За последние 50 лет неинфекционные заболевания (НИЗ) прочно удерживают первое место среди всех причин смертности взрослого населения экономически развитых стран. По уровню смертности от НИЗ Россия опережает большинство европейских стран [1—3]. При этом по такому показателю, как количество лет, потерянных из-за преждевременной смертности, отмечены наихудшие показатели в Европе и Центральной Азии, особенно по ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульту (17 и 18 место соответственно) в регионе [4].

В возрастной структуре смертности в России отчетливо прослеживается преобладание лиц трудоспособного возраста. Тем самым НИЗ наносят глобальный социально-экономический ущерб. Более того, можно говорить о сверхсмертности мужчин, уровень которой за последние годы превышает уровень смертности женщин от болезней системы кровообращения в целом в 4,76 раза, от ИБС — в 7,41 раза, от инфаркта миокарда — в 10,6 раза от цереброваскулярных болезней — в 3,5 раза [5].

Именно этим обусловлено пристальное внимание ученых-эпидемиологов к распространению, уровню и значимости тех факторов, которые являются предопределяющими в данном вопросе, т. е. к факторам риска (ФР) НИЗ. Так, экспертами Всемирного банка выделены ведущие ФР, вносящие основной вклад в преждевременную смертность и потерю здоровых лет жизни в нашей стране. Основная доля принадлежит ФР, которые в той или иной степени обусловлены характером питания.

Более того, результаты исследований глобального бремени болезней показали, что роль таких ФР за последние 20 лет, по данным 303 научных обществ, в 50 странах мира резко возросла [4]. В ходе анализа 15 глобальных ФР, связанных с преждевременной смертью и инвалидностью (потери DALYs — Disability Adjusted Life Years) в Европе и Центральной Азии в период с 1990 по 2010 г., установлено, что в то время как показатели, связанные с экологической обстановкой, профессиональной вредностью и курением, снизились, уровни DALYs, связанные с нарушением питания, возросли на 17%, а с алиментарно-зависимыми состояниями, — это высокий индекс массы тела (ИМТ), сахарный диабет и т. д., на 20—40% [4].

Это подтверждается и научными данными, полученными на изучаемой когорте и представленными нами в предыдущей работе по частоте ФР и вероятности развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди мужчин 42—44 лет [6]. Несмотря на отсутствие среди обследованных лиц пациентов с высоким и очень высоким суммарным риском фатальных ССЗ в ближайшие 10 лет по европейской шкале SCORE, что, скорее, связано с относительно молодым возрастом, 65% мужчин этой возрастной группы имели не менее двух ФР, 67% — избыточную массу тела (ИзбМТ) и ожирение; у 42,6% мужчин обнаружены выраженные атерогенные изменения липидного спектра крови, 23% имели повышенное артериальное давление, причем лечились эффективно лишь (8,7%). У большинства (90%) мужчин был установлен умеренный риск, и лишь незначительный процент (8,9) составили группу с низким суммарным риском.

Возраст пациентов (41—44 года) предполагает более выраженную благоприятную прогностическую результативность вмешательства; а умеренность фатального риска ССЗ, наличие алиментарнозависимых ФР — актуальность, целесообразность и приоритетность немедикаментозного профилактического диетологического вмешательства [7].

Активная профилактика ССЗ с оптимизацией питания в целях своевременной дифференцированной профилактики и коррекции таких алиментарно-зависимых состояний, как ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, требует более тщательного изучения характера питания этих лиц.

Цель настоящей работы — изучение особенностей характера питания в выборке мужчин 41—44 лет в Москве.

Исходным материалом для настоящего исследования стала репрезентативная популяционная выборка мальчиков (московские школьники) 1971—1972 года рождения, которая была сформирована в 1984 г. для последующего проспективного наблюдения за динамикой ФР ССЗ, включая и питание. За 32 года проспективного наблюдения проведено семь обследований (в 12, 13, 15, 17, 22, 33 и 43 года). По прошествии 32 лет (7-й визит) в продолжение этого исследования из 1005 приглашенных удалось обследовать только 301 (30%) представителя исходной популяционной выборки.

В данную публикацию включены результаты анализа питания и других показателей только последнего обследования выборки москвичей.

