Рецидивирующие болевые синдромы у детей и подростков в подавляющем большинстве случаев относятся к психосоматическим расстройствам. В число этих болевых синдромов входят рецидивирующая головная боль (РГБ), рецидивирующие боли в животе (РБЖ), боли в спине (дорсалгии). Психосоматические расстройства (синдромы) - группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физиологических факторов и являющихся в настоящее время важной медико-социальной проблемой [1-4]. Существуют различные определения данной патологии. По мнению С.Ю. Терещенко (2013), психосоматическими можно считать заболевания, при которых:

1) отсутствуют доказанные органические (анатомические), метаболические, воспалительные или травматические изменения, которые могут быть причиной появления симптомов;

2) доказанной является большая частота психологических проблем и/или пограничных психических расстройств (генерализованного тревожного, депрессивного и др.);

3) доказанной является эффективность техник когнитивно-поведенческой психотерапии и/или психотропной фармакотерапии.

Цель исследования - выявить этнические и возрастно-половые особенности рецидивирующих болевых синдромов у школьников, проживающих в южных (Абакан) и центральных (Красноярск) регионах Сибири.

Объектом исследования были дети школьного возраста (мальчики и девочки) 12-17 лет, проживающие в южных (Абакан) и центральных (Красноярск) регионах Сибири. Всего обследован 1551 школьник. Основную группу составил 321 (20,7%) учащийся хакасской национальности, группу сравнения - 1230 (79,3%) детей аналогичного возраста русской национальности. Сбор необходимой информации осуществляли методом анкетирования. Для выявления и верификации клинических вариантов психосоматических расстройств (болевые синдромы) использовали скрининговую анкету и критерии, разработанные С.Ю. Терещенко (2013). Для характеристики болевых ощущений применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), отражающую интенсивность боли. Сравнительный анализ показателей проведен по возрасту (12-14 и 15-17 лет) и полу (мальчики и девочки). Анкетный опрос проводили после получения письменного информированного согласия на участие в исследовании родителей детей младше 15 лет или самих школьников в возрасте старше 15 лет. Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с применением ППП Statistica 6.0 for Windows. Результаты представлены в виде процентной доли. Для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах использовали критерий χ² Пирсона. Значимыми считали различия при р<0,05.

РГБ - наиболее часто встречающееся психосоматическое расстройство, встречающееся у детей и подростков. Головная боль (от лат. cephalalgia) - распространенный симптом разнообразных заболеваний и патологических состояний, ощущение боли в области черепа [5, 6]. Боль может быть вызвана механическим, химическим или термическим воздействием на чувствительные рецепторы, имеющиеся в мягких тканях головы - коже, мышцах, в стенках поверхностных артерий головы, твердой мозговой оболочке, в сосудах основания мозга. Один из типовых механизмов развития хронической головной боли связан с нарушением сосудистой регуляции. РГБ у детей и подростков - одна из наиболее частых жалоб, с которой больные обращаются к врачам различных специальностей. Наиболее распространенными в структуре первичной головной боли у детей являются два вида: мигрень с аурой и без ауры (38%), эпизодическая и хроническая головная боль напряжения (54%) [7-9].

Головная боль напряжения (ГБН) - наиболее распространенный вид головной боли. Ее происхождение связано с наследственной предрасположенностью, вегетативной дисфункцией, психологическими особенностями личности (тревожность), депрессивными симпотомами, хроническим стрессом (психоэмоциональный, физический) [10, 11]. Согласно международной классификации [12] головной боли, выделяют эпизодическую и хроническую головную боль напряжения. Нередко данный вид цефалгии сопровождается психовегетативными расстройствами. В отличие от мигрени, интенсивность приступа головной боли напряжения легкая или умеренная, характер - давящий (не пульсирующий), локализация - преимущественно двусторонняя, боль не усиливается при физической нагрузке. Головная боль напряжения не сопровождается тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией, и, как правило, в момент приступа не нарушает трудоспособнось больных. Эпизодическая головная боль напряжения носит приступообразный характер, боль возникает в разное время суток, чаще к вечеру, длительность приступа варьирует от 30 мин до 7 дней. На протяжении этого времени боль ощущается постоянно, с ней больной просыпается и засыпает, но никогда не пробуждается по ночам.

Нами проведен сравнительный анализ частоты встречаемости и выраженности РГБ у школьников в зависимости от этнической принадлежности, возраста и пола. Так, в течение последнего календарного года не беспокоила головная боль 18,1% хакасских и 17,6% русских школьников, редкие (реже 10 раз в год) эпизоды головной боли регистрировали у 60,7% хакасских и 53,3% русских школьников (р=0,0174) и чаще 10 раз в год беспокоила головная боль 21,2% хакасских и 29,1% русских школьников (р=0,0046). Эпизоды интенсивной головной боли (8-10 баллов) регистрировались в сопоставимом числе случаев в обеих сравниваемых группах и не зависели от кратности эпизодов цефалгии в течение календарного года. Меньшая выраженность головной боли (1-3 балла) чаще отмечалась у хакасских школьников, относительно средней интенсивности головной боли (4-7 баллов) сравниваемые группы не различались.

