Сезонные изменения гемодинамических параметров у больных с контролируемой артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением в двух регионах Российской Федерации с различными климатическими характеристиками. Часть 3. Основные результаты

Известно, что сезонная динамика общей смертности носит "синусоидальный" характер. Пик общей смертности приходится на зимний период, тогда как летом показатели общей, в том числе сердечно-сосудистой, смертности снижаются [1-7]. Например, в исследовании

Н.В. Фомина и соавт. [7], проведенном в Кемерово, при анализе 4570 случаев смерти от ишемической болезни сердца с января 1998 г. по декабрь 2001 г., было выявлено статистически значимое превышение показателя в зимний период - 1244 против 1051 случая смерти летом (p<0,001).

Одним из механизмов, влияющих на сезонную заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых причин, является сезонная динамика показателей артериального давления (АД) [8]. В 1998 г. R. Sega и соавт. [9] в популяционном исследовании PAMELA (n=2051) впервые продемонстрировали помесячную динамику показателей клинического (офисного, АДкл) и амбулаторного АД (АДамб) с ростом значений в зимний период в стране с относительно мягкими зимами (рис. 1

Необходимо отметить, что популяции разных стран, помимо социально-демографических и этнических особенностей (некоторые из которых могут быть ассоциированы с таким показателем гемодинамики, как уровень АД - основным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности), могут также характеризоваться и особенностями условий проживания [12]. К ним относятся не только климатогеографические факторы, но и традиционные бытовые условия, связанные с поддержанием определенного уровня температуры в помещениях жилых и производственных зданий. Изложенное обусловливает необходимость специального изучения сезонной и помесячной динамики показателей АД в РФ, характеризующейся многообразием природно-климатических зон, а также изучения факторов, ассоциированных с ростом заболеваемости и смертности в зимний период с целью разработки профилактических мер и улучшения качества медицинской помощи, оказываемой населению разных регионов РФ.

Принимая во внимание преимущества СМАД в оценке сердечно-сосудистого риска, очевидное влияние климатических факторов на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, мы провели исследование, цель которого - изучение сезонной и помесячной динамики АДкл и АДамб в летний и зимний периоды у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и высоким нормальным АД (ВНАД) в двух регионах РФ с различными климатическими характеристиками [13-18]. Причиной выбора именно таких групп пациентов был факт наличия АГ - одного из самых значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, в том числе фатальных, а также наличие сведений о том, что у лиц с ВНАД выше вероятность повышенного уровня амбулаторного АД [19]

Были обследованы пациенты с АГ и ВНАД в Иваново и Саратове из числа обратившихся по различным причинам на прием к врачу-терапевту, кардиологу или находящиеся на диспансерном учете в поликлиниках. Города Иваново Центрального федерального округа и Саратов Приволжского федерального округа были отобраны в связи с имеющимися различиями в средних показателях температуры окружающей среды - как среднегодовых, так и среднемесячных (табл. 1

Основные критерии включения в исследование:

- возраст от 40 до 79 лет;

- плановое обращение к врачу-терапевту или кардиологу;

- АД<160/100 мм рт.ст. у пациентов с АГ на фоне регулярной антигипертензивной терапии (ежедневный прием одного, двух или трех антигипертензивных препаратов на протяжении не менее 2 нед подряд перед включением в исследование) или без приема антигипертензивных препаратов или кл.АД в пределах 130/85-139/89 мм рт.ст. у пациента, не принимающего антигипертензивные препараты;

- согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись:

- перенесенный мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака или инфаркт миокарда в течение 6 мес до даты включения в исследование;

- невозможность СМАД по любой причине (в том числе мерцательная аритмия, другие выраженные нарушения ритма и проводимости сердца, имплантированный электрокардиостимулятор);

- склонность больного к самопроизвольному изменению антигипертензивной терапии на основании разовых измерений АД;

- ночной график работы пациента;

- ожирение III степени (индекс массы тела (ИМТ) превышает 39,9 кг/м²);

- тяжелые хронические заболевания в стадии обострения, декомпенсации;

- психические заболевания;

- беременность.

Включение пациентов в исследование осуществлялось летом (июнь-август) и зимой (декабрь-февраль). Набор пациентов был начат в июне 2012 г., завершен - в феврале 2014 г. Визит включал стандартный опрос, антропометрию, измерение кл.АД автоматическим тонометром (OMRON 705 IТ), СМАД прибором BPLab (ООО "Петр Телегин", Нижний Новгород), а также выборочную регистрацию результатов дополнительных обследований, представленных в амбулаторной карте пациента или выписках из стационара. Подробный протокол исследования был описан в первой части статьи, предварительные данные - во второй [20, 21]. В этой статье анализируются результаты, полученные только на 1-м визите (визит включения).

