Среди заболеваний неинфекционной природы остеопороз (ОП) находится на пятом месте после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, сахарного диабета и внезапной смерти, которые наносят значительный ущерб общественному здоровью [1]. Остеопороз — хроническое системное заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости из-за уменьшения костной массы и нарушения микроархитектоники, что приводит к развитию переломов при незначительной травме. Переломы сопровождаются снижением независимости человека и зачастую необходимостью посторонней помощи, длительным болевым синдромом, ограничением движений, преждевременным окончанием трудовой деятельности, депрессией, уменьшением продолжительности жизни. Средства, затрачиваемые на лечение переломов, занимают существенную часть бюджета, выделяемого на здравоохранение. Во всем мире наиболее тяжелым и затратным среди всех переломов является перелом проксимального отдела бедренной кости (ПОБ) в связи с частой инвалидностью и высокой смертностью как на госпитальном, так и на амбулаторном этапах. Ситуация в РФ не является исключением, и смертность от ПОБ в первый год после перелома в некоторых городах достигала 52% [2—4]. Известно, что без вмешательства первый перелом в 86% случаев ассоциируется с нарастанием риска последующих переломов [5]. Тем не менее большинство людей с высоким риском (до 80%), которые уже имели по крайней мере один остеопоротический перелом, не идентифицированы как пациенты с высоким риском и не получают лечение [6]. Таким образом, несмотря на возможность выявлять индивидуумов с высоким риском, количество переломов продолжает нарастать.

Оценка риска переломов и прогноз исходов являются важными компонентами профилактической помощи при О.П. Низкая чувствительность метода измерения костной массы — двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии — стала одной из причин ограничения скрининга минеральной плотности костей (МПК) для разных групп взрослого населения и в первую очередь для женщин в постменопаузальном периоде [7]. Поскольку О.П. является многофакторным заболеванием, в развитии которого кроме низкой МПК играют роль и другие независимые от нее клинические факторы риска (ФР), экспертами ВОЗ было предложено использовать эти факторы для оценки риска переломов. К ним после тщательного анализа и валидизации были отнесены пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), наличие предшествующего низкоэнергетического перелома, фактор наследственности (наличие перелома бедра у родителей), ревматоидный артрит (РА), прием глюкокортикоидов (ГК), поведенческие ФР (злоупотребление алкоголем и табакокурение), заболевания, вторично вызывающие ОП (сахарный диабет 1-го типа, несовершенный остеогенез, длительно не леченный гипертиреоз, гипогонадизм или ранняя менопауза, хроническое недоедание или мальабсорбция, хроническое заболевание печени). Перечисленные Ф.Р. могут существенно улучшить оценку вероятности перелома, поскольку их вклад в развитие перелома полностью или частично не зависит от МПК. Вышеперечисленные Ф.Р. были включены в компьютерную программу FRAX (fracture risk assessment tool — инструмент оценки риска переломов), которая позволяет рассчитать 10-летнюю вероятность основных остеопоротических переломов. Очень важно для регионов, плохо обеспеченных денситометрической техникой, что риск переломов можно оценивать как с данными денситометрии, так и без них.

Вероятность переломов значительно варьирует в разных странах [8]. Причиной являются прежде всего различия в частоте переломов и в продолжительности жизни, поэтому эти параметры легли в основу калькулятора FRAX.

На частоту переломов также влияют множественные ФР, уровень которых может различаться не только между разными странами, но и внутри страны, если территория охватывает несколько климатических поясов. Российская модель FRAX была построена на основании эпидемиологических данных по периферическим переломам (бедра, плеча и предплечья) и смертности, стандартизованных по полу и возрасту, в 2 городах — Ярославле и Первоуральске. Однако, учитывая большую протяженность РФ, ФР переломов, частота низкоэнергетических переломов и смертность от них различаются в зависимости от географии и места жительства [2, 4]. Полученные единичные данные о низкой чувствительности и специфичности используемого порога терапевтического вмешательства в российской модели FRAX для основных остеопоротических переломов требуют более широкой апробации алгоритма в разных регионах РФ [9].