Результаты анализа частоты головной боли в течение последних 3 мес показали: большее число обследованных с редкими эпизодами цефалгии (не более 1 раза в месяц) было в группе хакасских школьников (72,8 и 64,1%; р=0,0036) (у мальчиков и девочек вместе); большее число обследованных с эпизодами цефалгии 1-15 дней в месяц (30,9 и 24,4%; р=0,0241) и более 15 дней ежемесячно (5,1 и 2,8%; р=0,0943) было в группе русских школьников (у мальчиков и девочек вместе). Доля детей с интенсивной, средней и слабой выраженностью головной боли была сопоставимой в обеих группах и не зависела от кратности эпизодов цефалгии. В целом РГБ чаще регистрировалась у русских школьников в сравнении с хакасскими (соответственно 41,4 и 32,2%; р=0,0027).

В группе хакасских школьников несколько чаще РГБ отмечалась у девочек в сравнении с мальчиками (35,5 и 28,6%; р=0,1823), среди русских школьников данные различия достигали уровня статистической значимости: более частые эпизоды головной боли выявляли у девочек в сравнении с мальчиками (49,2 и 34,1%; р<0,0001). Частота цефалгии менее 10 раз в год в течение последнего календарного года была сопоставимой у хакасских мальчиков и девочек, тенденцией к большей частоте данного показателя в группе хакасских школьников отличались девочки в сравнении с мальчиками (24,4 и 17,6%; р=0,1389). Аналогичная направленность частоты цефалгии отмечалась в сравниваемых группах и в течение последних 3 мес, предшествовавших обследованию.

Среди русских школьников эпизоды РГБ в целом чаще регистрировали у девочек по сравнению с мальчиками (49,2 и 34,1% соответственно; р<0,0001). В течение последнего календарного года головная боль чаще беспокоила девочек, чем мальчиков (35,5 и 23,0% соответственно; р<0,0001). Частота эпизодов цефалгии от 1 до 15 дней в месяц составила 36,5% у девочек и 25,4% у мальчиков (р<0,0001), чаще 15 дней в месяц - 6,3% у девочек и 3,9% у мальчиков (р=0,0654). Было установлено, что большая интенсивность головной боли была характерна для школьников с частыми эпизодами цефалгии (это касалось как мальчиков, так и девочек). Доля детей с интенсивной головной болью (8-10 баллов) оказалась меньше среди обследованных с редкими эпизодами цефалгии.

Сравнительный анализ частоты головной боли в возрастных группах 12-14 и 15-17 лет показал, что среди хакасских школьников статистически значимых различий частоты эпизодов цефалгии не выявлено, кратность эпизодов головной боли в течение календарного года и последних 3 мес была сопоставимой в обеих возрастных группах. В то же время у русских школьников различия частоты головной боли в зависимости от возраста имели место. Так, эпизоды рецидивирующей цефалгии с частотой менее 10 раз в год чаще регистрировали в младшей подростковой группе (12-14 лет) в сравнении со старшей (57,6 и 49,0% соответственно; р=0,0027), а РГБ с частотой более 10 раз в год чаще отмечали у школьников старшего возраста (15-17 лет) в сравнении с младшим (12-14 лет) - 32,2 и 25,9% соответственно (р=0,0154). За 3 мес, предшествовавшие обследованию, частая головная боль (более 15 дней в месяц) чаще регистрировалась в старшей группе в сравнении с младшей (6,5 и 3,6% соответственно; р=0,0222), а цефалгии с частотой 1-15 дней в месяц - 33,1 и 28,3% соответственно (р=0,0694).

Другим синдромом, относящимся к психосоматическим расстройствам, является синдром РБЖ. В подавляющем большинстве случаев у детей не удается выявить какую-либо органическую причину абдоминальных болей. Нередко они вызваны переживаниями, стрессами либо иными психологическими факторами. Чаще такие боли являются редкими, кратковременными, слабой или средней интенсивности, проходящими самостоятельно или после простого изменения диеты, симптоматического использования спазмолитиков, ферментных и антисекреторных препаратов. Есть категория пациентов, у которых повторная абдоминальная боль превышает некий порог нормальных, естественных проявлений по частоте и интенсивности субъективных ощущений и является причиной особого беспокойства ребенка и/или его родителей [13]. Согласно предложенным J. Apley и N. Naish критериям [14], под синдромом РБЖ следует понимать три эпизода абдоминальной боли и более за последние 3 мес и более, нарушающих повседневную активность ребенка. Достаточно часто боль в животе острого характера является признаком неорганических (психогенных, функциональных) расстройств желудочно-кишечного тракта [15].

