Вредное и опасное потребление алкоголя является общемировой проблемой. Алкоголь определяет 4,6% бремени всех болезней в глобальном масштабе, 17,3 и 14,2% в европейском и американском регионах соответственно [1]. В России с избыточным потреблением алкоголя связано 66% тяжких правонарушений, 50% убийств, 40% разбойных нападений, 24% дорожно-транспортных правонарушений. Вклад избыточного потребления алкоголя в общую смертность составляет 11,9%. Общие затраты государства (прямые медицинские, прямые немедицинские и косвенные), связанные с вредным и опасным потреблением алкоголем, в 2011 г. составили 843,51 млрд руб. В год затраты на одного человека, избыточно потребляющего алкоголь, составляют 150 тыс. 845 руб. (упущенная выгода в производстве всеобщего валового продукта из-за невыхода на работу по причине болезни, выплаты по социальному страхованию за период временной нетрудоспособности), а затраты, связанные с лечением, — 23 тыс. 813 руб. [2].
Одна из центральных ролей в снижении чрезмерного употребления алкоголя принадлежит службам здравоохранения. Важная мера в этом направлении – оказание поддержки инициативам проведения скрининга населения и краткосрочных консультативных вмешательств на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) при опасном и вредном употреблением спиртных напитков [3].
В то же время хорошо известно, что пациенты, злоупотребляющие алкоголем, редко обращаются за медицинской помощью, что некоторые авторы связывают с малодоступностью такой помощи, нежеланием пациента говорить о своих проблемах, а также недостаточными знаниями врачей в определении проблемного потребления алкоголя [4, 5].
Международные исследования свидетельствуют о том, что для 20—30% пациентов первичного звена здравоохранения употребление алкоголя является проблемным [6]. В России в ряде исследований [7—10], проведенных в разные годы, были получены аналогичные результаты.
Злоупотребление алкоголем как понятие включает широкий спектр состояний от превышения установленных норм потребления до алкогольной зависимости (табл. 1) [11—14].
В многочисленных поперечных и когортных исследованиях доказана связь между высоким уровнем потребления алкоголя и кратко- или долгосрочными последствиями для здоровья [15, 16]. Авторы метаанализа, где рассматривалась связь между смертностью от всех причин и средним потреблением алкоголя, обнаружили, что у мужчин, которые пили в среднем, по крайней мере, 4 стандартные порции алкоголя в день, и женщин, употреблявших в среднем 2 порции в день, увеличилась смертность по сравнению с непьющими [17]. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) [18] был предложен ряд положений для уменьшения риска последствий, связанных с употреблением алкоголя. Максимально безопасным уровнем потребления считается 3 стандартные порции в день или меньше (не более 7 порций в неделю) для взрослых женщин и тех, кто старше 65 лет, и 4 стандартных порции в день или менее (не более 14 порций в неделю) для мужчин [16, 18, 19]. K. Bradley и соавт.[20], изучая пациентов центра семейной медицины в Техасе, обнаружили, что 19 и 33% женщин и мужчин соответственно отвечали вышеизложенным критериям злоупотребления алкоголем.
Алкогольные проблемы относятся к тому разряду расстройств, выявление которых в ходе скрининга целесообразно и экономически оправдано [21]. Скрининг и краткое консультативное вмешательство являются результативным и экономически эффективным способом оказания помощи пациентам с проблемным потреблением алкоголя в ПМСП [22, 23]. Получены данные [24] о сокращении потребления алкоголя такими пациентами, но менее ясным остается влияние краткосрочных вмешательств на конкретные исходы, связанные с употреблением алкоголя.
Существует значительное число инструментов скрининга, которые используются для выявления злоупотребления алкоголем [25—27]. NIAAA [28] был предложен простой скрининговый инструмент, состоящий всего из одного вопроса: «Сколько раз за последний год вы употребляли 5 (для мужчин) или 4 (для женщин) стандартных доз алкоголя»? Вопросник показал высокую чувствительность (87,9%), но низкую специфичность (66,8%) для текущего определения проблемного потребления алкоголя. Другой опросник, состоящий из двух вопросов, акцентировал внимание на фактах употребления, приводящих к неоднократным опасным последствиям и случаям превышения безопасного объема алкогольного потребления. При утвердительных ответах на оба вопроса чувствительность вопросника варьировала от 77 до 95%, а специфичность — от 62 до 87% [29].
Вопросник CAGE был разработан в 1968 г. J. Ewing [30]. Респонденту предлагается детализировать ответы на нижеследующий вопрос.