Для планирования профилактических программ на популяционном уровне и организации эффективной профилактической помощи необходимо наличие детальной и достоверной информации по распространенности основных ФР перелома, и чем больше регионов будет охвачено, тем более полная картина о популяционном риске переломов в России будет получена. Последнее является основанием для проведения широкомасштабных эпидемиологических исследований, актуальность которых обосновывается еще и прогнозируемым увеличением частоты низкоэнергетических переломов бедра среди населения РФ к 2035 г. на 42%, основных остеопоротических переломов — на 23,7% и соответственно увеличением расходов государства и самих граждан на лечение и реабилитацию [10].

Цель настоящего исследования — изучение распространенности клинических ФР переломов, связанных с ОП, которые являются компонентами модели FRAX.

Проведение полноценных эпидемиологических исследований является очень трудоемким процессом, требует больших финансовых затрат и выполнимо только в рамках государственных программ. Поэтому данное исследование было проведено рамках многоцентрового наблюдательного исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ).

В исследовании приняли участие жители 8 регионов: Северо-Западного федерального округа (ФО) (Вологда), Центрального Ф.О. (Иваново), Южного Ф.О. (Волгоград), Северо-Кавказского ФО (Владикавказ), Уральского Ф.О. (Тюмень), Сибирского Ф.О. (Кемерово, Красноярск), Дальневосточного Ф.О. (Владивосток). В 2012—2013 гг. были обследованы 9143 городских жителей (2819 мужчин и 6324 женщин в возрасте 40—69 лет, средний возраст 53,29±0,02 года). Все 8 городов были отобраны с учетом климатогеографических особенностей региона России.

Исследование было одобрено этическим комитетом Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России. У каждого участника было получено письменное информированное согласие на проведение обследования.

Для выполнения исследования была сформирована систематическая стратифицированная многоступенчатая случайная выборка по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений (по методу Киша) [11]. Организация исследования ЭССЕ-РФ в регионах была возложена на ведущие научные и учебные учреждения с привлечением лечебно-профилактических учреждений практического здравоохранения. Подробно методика формирования выборки и предпосылки к исследованию были описаны ранее [12]. Отклик составил ~80%.

Все обследуемые были опрошены по стандартному вопроснику, разработанному на основе адаптированных международных методик, состоящему из модулей, которые содержат вопросы по вышеперечисленным ФР переломов, входящим в программу FRAX.

Для оценки этих клинических ФР использовали критерии, прилагаемые к инструменту FRAX [13].

Предшествующий перелом означал ранее имевший место перелом, произошедший самопроизвольно или в результате такой травмы, от которой у здорового человека перелома бы не возникло.

Информация о переломе бедра у родителей была получена из данных о наследственности из анамнеза отца и матери.

К курящим относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету в день в настоящее время, курильщики в прошлом не были отнесены в группу курящих.

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали как соотношение: масса тела (кг)/рост (м²). низкой массу тела считали при ИМТ, равном 20 кг/м² и ниже.

Прием ГК расценивался как ФР, если респондент принимал таблетированные ГК в настоящее время или до исследования в дозе 5 мг и более (по преднизолону) в течение не менее 3 мес.

О наличии РА и заболеваний, вызывающих ОП, узнавали со слов респондентов и не всегда подтверждали медицинской документацией.

Потребление спиртных напитков считали значимым, если респондент употреблял в день 3 единицы алкоголя или более. Единица алкоголя незначительно варьирует в разных странах от 8 до 10 г алкоголя. Это соответствует стандартному бокалу пива (285 мл), одной стандартной порции крепкого спиртного (30 мл), бокалу вина средних размеров (120 мл) или одной порции аперитива (60 мл).

Статистический анализ данных проводили с помощью системы SAS (Statistical Analysis System). В анализ включали следующие переменные: пол, возраст, география места жительства, клинические Ф.Р. Показатели были стандартизованы по возрастной структуре населения Европы. Проверку значимости различий между средними значениями ФР у респондентов разных полов и в разных городах проводили с помощью дисперсионного анализа (ANOVA — Analysis of Variation). При сравнительном анализе ФР в разных городах за референсный центр была принята Тюмень в связи с самыми низкими уровнями большинства ФР переломов.