Обследование включало опрос по стандартной анкете (паспортные данные, сведения об образовании, социальном положении, личный и семейный анамнез, сведения о физической активности и вредных привычках — курение, потребление алкогольных напитков); троекратное измерение артериального давления (АД); подсчет пульса; измерение длины и массы тела; окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ); определение уровня общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, апоА1, апоВ, липопротеина (а), глюкозы, инсулина в сыворотке крови. Все измерения выполняли стандартизованными методами с регулярным контролем качества измерений.

В качестве критерия общего ожирения использовали значения ИМТ — индекса Кетле, центрального (абдоминального) ожирения — значения ОТ, в соответствии с классификацией, разработанной Национальным институтом здоровья (National Health Institute — NIH, США (2000), одобренной ВОЗ [8]. Абдоминальное ожирение диагностировали по ОТ (не менее 102 см) [9].

Оценку фактического питания осуществляли с помощью специальной компьютерной программы «1С: Оценка питания» (ООО «Агентство Капитан»; руководитель Н.М. Портнов) методом суточного воспроизведения с использованием специального атласа пищевых продуктов, введенного в качестве иллюстративного материала в программу. Не менее 30% опроса по суточному рациону проводилось за выходные дни.

С помощью построенной математической модели и таблиц химического состава пищевых веществ получена информация об энергетической ценности рациона питания, потребленных группах продуктов, содержании белка, жира, насыщенных (НЖК), мононенасыщенных (МНЖК) и полиненасыщенных (ПНЖК) жирных кислот, общих углеводов, сахара, крахмала, других углеводов (сложных), пищевого ХС в абсолютных величинах и долях от общей калорийности; минеральных веществ, витаминов, клетчатки и других компонентов.

В анализ включали только диетологические анкеты обследованных мужчин, отражающие относительно типичное питание за прошлые сутки.

Статистический анализ данных включал описание количественных и качественных переменных. Для проверки нормальности распределения количественных данных использовали критерий Колмогорова—Смирнова как средство отбора статистических тестов для последующего анализа.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics (версия 23.0).

При анализе содержания основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы) в рационе обследованных выявлены две важные положительные характеристики макронутриентного состава из суточного рациона (табл. 1).

Это, во-первых, достаточное потребление белка (85,26±35,08 г), что при средней массе тела 89±16,5 кг соответствует оптимальному потреблению белка (1 г/кг) [11]. А высокий уровень кальция (1414±126,1 мг), железа (19,18± 9,68 мг) и фосфора (1348,34±508,05 мг) (табл. 2)

В то же время отмечалось очень низкое потребление клетчатки: в среднем 1,45±1,78 г/сут, при минимально рекомендуемой норме 20 г [13]. При низких уровнях потребления калия (1214,02±617,67 мг), магния (341,99±157,87 мг), витаминов группы В и витаминов Е (4,02±3,09 мг) и С (71,43±110 мг) это свидетельствует о крайне низком потреблении овощей и фруктов.

Эти результаты согласуются с данными Росстата за 2015—2016 гг., подтверждающими потребление овощей и фруктов ниже рекомендуемых значений на 30% [14], и результатами эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, выявившими сниженное потребление овощей и фруктов у половины (50,3%) российских мужчин соответствующей возрастной категории [15].

Такие же результаты получили в проекте HAPPIEE (Health, Alcohol Psychosocial factors in Eastern Europe), в котором сравнивали питание населения в Чехии, России и Польше [16].

В то же время результаты метаанализа исследований, проведенных в 8 странах Европы (EPIC–Heart study), показали, что дополнительный прием каждой порции фруктов и овощей снижает риск ИБС на 4%, а мозгового инсульта — на 5% [17]. Популяционные проспективные исследования, проведенные в Англии, Австралии и других странах, выявили, что наиболее результативно с точки зрения снижения общей, сердечно-сосудистой и онкологической смертности потребление 7 порций фруктов и овощей (порция содержит 80 г), т. е. 500—600 г [18], что соответствует рекомендуемым Минздравом России (2016) нормам потребления продуктов [12].

