всех слоев населения [8].

Один из первых примеров программы в области профилактики НИЗ в РФ — международная программа CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention Programme), основным принципом которой было использование межсекторального сотрудничества для влияния на основные детерминанты здоровья, находящиеся вне сферы здравоохранения [9]. Российские специалисты участвовали в международной программе CINDI с первых шагов разработки концепции и практического осуществления программы — с начала 80-х годов XX века. В 90-х годах была создана российская сеть региональных программ CINDI в соответствии с международным протоколом. CINDI Россия продолжала свою работу до 2008 г., в ней приняли участие 20 регионов и городов Р.Ф. За время существования проекта был разработан ряд документов в области политики программ профилактики НИЗ: «Политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и других НИЗ», руководство «Профилактика через первичное здравоохранение», «Здоровое питание: план действий по разработке региональных программ», мониторирование поведенческих факторов риска «Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Опыт и рекомендации». Проведен ряд акций и кампаний: антитабачная кампания «Брось курить и победи», обучающий семинар для лиц, принимающих решение в области стратегии формирования ЗОЖ, «Научно обоснованная профилактика неинфекционных заболеваний», «Здоровые дети в здоровых семьях», проведен мониторинг поведенческих факторов риска НИЗ в городах-участниках проекта.

Еще одна комплексная и масштабная программа межсекторального характера, направленная на разработку и внедрение мер по формированию ЗОЖ и профилактику НИЗ в субъектах РФ, — проект «Здоровые города» [10].

Работа в рамках программы «Здоровый город» осуществляется по следующим направлениям:

— профилактика заболеваний;

— пропаганда ЗОЖ;

— сохранение и укрепление здоровья детей и подростков;

— здоровье на рабочем месте;

— улучшение качества жизни и здоровья пожилых людей;

— адаптация инвалидов трудоспособного возраста;

— здоровое городское планирование.

В 1996 г. была создана российская сеть «Здоровые города, районы и поселки». К настоящему времени более 100 российских городов в той или иной степени начали внедрение основных концепций программы. Ряд городов были официально присоединены к сети ЕРБ ВОЗ и получили свидетельства об аккредитации: Великий Устюг, Ижевск, Новосибирск, Новочебоксарск, Самара, Ставрополь, Ступино, Чебоксары, Череповец [11].

С целью пропаганды ЗОЖ среди населения Министерство здравоохранения России начиная с 2009 г. осуществляет реализацию программы «Здоровая Россия», в рамках которой в 2011 г. был проведен Всероссийский конкурс проектов по ЗОЖ «Здоровая Россия». Финансирование представленных проектов осуществлялось за счет ресурсов субъектов РФ и с привлечением дополнительных средств. Основная задача конкурса — поиск наиболее интересных региональных инициатив, направленных на пропаганду ЗОЖ с последующим распространением передового опыта субъектов РФ и инициирования новых мероприятий в этой области [12]. Общие цели большинства проектов конкурса: продвижение навыков по ведению ЗОЖ; профилактика и раннее выявление социально значимых заболеваний; стимулирование молодежи к отказу от пагубных привычек, в том числе табакокурения, потребления алкоголя и наркотиков; повышение доступности медицинской помощи.

Из представленных проектов наиболее значимой стала программа «Тихий Дон — здоровье в каждый дом» (проект-победитель в номинации «Лучший региональный проект»), которая осуществлялась без привлечения дополнительных средств. Основные мероприятия программы включали регулярную просветительскую работу медработников на площадках здоровья в парках, домах культуры, дворцах бракосочетания, детских лагерях, школах, детских садах, которая обеспечила доступность консультации по оздоровлению для разных возрастных и социальных групп населения, подняла уровень просвещенности населения и заинтересованности в конкретных действиях по сбережению здоровья. Проводился творческий конкурс журналистских работ по определению моделей формирования здоровой среды и улучшению взаимопонимания медработников и журналистов, были выявлены оригинальные подходы к формированию здоровой среды.

Проект «Здорово живешь, молодежь!» (проект-победитель в номинации «Лучший сельский проект») осуществлялся за счет бюджета в рамках программы государственной молодежной политики в Слободском районе и за счет гранта управления по делам молодежи Кировской области. В ходе реализации проекта была распространена информация о возможности использования новых форм и методов работы с молодежью по пропаганде ЗОЖ в образовательных учреждениях и проведено более 100 акций в 14 поселениях района [13].

В субъектах РФ имеется большой опыт внедрения образовательных методик, направленных на пропаганду ЗОЖ. Вологодская область с 2005 г. реализует Проект «Здоровьесберегающая школа», цель которого — формирование ЗОЖ, сохранение и укрепление здоровья у детей, повышение медико-психологической грамотности у родителей, создание здоровьесберегающей среды [14]. Программа охватывает такие мероприятия, как формирование культуры здоровья у детей (рациональное питание, спортивно-оздоровительное направление, образование учащихся вопросам ЗОЖ), формирование грамотности родителей в вопросах ЗОЖ, укрепление здоровья педагогов и сотрудников администрации на рабочем месте, мониторинг и оценка программы на основе международного протокола CINDI-CHILDREN.

