Методологические аспекты выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя в ходе диспансеризации взрослого населения: проблемы и возможные пути их решения

Инструментов скрининга, которые рекомендованы и используются для раннего выявления лиц, имеющих проблемы, связанные с потреблением алкоголя с риском для здоровья, в настоящее время становится все больше. Эти тесты различаются по своей чувствительности и специфичности, а также своей целевой направленности. Наиболее известными и общепринятыми среди них являются AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test), AUDIT-C (краткий вариант теста AUDIT), MAST (Michigan Alcohol Screening Test), CAGE (акроним образован из первых букв ключевых слов каждого вопроса в тесте CAGE), FAST (Fast Alcohol Screening Test) [1—4].

Тест AUDIT с чувствительностью 51—97% и специфичностью 78—96% наиболее эффективен для выявления риска пагубного потребления алкоголя, тогда как тест CAGE с чувствительностью 43—94% и специфичностью 70—97% предназначен для выявления лиц с более серьезными проблемами, включая риск зависимости от алкоголя [5].

Тест CAGE, включенный в анкету первого этапа диспансеризации для раннего выявления риска употребления алкоголя [6], показал низкий уровень выявления лиц с риском пагубного потребления. Это объясняется низкой чувствительностью данного вопросника к риску пагубного потребления [7].

Цель настоящего исследования — обосновать необходимость замены вопросника (инструмента), направленного на выявление риска пагубного потребления алкоголя на первом этапе диспансеризации.

Для анализа частоты выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя использованы общероссийские и региональные данные диспансеризации взрослого населения 2013—2014 гг. из отчетной формы № 131/о [8] и данные 2015—2016 гг. из отчетной формы № 131 [9].

Согласно методологии двухэтапной процедуры диспансеризации, риск пагубного потребления алкоголя выявлялся опросным методом. В анкету на первом этапе диспансеризации был включен международный вопросник CAGE [6], состоящий из 4 вопросов, позволяющих выявить наличие риска проблем для здоровья, обусловленных употреблением алкоголя. За риск пагубного потребления принимали случаи положительного ответа хотя бы на один вопрос данного вопросника.

Рассчитан показатель частоты выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя на 100 человек, прошедших диспансеризацию.

Предварительная обработка данных, расчет и группировка показателей осуществлялись с помощью функций и пакета анализа MS Excel.

В 2016 г. в России по результатам диспансеризации из 22 млн человек были выявлены 233 237 лиц с риском пагубного потребления алкоголя. Как видно из данных, представленных в таблице,

С 2015 г. в отчетной форме № 131 фиксируется число пациентов с риском пагубного потребления алкоголя, направленных на консультацию к наркологу. В 2015 г. количество таких направлений составило 71 800 (29,7%), в 2016 г. — 85 121, что на 13 321 больше, чем в 2015 г. (36,5%). К сожалению, в формы статистической отчетности по диспансеризации не включены сведения о результатах таких направлений, что желательно предусмотреть в дальнейшем в формах отчетности структур медицинской профилактики, так как данный аспект профилактической деятельности находится в сфере их функциональных обязанностей.

Такая динамика, на наш взгляд, подтверждает, с одной стороны, низкую чувствительность вопросника CAGE для целей скрининга на выявление лиц с риском пагубного потребления алкоголя (I этап диспансеризации), с другой — может быть подтверждением того, что вопросник выявляет симптомы, в большей степени характерные для риска уже более выраженных проблем, связанных с потреблением алкоголя, т. е. — риск формирования алкогольной зависимости. Безусловно, и риск пагубного потребления (как начальная симптоматика), и риск алкогольной зависимости (как симптоматика развивающегося патологического процесса) должны быть объектами профилактического вмешательства. Причем, если для 1-й группы пациентов необходимо проведение мотивационного консультирования, то лицам с возможной зависимостью требуется специализированная помощь врачей психиатров-наркологов.

Согласно Порядку диспансеризации в процедуре II этапа все пациенты с риском пагубного потребления алкоголя должны пройти углубленное профилактическое консультирование, в ходе которого также могут быть выявлены показания для того, чтобы рекомендовать им обратиться к врачу психиатру-наркологу [6].

Несмотря на низкую частоту выявления риска пагубного потребления, данный показатель отражает определенные сдвиги в снижении уровня алкогольного потреб-ления, которые наметились в последние годы.

Отмеченные тенденции оказались характеры для всех половозрастных групп (рис. 1, 2).

Частота выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя среди мужчин в возрасте от 21 года до 36 лет была ниже, чем в старших возрастных группах, в 1,5—1,8 раза. Обращает на себя внимание тот факт, что среди мужчин пожилого возраста лишь незначительно уменьшается частота выявления риска алкогольных проблем по сравнению со средним возрастом, в связи с чем углубленное профилактическое консультирование пожилых мужчин на II этапе диспансеризации должно включать все элементы мотивационного консультирования.