Распределение пациентов по возрасту в общей выборке продемонстрировано в табл. 1. Преобладали лица молодого и среднего возраста, респондентов в возрасте 65 лет и старше было всего 112 человек, а лица после 70 лет, когда начинает значительно возрастать риск переломов бедра, не включались в исследование ЭССЭ-РФ, согласно протоколу. Возраст является важным ФР, повышающим точность оценки риска перелома. Известно, что при значении МПК по Т-критерию –2,5 SD 10-летний абсолютный риск перелома в зависимости от возраста может колебаться от 1,4 до 10,5% [14]. Поэтому возраст признан независимым от МПК ФР ОП и переломов, а одновременный учет и МПК, и возраста позволяет более точно стратифицировать риск.

Распространенность клинических ФР остеопоротических переломов среди городского населения РФ представлена на рис. 1.

Среди ФР остеопоротических переломов в обследуемых городах наиболее часто встречались табакокурение, причины вторичного ОП и предшествующие переломы. У мужчин распространенность предшествующих переломов, табакокурения и злоупотребления алкоголем была достоверно выше, чем у женщин, в то время как у последних преобладала распространенность переломов бедра у родителей, причин вторичного ОП, приема ГК и РА, низкая масса тела. Распространенность Ф.Р., особенно поведенческих, соответствовала результатам других популяционных исследований, за исключением приема ГК, случаев РА и вторичного остеопороза, которые несколько превышали результаты предыдущих исследований и Росстата.

Связь произошедшего перелома с риском последующих хорошо прослеживается как у мужчин, так и у женщин, причем она мало зависима от МПК. Переломы позвоночника имеют большее прогностическое значение по сравнению с переломами других локализаций. Присутствие в анамнезе переломов позвоночника увеличивало в 5 раз риск их возникновения в течение первого года [15]. Оказалось, что существует прямая зависимость числа перенесенных ранее переломов и вероятности развития новых переломов. Также имеются данные, что риск перелома значительно выше, если ранее были отмечены переломы типичных для ОП локализаций [16]. Доля лиц с предшествующими переломами в настоящем исследовании составила 15,6%, причем у мужчин переломы встречались чаще, чем у женщин (в 17,1 и 15,1% соответственно; р<0,05). Распространенность предшествующих переломов значительно варьировала в разных городах — от 21,8% в Вологде до 4,8% в Тюмени. Только в 2 городах распространенность перенесенных переломов была выше у женщин, чем у мужчин: во Владивостоке (у мужчин 15,7%, у женщин 20,6%) и в Красноярске (у мужчин 7,9%, у женщин 12,1%). Наблюдалось увеличение частоты переломов с возрастом — от 13,3 в возрастном диапазоне 40—44 лет до 20,6% в возрасте 64—69 лет, что соответствует данным других эпидемиологических исследований [14]. В самом северном из обследованных нами городов (в Вологде) частота переломов была выше, чем в самой южной точке во Владикавказе (21,8 и 18,8% соответственно), но не достигала достоверности. Не было отмечено последовательного снижения частоты переломов с северо-запада на юго-восток, о чем сообщалось в публикациях об исследованиях, проведенных в других странах. Так, в Великобритании частота переломов в Лондоне (юго-восток) была на 50% ниже, чем в городах Шотландии (северо-запад) [17].

Доказано, что этот фактор повышает у исследуемого риск перелома проксимальной части бедра в 2,28 раза, а риск переломов других локализаций — в 1,41 раза, причем независимо от МПК [18]. Однако на сегодняшний день недостаточно данных о том, оказывает ли влияние на риск перелома возраст, в котором кто-то из родителей сломал шейку бедра, и локализация перелома, а также информация о переломах у других родственников. По-этому эти факторы при оценке риска переломов не учитываются. В данном исследовании распространенность перелома проксимального отдела бедра у родителей составила 5,6% (5,5% у мужчин и 5,7% у женщин). Наиболее часто неблагоприятная наследственность в отношении переломов отмечалась во Владикавказе (10,5%), наименьшая — в Тюмени (2%). В Волгограде, Иваново, Кемерово и Владивостоке фактор наследственности чаще встречался у мужчин, а в Вологде, Тюмени и Владикавказе — у женщин.