За 10 лет существования (2004—2014) программа охватила 84,6% общеобразовательных организаций субъекта и показала следующие результаты: снижение на 3,9% курения среди школьников 5—7-х классов; снижение на 17% распространенности курения среди школьников 8—11-х классов; снижение на 22,5% пробы алкогольных напитков среди школьников 5—7-х классов; снижение на 30,7% распространенности употребления алкогольных напитков среди школьников 8—11-х классов; снижение на 4,3% пробы наркотических средств среди школьников 5—7-х классов и 0% распространенности употребления наркотических средств среди школьников 8—11-х классов.

В субъектах имеется опыт проведения масштабных программ, направленных на профилактику таких ФР, как табакокурение и чрезмерное употребление алкоголя.

С 2008 г. в Астраханской области реализуется проект «Трезвый регион — здоровый регион». Это комплексная система мер воздействия на определенные группы населения (так называемые целевые группы) с помощью различных средств и каналов массового, группового и индивидуального информирования и обучения (воспитания) с целью побуждения к принятию новых, полезных для них самих и общества, здоровьесберегающих трезвенных моделей поведения в определенной сфере жизни.

По результатам этой программы сформирована система межведомственного взаимодействия при организации и проведении работы по профилактике алкоголизма и ведения ЗОЖ. Общее количество организаций и учреждений, подведомственных различным ведомствам и участвующих в проекте, составило 287. В настоящее время продолжает формироваться комплекс законодательных актов антиалкогольной и антинаркотической направленности на уровне региона и выдвижение законодательных инициатив на федеральный уровень.

В Астраханской области благодаря программе достигнута стабилизация наркологической ситуации с преобладанием дальнейшей положительной динамики основных показателей заболеваемости, отмечается стабилизация и дальнейшая положительная динамика демографической ситуации, в том числе за счет снижения показателей заболеваемости и смертности, ассоциированных с потреблением алкоголя. Кроме того, увеличились масштаб и количество участников, вовлеченных в профилактические мероприятия антиалкогольной и антинаркотической зависимостей и пропаганды ЗОЖ, повысился уровень информационной активности по освещению проблем алкоголизма и пропаганде ЗОЖ со стороны региональных средств массовой информации [15].

В Чувашской Республике действовала Республиканская целевая программа «Профилактика потребления табака и табачных изделий в Чувашской Республике 2009—2011», утвержденная Постановлением кабинета министров ЧР № 227 от 28.07.08 [14].

Цель данной программы — защита настоящего и будущих поколений от разрушительных социальных и экономических последствий потребления табака и воздействия табачного дыма на здоровье людей.

По результатам реализации программы снизились:

— распространенность курения среди населения на 10,2% (с 37,5% в 2009 г. до 27,3% в 2011 г.);

— уровень первичной заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких среди населения на 10,2% (с 4,9 до 4,43 на 1000 населения);

— смертность населения за 3 года на 1,5%, в том числе от болезней системы кровообращения на 12,8%, от болезней органов дыхания на 21,3%, от злокачественных образований на 3%;

— расходы жителей республики на приобретение табака и табачных изделий на 159,7 млн руб. (при запланированном снижении на 60,7 млн руб.);

— затраты государства на лечение граждан и расходов на выплату пособий по временной нетрудоспособности на 50,3 млн руб. (при запланированном снижении на 49 383 млн руб.).

Общий экономический эффект от реализации мероприятий Программы составил 209,3 млн руб. (запланировано 110 083 млн руб.).

В субъектах РФ также развиваются программы, направленные на пропаганду правильного питания и повышения физической активности.

В Екатеринбурге с 2003 г. успешно реализуется проект «Поговорим о правильном питании», который включен в стратегический план развития города. Образовательная программа «Разговор о правильном питании» разработана ведущими специалистами Научно-исследовательского института возрастной физиологии Москвы. Основная задача этой программы — формирование правильных пищевых привычек у детей дошкольного и школьного возраста (от 5 до 14 лет).

За счет вовлечения в Программу дошкольных образовательных учреждений всех районов Екатеринбурга, а также ведения программы на базе городских оздоровительных лагерей постепенно увеличилось число учащихся с 11 356 детей в 2010—2011 учебном году до 62 765 в 2016—2017 учебном году [16].

