Актуальные вопросы контроля артериальной гипертензии и нарушения липидного обмена: фокус на приверженность

Артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия (ДЛП) - два фактора кардиоваскулярного риска, которые часто сочетаются и вместе предопределяют повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), превосходящее по своим масштабам простую сумму эффектов. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, у 60,6% лиц с АГ встречается гиперхолестеринемия [1].

Несмотря на наличие большого арсенала современных антигипертензивных и гиполипидемических препаратов, реальная эффективность лечения этих состояний далека от оптимальной. По данным Европейского исследования [2], проведенного среди 16 000 больных АГ, только 37% лечатся эффективно, достигая целевых значений артериального давления (АД). В России при высокой распространенности АГ (у 40% лиц старше 18 лет отмечают повышенные цифры АД) только у 23,2% мужчин и 18,8% женщин при лечении АГ достигаются целевые уровни АД [3-5].

По данным исследования DYSIS-RUSSIA, являющегося частью крупного международного исследования, даже у пациентов очень высокого риска достижение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в первичном звене здравоохранения в российских городах составляет не более 12% [6].

Одной из основных причин неадекватного контроля АГ и ДЛП является низкая приверженность пациентов проводимой терапии. Особенно это актуально для больных АГ и ДЛП без клинических проявлений атеросклероза, поскольку зачастую ни повышенное АД, ни тем более нарушенние липидного обмена ничем себя не проявляют. Поэтому, такие пациенты не мотивированы на медикаментозное лечение. Особенно это относится к липидснижающей терапии: в качестве первичной профилактики липидснижающую терапию в реальной клинической практике назначают крайне редко.

В связи с этим на современном этапе активно изучаются пути повышения приверженности анигипертензивной и липидснижающей терапии. Доказано, что высокая приверженность лечению коррелирует с улучшением выживаемости пациентов в популяции [7].

В настоящее время для врачей доступна в Интернете электронная версия SCORE. Эта компьютерная технология позволяет в режиме онлайн не только быстро оценивать суммарный риск, но и наглядно демонстрировать пациенту примущества достижения целевых уровней АД, общего ХС и отказа от курения. Предварительная апробация этой системы в Государственном научно-практическом центре профилактической медицины показала, что ее использование существенно повышает мотивацию пациента к медикаментозной и немедикаментозной коррекции факторов риска.

Цель исследования - изучение возможности повышения приверженности медикаментозному лечению пациентов с АГ и ДЛП высокого риска с помощью электронной версии SCORE.

В исследование были включены 140 пациентов (96 мужчин и 44 женщины, средний возраст составил 54,7 года) с АГ и ДЛП, обратившихся на прием к врачу в первичном звене здравоохранения в поликлинику ФГБУ "Клиническая больница №1" (Москва). В исследование включали мужчин и женщин от 40 до 65 лет с мягкой и умеренной АГ и ДЛП (систолическое АД - 140-179 мм рт.ст., диастолическое АД - 90-104 мм. рт.ст., общий холестерин более 5,0 ммоль/л) без ишемической болезни сердца и других клинических проявлений атеросклероза. У всех включенных в исследование пациентов риск по шкале SCORE был высокий (5% и выше). Продолжительность АГ составила в среднем 1-5 лет. Пациенты, включенные в исследование, ранее не получали антигипертензивную терапию или лечились нерегулярно.

Всем больным, включенным в исследование, как пациентам высокого риска назначали адекватную антигипертензивную и гиполипидемическую терапию. Кроме того, всем пациентам были даны рекомендации по здоровому образу жизни (отказ от курения, здоровое питание, повышение физической активности).

Пациенты (n=140) после подписания информированного добровольного согласия были распределены методом случайной выборки на две равные группы: основную и контрольную. В основной группе (n=70) для оценки суммарного риска применяли электронную версию SCORE, а в контрольной (n=70) - табличную версию. Пациентам основной группы, кроме оценки суммарного риска, демонстрировали позитивную динамику риска в случае достижения целевых уровней АД, общего холестерина и отказа от курения. Длительность исследования составила 6 мес.

На промежуточных визитах оценивали эффективность и переносимость проводимой терапии, достижение/недостижение целевых значений АД и липидных показателей. Приверженность проводимой терапии оценивали через 3 и 6 мес от начала исследования. Группы исходно не отличались по основным характеристикам (см. таблицу

В ходе исследования в группах оценивали приверженность терапии, динамику АД, липидных показателей через 6 мес терапии. Приверженность пациентов к лечению оценивали с использованием опросника Мориски-Грина [8].