Ревматоидный артрит — системное воспалительное заболевание, ассоциирующееся с развитием системного и локального (периартикулярного) О.П. Во многих исследованиях [19, 20] с помощью клинических и морфометрических методов была доказана его связь с повышенным риском снижения МПК и переломов. Вторичный О.П. при РА обусловлен множественными причинами, включающими хроническое воспаление, снижение физической активности, функциональную недостаточность, прием ГК и другой терапии. Хотя существует много других заболеваний, которые могут быть причиной вторичного ОП, в настоящее время только РА считается независимым от МПК фактором, повышающим риск переломов [20]. Распространенность Р.А. среди взрослого населения на территории России в среднем составляет 0,61—1% (у женщин в 2—3 раза выше, чем у мужчин) [21]. По данным нашего исследования, распространенность РА составляет 2,7% (у мужчин 1,9%, у женщин 3,5%; p<0,001). Наиболее высокая распространенность РА отмечена в Кемерово (4,5%) и наименьшая в Тюмени (1,9%, p<0,001) (табл. 2). Поскольку в исследовании ЭСCЕ-РФ сведения о наличии РА собирались со слов пациентов, вероятно, более высокая частота РА связана с незнанием пациентами точного диагноза. Подтверждением этого являются результаты многоцентрового исследования по распространенности РА с включением 37 057 взрослых жителей России. Заболевание, по данным анкетирования, было диагностировано в 4,6% случаев. Однако после консультации ревматолога только у 24% пациентов с диагностированным по данным анкетирования РА был подтвержден диагноз, что свидетельствует о выраженной гипердиагностике данного заболевания в условиях амбулаторной практики [21].

Связь приема ГК с развитием ОП убедительно показана. При одном и том же уровне МПК пациент, принимающий ГК, имеет в 2 раза больший риск перелома по сравнению с теми, кто не получает Г.К. Риск перелома при этом не зависит от снижения МПК на фоне приема ГК, и низкотравматичные переломы чаще происходят при небольшом снижении костной массы или при нормальных ее значениях [22]. Распространенность остеопоротических переломов среди пациентов, получавших ГК, составляет 30—50% [23].

Частота приема ГК в общей популяции колеблется от 0,5 до 0,9%, увеличиваясь до 2,7% у женщин в возрасте старше 50 лет и у лиц, принимавших ГК (из них 65% составляют женщины) [24]. В недавнем крупномасштабном исследовании 60 тыс. женщин (Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women — GLOW) 4,6% пациентов с ревматическими заболеваниями и заболеваниями дыхательной системы получали ГК [25].

По данным настоящего исследования, 4% респондентов (4,6% женщин и 2,8% мужчин; p<0,0001) получают ГК в настоящее время, что согласуется с данными исследования GLOW. Длительность приема ГК и дозы не уточнялись при опросе, так как это не предусмотрено в калькуляторе FRAX. Поскольку сразу после прекращения приема ГК риск перелома значительно снижается, не учитывались недавно проведенные короткие курсы ГК (как низких, так и высоких доз).

В данном исследовании среди учитываемых заболеваний, ведущих к вторичному ОП и повышающих риск переломов, наиболее часто встречались нелеченный гипертиреоз, гипогонадизм или ранняя менопауза (ранее 45 лет), сахарный диабет 1-го типа. Хроническое недоедание или мальабсорбция и хроническое заболевание печени выявлялись в единичных случаях по данным анкетирования, а случаи несовершенного остеогенеза у взрослых не встречались. Примечательно, что все указанные заболевания или состояния, определенные в специальных исследованиях, повышают риск переломов путем снижения МПК [26]. Распространенность вторичного ОП составила 19,3% со значительной разницей у мужчин и женщин (4,5 и 26,2% соответственно; р=0,0001). Наибольшее число случаев вторичного ОП отмечено у жителей Владикавказа (28,8%). В других городах частота вторичного ОП колебалась от 22% в Кемерово до 11,5% в Тюмени. Во всех городах распространенность вторичного ОП была выше у женщин (см. табл. 2). Частота вторичного ОП увеличивалась с возрастом — с 14,9% в группе 40—44 лет до 26,8% в группе 65—69 лет. Учитывая повсеместно высокую частоту заболеваний, способствующих развитию вторичного ОП, можно полагать о гипердиагностике этих состояний в амбулаторной практике, но нельзя исключить и увеличение их частоты в последние годы.