Республиканская целевая программа «Развитие физической культуры и спорта в Чувашской Республике 2010—2020 гг.» (утверждена постановлением Кабинета министров Чувашской Республики № 146 от 29.04.09) проводится с целью создания условий для укрепления здоровья населения путем развития инфраструктуры спорта, популяризации массового и профессионального спорта (включая спорт высших достижений) и приобщения различных слоев общества к регулярным занятиям физической культурой и спортом. Мероприятия программы включают строительство физкультурно-спортивных комплексов и футбольных полей с искусственным покрытием, организацию и проведение официальных физкультурных и спортивных мероприятий, обеспечение объектов спорта спортивным оборудованием и инвентарем и т. д.

В результате реализации этих мер удельный вес населения ЧР, систематически занимающегося физической культурой и спортом, составил в 2010 г. 27,3%, в 2015 г. 39%; доля учащихся, занимающихся в спортивных школах, — в 2010 г. 19%, в 2015 г. 20,4%; количество подготовленных спортсменов Чувашской Республики — членов сборных команд РФ — в 2010 г. 116 человек, в 2015 г. 126 человек; удельный вес спортсменов массовых разрядов от общей численности учащихся в спортивных школах — в 2010 г. 45,1%, в 2015 г. 47,9% [14].

Екатеринбургская Программа «Три шага к долголетию», входящая в «Стратегический план развития Екатеринбурга до 2020 г.» по решению Екатеринбургской городской Думы № 40/6 от 10.06.03 и решению Екатеринбургской городской Думы № 67/30 от 26.10.10, является комплексным межсекторальным подходом, включающим все подразделения Администрации Екатеринбурга.

Программа «Три шага к долголетию» состоит из трех подпроектов:

1. «Профилактика и лечение артериальной гипертензии»;

2. «Совершенствование травматологической помощи жителям Екатеринбурга»;

3. «Совершенствование системы профилактики и медицинской помощи населению при новообразованиях (онкология)».

Мероприятия Программы включают мониторинг поведенческих ФР и направлены на профилактику ФР сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе низкого потребления овощей и фруктов, низкой физической активности. Организуются школы здоровья для населения, проводятся повышение информированности населения в вопросах здоровья, а также обучение специалистов ЛПУ мерам профилактики НИЗ. По результатам исследования, информированность населения Екатеринбурга в вопросах ФР НИЗ в 2014 г. составляла 73%, в 2015 г. — 74,5% [14].

В субъектах РФ разрабатываются и реализуются целевые программы по формированию ЗОЖ у населения на межведомственной основе. В Новосибирской области в реализации долгосрочной целевой программы «Формирование здорового образа жизни у населения Новосибирской области на 2012—2015 гг.», кроме регионального министерства здравоохранения, принимали участие министерства образования, науки и инновационной политики, социального развития, департамент физической культуры и спорта, ряд других профильных министерств и департаментов. В рамках Программы было предусмотрено проведение конкурсов и выставок, праздников и фестивалей, круглых столов, лекций, семинаров, бесед, флэшмобов на оздоровительную тематику, спортивных соревнований, организация волонтерских отрядов по пропаганде и формированию ЗОЖ. Кроме того, было запланировано создание роликов, фильмов, буклетов, методических сборников. Также проводили мониторинг распространенности вредных привычек [17].

В Липецке разработан долгосрочный региональный социально значимый приоритетный проект «Здоровый регион». Это проект межсекторного взаимодействия по формированию здорового регионального сообщества и устойчивого социального развития Липецкой области. Целью данного проекта было формирование ответственного отношения граждан к своему здоровью; популяризация ЗОЖ; содействие снижению смертности и повышению продолжительности жизни населения; привлечение жителей региона к двигательной активности; организация качественной медицинской помощи, проведение профилактических мероприятий; создание благоприятных условий проживания с точки зрения экологии и благоустройства [18].

В Белгородской области на период до 2025 г. постановлением Правительства Белгородской области № 299-пп от 18.09.10 утверждена Стратегия социально-экономического развития [19], где уделяется внимание вопросам формирования ЗОЖ населения региона. В частности, в Стратегии отмечается, что основным стратегическим направлением развития области является улучшение качества жизни населения региона, предусматривающее инвестиции в человека. Поэтому экономическую и социальную политику правительство области строит, исходя из того, что главным действующим лицом остается человек, его жизнь, здоровье и всестороннее развитие. Необходимо отметить, что в «Стратегии-2025» Белгородской области недостаточно внимания уделено вопросам комплексного формирования ЗОЖ населения и отраслям социальной сферы (как важнейший фактор укрепления общественного здоровья и высокого качества жизни).