Сравнительный анализ частоты встречаемости эпизодов абдоминальных болей функционального характера в группах хакасских и русских школьников позволил зарегистрировать бóльшие значения данного показателя у русских школьников по сравнению с хакасскими (81,3 и 11,7% соответственно; р<0,0001), при этом принимались во внимание и редкие (1-2 раза в месяц) эпизоды болей в области живота. Статистически значимых различий в числе школьников с различной кратностью эпизодов РБЖ (1-2 раза в месяц и чаще 2 раз в месяц) в группах обследованных хакасской и русской национальности не выявлено.

В зависимости от половой принадлежности в целом установлена тенденция к большей частоте встречаемости РБЖ у девочек хакасской национальности в сравнении с хакасами мальчиками (14,2 и 9,1% соответственно; р=0,1684). Количество мальчиков, не имеющих в анамнезе эпизодов РБЖ, оказалось больше, чем аналогичный контингент девочек (42,5 и 29,7% соответственно; р=0,0193). Статистически значимых различий кратности эпизодов РБЖ (1-2 раза в месяц и более 2 раз в месяц) у мальчиков и девочек хакасской национальности выявлено не было. Среди русских школьников частота РБЖ также была выше у девочек по сравнению с мальчиками (89,0 и 71,9%; р<0,0001), в это число вошли и обследованные с редкими (1-2 раза в месяц) эпизодами абдоминальных болей. Доля обследованных, не имевших в анамнезе эпизодов боли в животе, была больше среди мальчиков в сравнении с девочками (43,1 и 20,4%; р<0,0001). В то же время численность обследованных как с редкими (1-2 раза в месяц), так и частыми (более 2 раз в месяц) эпизодами болей в животе была значительно больше среди девочек, чем мальчиков - 63,5 и 49,8% соответственно (р<0,0001) и 16,0 и 7,1% (р<0,0001).

Результаты сравнения частоты встречаемости случаев РБЖ в зависимости от возраста показали, что у хакасских школьников значимых различий по данному показателю в младшей и старшей возрастных группах не выявлено. Доля обследованных без эпизодов РБЖ была выше среди девочек в сравнении с мальчиками (57,9 и 35,6% соответственно; р=0,0544). Число школьников с редкими и частыми эпизодами РБЖ было сопоставимым в сравниваемых возрастных группах хакасской национальности.

Среди русских школьников число обследованных с РБЖ (как частыми, так и редкими эпизодами) было больше в младшей возрастной группе в сравнении со старшей (85,3 и 76,7% соответственно; р=0,0322). Как и у хакасских школьников, значимых различий числа подростков с редкой и частой РБЖ в сравниваемых возрастных группах установлено не было.

К числу рецидивирующих болевых синдромов относятся и дорсалгии, боли в различных отделах позвоночника (шейном, грудном, поясничном). Дорсалгия - это боль в спине независимо от происхождения, характера, сопутствующих симптомов и точной локализации болевого синдрома. Все типы болей в спине можно разделить на две большие категории - боль вертеброгенного происхождения (причина боли - патология позвоночника) и боль, истинная причина которой лежит за пределами позвоночного столба, или невертеброгенная дорсалгия (психогенная, миофасциальный синдром, миозит) [16]. В зависимости от локализации принято выделять три основных вида боли в спине: цервикалгия, торакалгия и люмбалгия. В ряде случаев выделяют комбинированные типы боли, например цервико-торакалгия или цервико-дорсалгия.

До настоящего времени факторы риска, вызывающие боли в спине у детей, до конца не изучены. Различными исследователями выдвигаются гипотезы о предвестниках, провоцирующих данное страдание у детей. Так, в исследовании P. Mikkonen и соавт. [17] выявлена взаимосвязь между болью в спине и курением, в Великобритании (S. Murphy, P. Buckle, D. Stubbs, 2007) установлены взаимосвязи боли в спине с эргономическими и другими факторами. Согласно результатам проведенного анализа, боль в спине у подростков достоверно связана с возрастом, позой и продолжительностью просмотра телевизора, а также выполнением домашнего задания. Остеохондроз позвоночника является одной из первичных причин боли в спине, связанных с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника. Другой частой причиной невертеброгенных болей в спине, шее, конечностях у детей и подростков является миофасциальный болевой синдром. Наличие клинических и биохимических признаков синдрома дисплазии соединительной ткани часто ассоциировано с болями в различных отделах позвоночника.