Случалось ли с Вами когда-либо в жизни из-за употребления алкоголя следующее:
1) казалось, что пора завязать с алкоголем (да; нет);
2) раздражало, что окружающие не одобряют Вашего пристрастия к алкоголю (да; нет);
3) испытывали чувство вины или другие негативные чувства в связи с употреблением алкоголя (да; нет);
4) случалось выпивать с утра, чтобы успокоиться или избавиться от головной боли (похмелья) (да; нет)?
Два и более положительных ответа на вопросы теста позволяют отнести респондента к лицам с риском пагубного потребления алкоголя. На русском языке вопросник не проходил соответствующей процедуры валидизации, однако есть основания считать, что аккуратного перевода достаточно для полноценного сохранения диагностических возможностей методики [31].
В российских эмпирических исследованиях вопросник использовали в 2006—2007 гг. для оценки распространенности алкоголизма на основе случайной выборки жителей Новосибирска в возрасте 45—69 лет (4269 мужчин и 5094 женщин) [9]. Результаты исследования показали, что 19,2%, мужчин и 1,4% женщин выбрали 2 и более утвердительных ответа на вопрос CAGE, что было интерпретировано авторами как вероятная распространенность алкоголизма.
С 2013 г. в анкету первого этапа диспансеризации для раннего выявления риска употребления алкоголя были включены 4 вопроса (адаптированный вариант вопросника CAGE) с возможностью выбора 1—4 утвердительных ответов на них [32].
1. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
2. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
3. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)?
4. Похмеляетесь ли Вы по утрам?
«Золотым стандартом» раннего выявления проблемного потребления алкоголя в первичном звене считается тест AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), который был разработан для идентификации лиц с риском пагубного потребления алкоголя [33]. Тест достаточно прост и удобен в применении, обладает высокой чувствительностью (92%) и специфичностью (93%) [34].
Тест AUDIT состоит из 10 вопросов, 3 из которых — вопросы о потреблении алкоголя (определение объема потребляемого спиртного, регулярности принятия алкоголя и частоты опьянения), 3 вопроса касаются формирования зависимости (нарушенный контроль, влияние на выполнение планов, похмельный синдром), 4 вопроса посвящены проблемам, связанным с потреблением алкоголя. Тест оценивается в баллах. При рекомендуемой пороговой точке, равной 8 баллам, в большинстве исследований выявлена высокая чувствительность и обычно более низкие, но вполне приемлемые показатели специфичности по расстройствам, вызванным употреблением алкоголем в соответствии с МКБ-10, а также в отношении риска вредных последствий в будущем. Вместе с тем в некоторых случаях достигались лучшие результаты выявления при снижении или повышении пороговой точки на 1—2 балла в зависимости от популяции и цели скрининговой программы [35—37].
На основе AUDIT разработан сокращенный вариант теста — AUDIT-C, содержащие первые 3 вопроса [38]. Эта версия используется достаточно часто, в том числе и в исследованиях в России [39, 40]. Данный вопросник демонстрировал высокую чувствительность — 90% для лиц, злоупотребляющих алкоголем или с алкогольной зависимостью, 98% для лиц с вредным потреблением (более 14 стандартных доз в неделю или не менее 5 стандартных доз одномоментно), но довольно низкую специфичность (60%).
Еще один короткий тест, разработанный на основе AUDIT, — FAST (Fast Alcohol Screening Test), который позволяет выявить 93% от общего количества пациентов с опасным потреблением алкоголя, выявляемых полной версией AUDIT. Чувствительность данного теста составляла 92,8%, специфичность — 87,6% [41, 42].
Начиная с первого исследования эффектов краткого вмешательства, проводимого в Мальме (Швеция) в начале 80-х годов XX века, свыше трех десятилетий на местном и международном уровнях проводятся работы по изучению этой простой технологии [43]. Результаты недавнего систематического обзора, охватывающего в общей сложности 56 уникальных первичных медицинских исследований на основе рандомизированных контролируемых испытаний, продемонстрировали убедительные доказательства эффективности краткосрочных вмешательств, проводимых в учреждениях первичной медицинской помощи в снижении опасного и вредного потребления алкоголя [44].
Результаты метаанализа 22 рандомизированных исследований (n=7619) показали, что пациенты, получающие краткое консультативное вмешательство в течение года или более, снизили потребление алкоголя по сравнению с контрольной группой в среднем на 38 г в неделю (95% ДИ 23—54), причем наиболее выраженным был эффект вмешательства у мужчин (57 г в неделю; 95% ДИ 29—85) по сравнению с женщинами (среднее различие — 10 г в неделю; 95% ДИ 29—48) [45].