Концепция формирования ЗОЖ и профилактики заболеваний в Свердловской области на период до 2020 г. отражает комплексный межсекторальный и многоуровневый подход, включающий все отрасли социальной сферы и направления социальной политики, связанные с формированием ЗОЖ населения региона, включая эффективную экологическую политику, без которой невозможно обеспечить базовые принципы ЗОЖ даже при отсутствии вредных привычек. Цель Концепции — сохранение и укрепление здоровья населения Свердловской области путем профилактики заболеваний и создания системы формирования ЗОЖ. Кроме того, основное направление работы в рамках реализации Концепции — формирование региональной политики, разработка предложений по источникам финансирования [20]. В тексте Концепции говорится, что для выработки эффективной политики, способствующей мотивации населения к ЗОЖ и созданию благоприятной окружающей среды для сохранения и укрепления здоровья, необходимо развивать сотрудничество со всеми секторами гражданского общества. Особенно важно создание ориентированных на население подходов к профилактике заболеваний, при этом особое внимание следует уделять уязвимым группам населения (дети, подростки, пожилые люди), нужно также учитывать неравенство в состоянии здоровья между различными социальными группами, что соответствует принципам здоровья во всех стратегиях.

Республиканская целевая программа «Формирование здорового образа жизни у населения Чувашской Республики 2010—2012» проводилась с целью сохранения здоровья населения Чувашской Республики и формирования у граждан ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих детей [14]. Этот крупный межведомственный проект включает информационно-коммуникационную кампанию по проблемам ЗОЖ, профилактике никотиновой, алкогольной и наркотической зависимостей, ранней профилактике социально значимых заболеваний; профилактику в первичном звене здравоохранения, включая проведение профилактических медицинских осмотров (плановая диспансеризация населения); профилактику в школьных учреждениях; различные мероприятия по физической активности.

По результатам программы, доля населения, регулярно занимающегося оздоровлением посредством физических нагрузок, увеличилась на 3,5% и составила 29% (в 2009 г. — 25,5%); доля курящего населения снизилась на 10,2%, составив 27,3% (в 2009 г. — 37,5%); уровень первичной заболеваемости алкоголизмом снизился на 14,1% и составил 105,8 на 100 тыс. населения (в 2009 г. — 119,9).

В субъектах РФ ведется разработка и реализация стратегий, проектов и программ, направленных на профилактику НИЗ и ведение ЗОЖ, многие из которых являются межсекторальными и используют принципы «Здоровья во всех стратегиях». Основными компонентами таких программ являются

— информационно-коммуникационные мероприятия;

— мониторинг поведенческих ФР;

— развитие межсекторального и международного сотрудничества;

— организация качественной медицинской помощи;

— создание благоприятных условий проживания, с точки зрения экологии и благоустройства;

— снижение заболеваемости и смертности от основных НИЗ;

— повышение продолжительности жизни;

— формирование у населения ЗОЖ, отказ от вредных привычек, таких как употребление алкоголя и табака;

— повышение привлекательности занятий физической активностью и правильного питания, а также ряд других мер, способствующих повышению качества жизни населения.

Для диссеминации передового опыта субъектов РФ необходима разработка методологии оценки эффективности профилактических программ, направленных на профилактику и контроль НИЗ и формирование ЗОЖ населения РФ, для последующего формирования базы данных лучших практик, что позволит субъектам РФ использовать наиболее эффективные методики популяционного характера для этих целей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — А.М., М.П.

Сбор и обработка материала — Е.Д., В.З.

Написание текста — А.М., М.П., Л.К.

Редактирование — Е.У., И.Г.

Сведения об авторах

Маньшина Анастасия Викторовна [Anastasiya V. Manshina, MD]; адрес: 101990, Россия, г. Москва, Петроверигский переулок, д.10 [address: bld. 10, Petroverigskiy lane, Moscow 101990 Russia]; https://orcid.org/0000-0001-7727-4550, eLibrary SPIN: 906280;

e-mail: AManshina@gnicpm.ru

Попович Марина Викторовна —к.м.н. [Marina V. Popovich, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0003-2594-3446;

eLibrary SPIN: 800264; e-mail: mpopovich@gnicpm.ru

Данилова Екатерина Сергеевна [Ekaterina S. Danilova, MD]; https://orcid.org/0000-0003-3404-6624; eLibrary SPIN: 630850;

e-mail: EDanilova@gnicpm.ru

Усова Екатерина Витальевна [Ekaterina V. Oussova, MD]; https://orcid.org/0000-0002-6822-1681; eLibrary SPIN:736816;

e-mail:eusova@gnicpm.ru

Костромина Лидия Анатольевна [Lidiya A. Kostromina, MD];

e-mail: kostromina.lida@inbox.ru

Зиновьева Вероника Анатольевна [Veronika A. Zinovieva, MD]; https://orcid.org/0000-0002-2567-711X; eLibrary SPIN: 809852;

e-mail: VZinovieva@gnicpm.ru

Глазунов Игорь Сергеевич — д.м.н., проф. [Igor S. Glasunov. MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-3572-0097;

eLibrary SPIN:751736; e-mail: IGlazunov@gnicpm.ru