Ключевая рекомендация в отечественных национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике: потребление фруктов и овощей должно превышать 500 г/сут, без учета картофеля (уровень доказательств А, класс рекомендаций I) [13].

При анализе содержания витаминов и минеральных веществ в суточном рационе питания выявлено повышенное потребление поваренной соли (4375,81±1906 мг), что превышало рекомендуемые нормы содержания внеклеточного катиона Na⁺ в рационе более, чем в 2 раза (табл. 2). Это соответствует 10,9 г потребления поваренной соли. Ситуация осложняется и тем, что это сопровождается снижением практически вдвое (до 1214±617,67 мг) содержания внутриклеточного катиона К⁺. Такое значительное повышение соотношения натрий/калий в рационе обусловливает нарушение трансмембранного потенциала, способствует подъему А.Д. Так, на момент обследования 23% мужчин имели повышенное АД, а 27,1% уже принимали антигипертензивные препараты.

Результаты множества экспериментальных, клинических, эпидемиологических исследований и их метаанализов свидетельствуют о связи уровня потребления соли и распространенности АГ, инсультов, ИБС и хронической сердечной недостаточности (уровень доказательств А) [19—22]. В ходе клинических исследований доказано дозозависимое снижение уровня АГ и ее осложнений при ограничении поваренной соли. Так, в рандомизированном исcледовании ТОНP (Trials of hypertension prevention) у 3000 лиц в возрасте от 30 до 54 лет с нормально повышенным АД снижение ежесуточного потребления соли в группах вмешательства на 2—2,5 г привело к снижению риска развития фатальных и нефатальных ССО (инфаркты, инсульты, стентирование, шунтирование и т. д.) на 30% через 10—15 лет [20].

Сердечно-сосудистые преимущества ограничения потребления соли находятся на одном уровне с преимуществами сокращения потребления табака или снижения распространенности ожирения в популяции. Такое вмешательство по ограничению поваренной соли станет низкозатратным, экономически эффективным при учете, что только умеренное снижение соли на 1 г в сутки у населения, достигнутое постепенно в течение нескольких лет, может быть более результативным, чем назначение гипотензивных средств [21]. Это для нас тем более актуально, так как в России по результатам исследования ЭССЕ-РФ, 50% нашего населения избыточно потребляют поваренную соль [15], а общее потребление, по данным отечественных авторов, составляет 10—12 г [22].

Ключевая рекомендация: потребление поваренной соли должно составлять не более 5 г в сутки (уровень доказательcтв А, класс рекомендаций I) [7, 9, 11, 13].

Структура питания. Особенно выявляется дисбаланс в питании мужчин 41—44 лет при рассмотрении структуры суточного рациона питания (табл. 3, рис. 1).

Согласно рекомендациям ВОЗ, национальным рекомендациям США, Европейским рекомендациям кардиологов, рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике, разработанным в России, жирами должно обеспечиваться не более 30% калорийности [13, 23—25]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о значимости не только количества, но и типа, и соотношения различных жирных кислот для уровня липидов крови и связанного с ним риcка развития ССЗ (уровень доказательств А, класс рекомендаций I). Показано, что повышенный риск ИБС положительно связан с потреблением НЖК и ТЖК, а отрицательно — с потреблением МНЖК и ПНЖК [26, 27]. У нас потребление НЖК составляет 13,07±4,2%, что на 30% и более превышает рекомендуемый уровень в 10% и менее от калорийности (рис. 2).

Повышенное потребление жира характерно для многих стран Европы и Америки с типичным западным типом питания (Western Diet), где половина калорийности рациона обеспечивается жирами и простыми сахарами [23—25, 28—30]. Так, в докладе Консультативной комиссии по диетическим рекомендациям для американцев 2015 г. (Report of the dietary guidelines advisory committee on the dietary guidelines of americans, 2015 г.) для Министерства здравоохранения и социальных услуг и Департамента сельского хозяйства США указано, что потребление жира американцами доходит до 43,2%, при этом 70% мужчин потребляют насыщенные жиры в количестве, превышающем 10% от калорийности [23, 28].