Низкая масса тела, в отличие от избыточной, является не часто обсуждаемым ФР ХНИЗ. Выделение этого показателя в качестве ФР остеопоротических переломов связано с тем, что риск перелома бедра при ИМТ на уровне 20 кг/м² повышался в 2 раза по сравнению с показателем 25 кг/м² и, наоборот, при индексе на уровне 30 кг/м² снижалась вероятность перелома бедра на 17% по сравнению со значением 25 кг/м² [27]. В настоящем исследовании ИМТ 20 кг/м² и ниже был выявлен у 1,8% респондентов и доминировал у женщин по сравнению с мужчинами (1,9 и 1,6% соответственно; р<0,05). У мужчин низкая масса тела встречалась чаще в северных городах (в Вологде и Красноярске) и достигала 4,1%, у женщин не было отмечено зависимости ИМТ от географии города. При скрининге ОП с использованием различных оценочных шкал изолированный показатель ИМТ менее 28 кг/м² ассоциировался с высокой чувствительностью (95%) и рекомендовался в качестве потенциального индикатора ОП [28]. Однако после стандартизации по МПК низкий ИМТ терял свою прогностическую способность, кроме случаев перелома проксимального отдела бедра у пациентов с ИМТ 20 кг/м² и ниже. Поэтому низкий ИМТ имеет наибольшее значение в том случае, когда МПК неизвестна [29].

Известно, что курение увеличивает риск перелома позвоночника в течение жизни у женщин на 13% и у мужчин — на 32%, а вероятность перелома бедра в течение жизни составляет 31 и 40% соответственно [30, 31]. Распространенность курения в обследованных городах России составила 17,2%, что ниже, чем данные Росстата, полученные в 2011 г. при обследовании 19 905 (25,7%) россиян. Различия в показателях можно объяснить включением разных возрастных групп в исследования: в данные Росстата вошли лица с 15-летнего возраста, а в нашем исследовании — с 40 до 69 лет [32]. В то же время в другом крупном исследовании Global Adult Tobacco Survey (GATS), проведенном в 2009 г., курение было выявлено у 39,1% опрошенных россиян. Разница частоты курения в исследованиях связана с вариабельностью методологических подходов. В изучаемых регионах нашей страны распространенность курения имела широкий диапазон — от 11,2% в Тюмени до 28,6% в Кемерово. Показатель курения неуклонно снижался с возрастом. Так, наиболее высокая частота (22,7%) выявлена в возрасте 40—44 года, тогда как в возрастной группе 65—69 лет — только 9%, причем у женщин возрастной градиент частоты курения более четкий, чем у мужчин.

Во всех городах распространенность курения была выше у мужчин, в среднем 34,8% (от 45,9% в Кемерово до 24% во Владивостоке), в сравнении с женщинами, в среднем 9,0% (от 21,6% во Владивостоке до 2,9% во Владикавказе; р<0,001) (см. табл. 2). Следует отметить, что в исследовании Росстата 2011 г. частота курения у мужчин составляла 47,6%, а у женщин — 9,5%. Преобладание частоты курения у мужчин выявлено в большинстве эпидемиологических исследований [33, 34].

Наиболее существенные различия в частоте курения были обнаружены у женщин. В крупных северных и восточных городах, таких как Кемерово, Вологда, Владивосток, наблюдается тенденция к более высокой распространенности курения женщин, до 21,6%, в то время как во Владикавказе (Республика Северная Осетия—Алания), по-видимому, традиционные культурные и этнические особенности определили низкую частоту курения (2,9%). В крупномасштабных исследованиях в Европе между разными странами частота курения среди женщин колебалась в диапазоне от 7,2% в Турции до 38,1% в Ирландии [33, 35].