Однако данные некоторых из последних исследований не позволили обнаружить существенные различия между эффектами в группах вмешательства по сравнению с контролем [46, 47].
Несмотря на усилия предпринимаемые ВОЗ и многими странами по совершенствованию оказания помощи лицам, злоупотребляющим алкоголем, сохраняются проблемы организации такой помощи на уровне первичного звена здравоохранения. С одной стороны, лица с риском пагубного употребления алкоголя не обращаются за помощью, опасаясь социальной стигматизации, с другой — в большинстве стран доступ к эффективной помощи ограничен. Было подсчитано, что только 1 из 20 пациентов с риском опасного или вредного потребления алкоголя были предложены краткие консультации со стороны медицинских работников первичного звена здравоохранения и только каждый двадцатый пациент с диагнозом алкогольной зависимости направлялся к специалисту для лечения [48].
Сохраняется много проблем, требующих решения, для внедрения в реальную практику краткосрочных консультативных вмешательств: определение эффективных компонентов краткосрочных вмешательств, оценка их содержания, врачебных навыков, необходимых для их реализации, отработка методов обучения специалистов [49].
Несмотря на эффективность и наличие доказательств результативности краткосрочных вмешательств в реальных клинических условиях зарубежных практик, широкое внедрение данного подхода произошло далеко не везде. Кроме того, малоизвестно о наиболее успешных стратегиях для широкого внедрения этой технологии, в том числе и в нашей стране. T. Babor и соавт. [50] обнаружили, что эффективность различных моделей реализации краткосрочных вмешательств зависит от организационных факторов, коррелирует со стабильностью учреждений ПМСП, числом обученных врачей и обратно коррелирует с нехваткой времени, текучестью кадров, наличием в организации других приоритетов.
Тем не менее в настоящее время на общенациональном уровне программы краткосрочного консультирования реализованы в ряде скандинавских стран — в Финляндии, Швеции и Шотландии. K. Seppänen и соавт. [51] обнаружили тенденцию к росту на протяжении многих лет и высокий удельный вес врачей (78,5%), предлагающих краткосрочные вмешательства, по крайней мере, время от времени. Среди факторов, связанных с высокой активностью в этой сфере, был фактор многолетнего стажа и опыта работы в ПМСП.
Так, данные исследований, проведенных в Швеции и Финляндии, показали, что только незначительное число пациентов ПСМП были опрошены врачами о потреблении алкоголя, а еще меньшему числу лиц с рискованным потреблением давали советы по сокращению. P. Nilsen и соавт. [52, 53] показали, что только 14—20% от общего числа пациентов, посетивших врача за прошедший год, вспоминали, что их расспрашивали о потреблении алкоголя. О снижении потребления алкоголя сообщили 12%, особенно те, среди кого проводились более продолжительные вмешательства. В Финляндии только 1/3 пациентов вспомнили о вопросах по поводу алкоголя, а 37% о том, что получили рекомендации [54].
Консультативное вмешательство рекомендуется исследователями в двух формах. Во-первых, это просто индивидуальный совет о том, как действовать в том случае, когда выявляется факт проблемного потребления алкоголя, и как избежать негативных последствий. Эта форма вмешательства, как правило, осуществляется в течение 1—5 встреч, которые имеют короткую продолжительность. Во-вторых, расширенное или более интенсивное вмешательство с использованием индивидуальных консультаций и психотерапевтических методов, таких как мотивационное интервью или когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), которые могут длиться до 50 мин за сеанс и требуют предварительного обучения врачей [55].
Таким образом, скрининг и краткосрочные консультативные вмешательства считаются доступным, простым и эффективным методом и ценным инструментом оказания медицинской помощи лицам, употребляющим алкоголь с риском вредных последствий и с вредными последствиями, заполняя вакуум между первичной профилактикой и более интенсивными формами лечения лиц с симптомами алкогольной зависимости и алкоголизмом. Адаптация метода краткосрочных консультативных вмешательств к практике медицинских организаций ПМСП в нашей стране при проведении диспансеризации, в частности при кратком и углубленном профилактическом консультировании, будет способствовать как раннему выявлению риска пагубного потребления алкоголя, так и более результативному использованию ресурса первичного звена здравоохранения по оказанию медицинской помощи таким пациентам и, при наличии выявленных показаний, направлению их на специализированное лечение.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов равное на всех этапах.