Среди женщин, как указано выше, частота выявления риска проблем для здоровья, связанных с потреблением алкоголя, была ниже, чем среди мужчин, при сходной тенденции к росту показателя в среднем возрасте, но с более выраженным снижением показателя после 60 лет (на 30—50%).

С учетом значительного межрегионального разброса частоты выявления риска пагубного потребления алкоголя (от 0,04 до 7,83%), который отмечается за весь период наблюдения, все регионы были разбиты на четыре группы (квартили) по среднему за 4 года значению анализируемого показателя.

Из числа наиболее неблагополучных регионов, которые вошли в первый квартиль (самые высокие показатели), более 54,5% субъектов входят в состав Северо-Западного (7 регионов) и Приволжского федеральных округов (5 регионов).

Результаты сравнительного анализа показали, что частота выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя по результатам диспансеризации оказалась существенно ниже аналогичных данных, выявленных в ходе выборочных исследований как в России, так и за рубежом [10]. Это требует оценки качества проводимого скрининга и адекватности используемого инструментария на местах и обязательной корректировки подходов по раннему выявлению алкогольных проблем.

В то же время выраженные половозрастные и географические различия в величине данного показателя позволяют использовать его в качестве одного из индикаторов алкогольного неблагополучия. Следует подчеркнуть, что оценка ситуации в регионе должна базироваться не только на результатах скрининговых исследований (которые должны стать основой оперативного мониторинга), но и на других статистических данных, прямо и косвенно отражающих уровень алкогольного неблагополучия [11].

Таким образом, результаты диспансеризации, несмотря на низкую частоту выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя, отражают ситуацию в регионах и при соответствующей корректировке инструментов скрининга могут быть использованы в качестве оперативного индикатора проблем, обусловленных потреблением алкоголя. Переход на новый скрининговый инструмент приведет к существенному росту частоты выявления лиц с пагубным потреблением алкоголя и потребует более активной работы всех звеньев первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), особенно кабинетов (отделений) медицинской профилактики. В связи с этим результаты проведенного анализа позволяют сформулировать предложения по совершенствованию методологии выявления проблем, связанных с потреблением алкоголя:

1. Заменить вопросник CAGE в анкете диспансеризации на более чувствительный вопросник AUDIT-C или простой скрининговый вопрос SISQs (Single-Item Screening Questions) [12−14], нацеленный на выявление именно пациентов с риском пагубного потребления алкоголя, а не только риска зависимости.

2. Активизировать усилия в реализации образовательных программ по подготовке специалистов первичного звена навыкам профилактического консультирования с основами мотивационного адресного консультирования.

3. Разработать и согласовать алгоритм взаимодействия организаций ПМСП с наркологической службой, в связи с этим рационально интегрировать прием нарколога в медицинских организациях ПМСП, для чего может потребоваться решение вопросов о лицензировании их деятельности в этом направлении.

4. Разработать учетные и отчетные статистические формы, фиксирующие объемы и результаты работы структур медицинской профилактики ПМСП по выявлению и оказанию профилактической помощи лицам с риском пагубного потребления алкоголя, профилактическому консультированию, а при наличии показаний и получении информированного согласия — направление их на лечение, в том числе у врача-нарколога.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, статистическая обработка — Б.Г.

Сбор и обработка материала, написание текста, редактирование — О.Д., А.К., Б.Г., А.Б.

Сведения об авторах

Горный Борис Эмануилович — к.м.н., с.н.с. НМИЦ ПМ Минздрава России [Boris E. Gornyi, MD], адрес: Россия, 101990, Москва, Петроверигский пер., 10 [address: 10 Petroverygskiy lane, Moscow, 101990, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9589-0186; eLibrary SPIN: 4531-6606; e-mail: BGornyy@gnicpm.ru

Калинина Анна Михайловна — д.м.н., проф., рук. отд. первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения НМИЦ ПМ Минздрава России [Anna M. Kalinina, MD, PhD, Professor]; ORCID:

https://orcid.org/0000-0003-2458-3629; eLibrary SPIN: 7598-4533; e-mail: AKalinina@gnicpm.ru

Бунова Анна Сергеевна — лаборант-исследователь отд. первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения НМИЦ ПМ Минздрава России [Anna S. Bunova], ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7606-7525; eLibrary SPIN: 2853-2269; e-mail: ABunova@gnicpm.ru

Драпкина Оксана Михайловна — член-корр. РАН, д.м.н., проф., ген. дир. ФГБУ НМИЦ ПМ Минздрава России [Oksana M. Drapkina, MD, Professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4453-8430; eLibrary SPIN: 4456-1297; e-mail: ODrapkina@gnicpm.ru