Потребление алкоголя больше 2 ед. в день повышает риск любого остеопоротического перелома в 1,4 раза (95% ДИ 1,16—1,65) или перелома бедра в 1,7 раза (95% ДИ 1,19—2,36) [36]. Влияние алкоголя на костную массу носит дозозависимый характер. Кроме того, помимо количества алкоголя имеет значение и характер потребляемых напитков. Так, было показано, что лица, употреблявшие пиво, имели более высокий риск перелома бедра (OШ=1,46; 95% ДИ 1,11—1,91), чем предпочитающие вино (ОШ=0,77; 95% ДИ 0,58—1,03) или крепкие алкогольные напитки (OШ=0,82; 95% ДИ 0,58—1,14) [37]. Избыточное потребление алкоголя ассоциировано со значительным повышением риска смерти в российской популяции [38].

По данным исследования ЭССЕ-РФ, 76,8% населения России в возрасте 25—64 года употребляют алкоголь (77,7% мужчин и 76,4% женщин), преимущественно в умеренных количествах [39]. Распространенность избыточного потребления алкоголя в нашем исследовании по критериям, принятым для оценки риска переломов, составила 2,8%, в том числе 5,2% у мужчин и 1,6% — у женщин. Во всех странах мужчины потребляют большее количество алкоголя, чем женщины [40]. Существенная региональная вариабельность показателей потребления алкоголя наблюдается преимущественно у мужчин. Так, распространенность избыточного потребления алкоголя мужчинами 2 городов (Иваново и Кемерово) превысила 9%, в то время как в других городах (Вологда, Красноярск и Владикавказ) этот показатель не превышал 3%. Частота избыточного потребления алкоголя была максимальной в возрасте 40—44 года как у мужчин, так и у женщин, а затем медленно снижалась к 70 годам.

Объемы потребления алкоголя в России снижаются по сравнению с аналогичным показателем конца ХХ века, и объясняют этот факт как изменением социально-экономических условий и уровня жизни населения, так и специальными мерами, направленными на снижение потребления алкоголя [38]. Предположительно, снижение частоты злоупотребления алкоголем окажет благоприятный эффект на популяционный риск снижения костной массы и развития переломов.

В исследовании отмечена значительная гендерная и географическая вариабельность предшествующих переломов, заболеваний, вызывающих вторичный ОП и поведенческих ФР.

Частота таких ФР, как предшествующие переломы, курение и злоупотребление алкоголем в общей выборке и в большинстве регионов выше у мужчин, чем у женщин. У женщин чаще встречаются заболевания, вызывающие вторичный ОП, РА и прием ГК, наличие переломов в семейном анамнезе и низкая масса тела. С возрастом наблюдается увеличение частоты переломов, вторичного остеопороза. Распространенность низкотравматических переломов у населения меняется в зависимости от географии города: отмечают несколько больший показатель на северо-западе страны (в Вологде) по сравнению с югом и Дальним Востоком (Владикавказ, Владивосток). Однако градиента между городами не отмечается, что демонстрирует небольшой вклад климатических и географических особенностей в риск переломов. Возможно, социально-экономические условия или сочетание различных факторов играют большую роль в формировании риска переломов.

Опрос и выявление клинических ФР с последующей индивидуальной оценкой риска переломов должны проводить врачи, имеющие точную информацию о заболеваниях и препаратах, вызывающих вторичный ОП, поскольку недостоверная информация может привести к завышению или занижению оценки риска переломов.

Таким образом, межрегиональная неоднородность ФР остеопоротических переломов свидетельствует о необходимости первичного изучения и мониторинга их в разных регионах РФ с целью совершенствования профилактических подходов с учетом особенностей региона.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — И.С., С.Ш.

Сбор и обработка материала — Е.И., Г. Т., Ю.Г., А.Е., В.И., Н.К., С.Н., С.Р.

Статистическая обработка данных — А.Д.

Написание текста — И.С., А.Г., М.М.

Редактирование — С.Ш., С.Б.