Шкала комплаентности Мориски-Грина - клинико-психологическая тестовая методика, предназначенная для оценки приверженности и скринигового выявления недостаточно комплаентных больных в рутинной врачебной практике. Шкала была создана D. Morisky, L. Green, D. Levine в 1985 г. и опубликована в 1986 г. Внутренняя структура шкалы Мориски-Грина состоит из четырех пунктов, касающихся отношения пациента к приему препаратов. Шкала предназначена для заполнения самим пациентом. В качестве альтернативы врач может зачитывать вопросы и помечать ответы на них. В оригинальной шкале каждый пункт оценивается по принципу ответов на вопрос "да-нет", при этом ответ "да" оценивается в 0 баллов, а ответ "нет" - в 1 балл. Шкала Мориски-Грина используется для включения в программу стандартного медицинского обследования людей с хроническими заболеваниями. Она может быть применена для выделения контингента, нуждающегося в дополнительном внимании как недостаточно приверженных лечению. Наконец, шкала часто используется в научных исследованиях как основной инструмент и эталон сравнения при разработке новых, более подробных и специализированных шкал.

1. Вы когда-нибудь забывали принять препараты?

2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарственного средства?

3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?

4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарственного средства, не пропускаете ли Вы следующий прием?

Интерпретация шкалы: комплаентными (приверженными) считаются больные, набравшие 4 балла и выше. Больные, набравшие 2 балла и менее, считаются не приверженными. Больные, набравшие менее 3 баллов, считаются недостаточно приверженными и находящимися в группе риска по развитию неприверженности.

Методы расчета и статистической обработки результатов исследования. Статистическая обработка данных проводилась с помощью вычисления стандартных характеристик распределения, в том числе средних величин, стандартных отклонений, стандартных ошибок, квинтилей. Применялся однофакторный дисперсионный анализ ANOVA для оценки различий между группами и метод оценки зависимости между категориальными переменными по Пирсону (χ2). Различия между группами считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Изучая приверженность пациентов двух исследуемых групп, мы получили следующие данные: суммарный балл, оцененный по опроснику Мориски-Грина, который отражает приверженность пациентов, оказался выше у пациентов основной группы. В этой группе средний балл по опроснику Мориски-Грина через 3 мес лечения составил 3,26, а в контрольной - 3,03. К 6-му месяцу от начала лечения эти показатели значительно различались: в основной группе средний балл был равен 3,17, а в контрольной - 2,14, что отражает более высокую приверженность пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы.

Анализ приверженности антигипертензивной и липидснижающей терапии показал существенное улучшение комплаентности в группе пациентов, у которых риск оценивали с помощью электронной версии SCORE. Так, к концу исследования пациенты основной группы чаще продолжали лечение антигипертензивными препаратами, ²ем больные контрольной группы. В основной группе через 6 мес лечения нp антигипертензивной терапии оставались 46 (65,7%) пациентов, а в контрольной - 35 (50,0%) (р<0,05) (рис. 1

В связи с этим пациенты основной группы добились лучших показателей контроля АД и особенно липидных показателей, чем больные контрольной группы. В основной группе целевой уровень АД (менее 140/90 мм рт.ст.) достигли 38 (54,3%) пациентов, а в контрольной - 32 (45,7%). Эти различия были недостоверны. Однако в динамике общновной группе уровень общего ХС снизился с 6,48±0,07 ммоль/л на 1,57±0,044 ммоль/л (р<0,001), а в контрольной группе - с 6,31±0,08 ммоль/л на 0,37±0,024 ммоль/л (р<0,005). Различия между динамикой уровня общего ХС в основной и контрольной группах достоверны (р<0,001).

Результаты нашего исследования свидетельствует о том, что применение электронной версии SCORE позволяет не только быстро оценить суммарный риск пациента, но и повысить приверженность терапии антигипертензивными и липидснижающими препаратами у пациентов, которые не предъявляют никаких жалоб (факторы риска ничем себя не проявляют) и не мотивированы на лечение. Особенно это важно для повышения приверженности лечению статинами. Как уже отмечалось, в целях первичной профилактики статины принимают очень немногие пациенты, поскольку они не мотивированы на лечение. Таким образом, интеграция в клиническую практику электронной версии SCORE может быть эффективным методом повышения приверженности медикаментозному вмешательству и снижению кардиоваскулярного риска.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание и редактирование - Д.Н.

Сбор материала, написание статьи - А.Ф.С.

Редактирование и статистическая обработка - Т.К.

Концепция и дизайн исследования - А.С.С.