В Финляндии, благодаря Северо-Карельскому проекту, удалось снизить общее потребление жира с 38 до 32%, а НЖК — с 20 до 13%, что тоже превышает рекомендуемые величины [29]. Высокое потребление жира (37,6%) выявлено и в Online cohort study (Etude NutriNet-Santé) в репрезентативной национальной выборке 50 тыс. французов. Однако при этом отмечается достаточное потребление МНЖК (14,1%), что является показателем нормального потребления оливкового масла, характерного для средиземноморской диеты.

В клинических и эпидемиологических исследованиях средиземноморской диеты показано, что увеличение потребления МНЖК (оливковое масло), омега-3 ПНЖК (морские продукты) при высоком уровне потребления овощей и фруктов снижает уровень ХС крови, кроме того, изменяются фибринолитические и коагуляционные свойства крови, снижается фактор VII и PAI-1 (ингибитор активатора плазминогена 1-го типа), снижается суммарный риск ССЗ, осложнений и смертности [31]. Суточная норма омега-3 ПНЖК, по разным данным, составляет от 0,5 до 1 г, у обследованных потребление составляет 0,74 г (см. табл. 1, рис. 2).

Таким образом, в рационе обследованных нарушено соотношение жирных кислот, что говорит о повышенном потреблении животных жиров и низком — растительных масел и жира рыб. Именно этим обусловлено и высокое содержание экзогенного ХС в рационе — 153,93±108,8 мг на 1000 ккал в рационе (см. табл. 3), при этом рекомендовано менее 100 мг на 1000 ккал.

Так как ограничение животных жиров снижает пот-ребление пищевого ХС, то специфических рекомендаций по поводу уровня потребления последнего в некоторых рекомендациях в настоящее время не предусмотрено (уровень доказательств В, класс рекомендаций IIА) [25].

Питание российских мужчин 41—44 лет является разбалансированным с избыточным потреблением насыщенных жиров, поваренной соли и недостаточным потреблением омега-6 и омега-3 ПНЖК, сложных углеводов, клетчатки, витаминов и минералов. Это говорит о высоком потреблении животных жиров, поваренной соли и недостаточном потреблении растительных масел, рыбы, зерновых продуктов, овощей и фруктов. Именно такое нерациональное питание является ФР для развития вторичных алиментарнозависимых ФР в данной популяции: ИзбМТ и ожирение, которые выявлены у 67% обследованных, атерогенных изменений липидного спектра крови, выявленных у 42,6% и повышенного АД и приема гипотензивных препаратов — у 50,1% лиц.

Результаты данного исследования обосновывают необходимость актуализации рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающим современным требованиям здорового питания и могут быть использованы для совершенствования дифференцированной технологии профилактического консультирования в структурах первичной медико-санитарной помощи в процессе как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Анализ материала, написание статьи, рисунки, таблицы — Р.Е.

Разработка концепции статьи, статистическая обработка данных, сведение результатов стат. анализа в таблицы, написание текста статьи (раздел «Материал и методы») — В.Р.

Концепция, общее редактирование — А.А.

Сбор материала — Е.З., Х.П.

Сведения об авторах

Еганян Рузанна Азатовна — к.м.н., в.н.с. отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения НМИЦ ПМ Минздрава России; e-mail:Eganyan@km.ru, REganyan@gnicpm.ru;

Александров Александр Александрович — д.м.н., проф., рук. лаб. профилактики ХНИЗ у детей и подростков отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения НМИЦ ПМ Минздрава России; ORCID: а 249-77-82; eLibrary SPIN: 966-9235; e-mail: aalexandrov@gnicpm.ru;

Розанов Вячеслав Борисович — д.м.н., в.н.с. лаб. профилактики ХНИЗ у детей и подростков отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения НМИЦ ПМ Минздрава России; вед. спец. Департамента общественного здоровья Института лидерства и управления здравоохранением ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России;

Зволинская Екатерина Юрьевна — к.м.н., в.н.c. лаб. профилак-тики ХНИЗ у детей и подростков отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения НМИЦ ПМ Минздрава России;

Пугоева Хава Салмановна — м.н.с. лаб. профилактики ХНИЗ у детей и подростков отд. первичной профилактики ХНИЗ в системе здравоохранения НМИЦ ПМ Минздрава России