Дорсалгия встречается примерно с одинаковой частотой в различных этнических популяциях, значительно снижая качество жизни и адаптационные возможности детского организма. Данная проблема является актуальной не только для врачей неврологической практики, но и других специальностей - педиатров, ревматологов, ортопедов, нейрохирургов [18, 19]. Часто истоки дорсалгии находятся в детском и подростковом возрасте, в последующем вырастая в серьезную медико-социальную проблему (B. Troussier, P. Davoine, R. de Gaudemaris, и соавт., 1994). Необходимо отметить, что боли в спине у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых, однако, несмотря на это, данная проблема является актуальной и дискутабельной. Некоторые авторы [20] считают, что показатели распространенности боли в спине у школьников достаточно высокие. По данным эпидемиологических исследований [21, 22], проведенных в последние годы, частота болей в спине у детей и подростков варьирует от 20,5 до 50,0%.

По результатам наших исследований, частые дорсалгии (чаще 2 раз в месяц) отмечались в большем числе случаев у русских школьников, чем у хакасских (14,9 и 8,8% соответственно; р=0,0046), и наоборот, в группе обследованных хакасской национальности оказалось больше школьников, не страдающих болями в спине (49,7 и 39,8%; р=0,0014), число обследованных с редкими (1-2 раза в месяц) дорсалгиями среди хакасских и русских школьников было сопоставимым (41,5 и 45,3% соответственно; р=0,2262). Наиболее частой локализацией болевого синдрома независимо от национальной принадлежности был шейный и поясничный отдел позвоночника. Хакасские школьники отличались большей встречаемостью болей в шейном отделе позвоночника в сравнении с русскими (37,6 и 24,3%; р<0,0001), частота болей в грудном и поясничном отделах в сравниваемых группах в значительной степени не различались. Частота дорсалгий была выше у девочек в сравнении с мальчиками: такая тенденция была характерна как для хакасских, так и для русских школьников (61,0 и 46,3% соответственно; р<0,0001). Сравнительный анализ частоты встречаемости дорсалгий с локализацией в шейном и грудном отделе позвоночника в зависимости от принадлежности к младшей или старшей возрастной группе значимых различий не выявил ни у хакасских, ни и русских школьников. Исключение составили дорсалгии в поясничном отделе - их частота была выше у русских школьников старшей возрастной группы (15-17 лет) в сравнении с младшей (29,7 и 21,0%; р=0,0004).

Таким образом, в результате проведенного нами исследования установлено, что РГБ в целом чаще регистрируются у русских школьников в сравнении с хакасскими. При этом для русских школьников характерна бóльшая встречаемость частых эпизодов цефалгии, а для хакасских - редких эпизодов (как в течение календарного года, так и предшествующих 3 мес). РГБ чаще встречается у девочек, чем мальчиков (статистически значимое у русских школьников и тенденция - у хакасских школьников). Среди русских школьников младшей возрастной группы (12-14 лет) чаще регистрируют редкие эпизоды цефалгии, а для старшей возрастной группы в большей степени характерны частые эпизоды головной боли.

РБЖ в целом чаще отмечаются у русских школьников, чаще у девочек и чаще в младшей возрастной группе. Аналогичная направленность изменений анализируемого признака установлена и среди подростков хакасской национальности, однако выявленные различия не достигали уровня статистической значимости. Частые эпизоды болей в спине в большем числе случаев встречались у русских школьников, данные о частоте встречаемости редких эпизодов дорсалгий были сопоставимыми и не имели статистической значимости в зависимости от этнической принадлежности. Дорсалгии в большей мере были характерны для девочек (как русских, так и хакасских), при этом следует отметить, что среди русских школьников дорсалгии чаще встречались в старшей возрастной группе, чем младшей. Наиболее частой локализацией болей в спине был шейный и поясничный отдел позвоночника, при этом значительно чаще регистрировались боли в шее у хакасских школьниц, чем русских.

Вследствие противоречивых сведений о причинах и механизмах развития психосоматических функциональных заболеваний, в том числе проявляющихся болью, до настоящего времени отсутствуют утвержденные стандарты диагностики и лечения таких больных, что приводит к назначению большого количества лабораторных и инструментальных исследований, значительная часть которых оказывается малоинформативной и мало помогает врачу при верификации истинного диагноза. В связи с этим жизненно необходимо создание идеологически единой и функционально завершенной службы медицинской помощи детям с психосоматическими функциональными заболеваниями, основным клиническим проявлением которых является боль, с разработкой стандартов и протоколов ведения таких пациентов, с эффективной и своевременной диагностикой данных нарушений.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание

текста, редактирование - Л.С., Т.В.

Сбор и обработка материала - О.И., Е.С.

Статистическая обработка - Л.С., С.В.