Статистический анализ

Для изучения данных исследования были использованы: описательная статистика, анализ средних величин, стандартных отклонений и ошибок, а также частот изучаемых показателей. Для оценки достоверности различий между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, а также анализ различий между категориальными переменными по Пирсону (χ²).

Всего в исследование за период с июня 2012 г. по февраль 2014 г. было скринировано 1766 пациентов. Пациентов обоих регионов включали в исследование равномерно в летний и зимний периоды. Соответствовали всем критериям включения и исключения, а также имели качественные результаты СМАД на 1-м визите 1630 человек: 720 и 910 ивановских и саратовских пациентов соответственно. Средние значения кл.АД включенных пациентов в среднем не превышали действующие нормативные значения [22, 23]. Общие характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 2.

Сравнение показателей кл.АД и амб.АД по результатам СМАД и ЧСС в зимний и летний периоды у пациентов изучаемых регионов представлены в табл. 3

Помесячная динамика САД и ДАД, ЧСС, а также помесячная средняя температура окружающей среды в изучаемых регионах представлены на рис. 2

Сезонная динамика показателей АДкл в изученных регионах РФ с разными климатогеографическими, в том числе температурными, особенностями в целом подвержена известным закономерностям: у пациентов Иваново - региона с более низкой среднегодовой температурой окружающей среды по сравнению с Саратовом - среднее САД зимой выше, чем летом, и составляет 134,4±13,2 мм рт.ст., летом - 129,7±12,6 мм рт.ст. (р<0,0001) [9, 24].

У пациентов Саратова, несмотря на то, что средние значения САД в этой когорте ниже, чем в когорте Иваново, закономерность та же: САД зимой выше (128,9±14,3 мм рт.ст.), чем летом (125,0±16,0 мм рт.ст.; р<0,001). Сезонная динамика кл. ДАД в зимний и летний периоды у пациентов обоих регионов аналогична (см. табл. 3

Сопоставимые результаты продемонстрированы в других исследованиях, выполненных в других странах [9, 24]. Например, в крупном исследовании S. Lewington и соавт. [24] (n=506 673) средний уровень клинического САД летом составлял около 125 мм рт.ст., а зимой - около 135 мм рт.ст.

В отношении сезонных различий показателей среднесуточного и среднедневного амбулаторного САД и ДАД в изученных когортах пациентов обоих регионов отмечены те же закономерности (р<0,05), хотя сезонные отличия среднесуточного САД у обследованных в Иваново зимой и летом оказались недостоверными. Обращает внимание то, что у пациентов Иваново, как мы отмечали и в предыдущей публикации [21], при нормальных в среднем значениях кл.АД среднесуточные и среднедневные показатели были повышенными, особенно в зимний период. Необходимо отметить, что исследования, изучавшие сезонные отличия амб.АД, демонстрируют более высокий его уровень в зимний период независимо от способа измерения - СМАД или СКАД [9].

В представленном исследовании анализ данных по ЧСС, измеренной как на приеме у врача, так и с помощью прибора для СМАД, не продемонстрировал сезонных различий показателя (см. табл. 2

Важно отметить некоторые выявленные нами данные, противоречащие общей закономерности. В частности, показатели САД в ночной период у пациентов Иваново оказались достоверно выше летом, чем зимой (зимой показатель САД 119,0±14,4 мм рт.ст., летом - 121,9±15,3 мм рт.ст.; p<0,05), и также превышали нормативные значения. При этом в изученной выборке Саратова средненочные значения САД и ДАД зимой и летом не отличались. Достоверных различий в уровне ночного АД зимой и летом между пациентами двух регионов не обнаружено. По-видимому, это связано с ночным сном обследованных лиц примерно в одинаковых температурных условиях внутри помещений как зимой, так и летом. Причины более высокого уровня САД в летний период у пациентов Иваново не совсем ясны. Возможно, это связано с отсутствием антигипертензивной терапии, уменьшением ее объема или более высокой и менее комфортной температурой внутри помещений ночью в летний период (некоторые результаты этой работы описаны ниже) [10]. Однако этот вопрос требует дополнительного детального изучения в связи с тем, что величина ночного АД считается важнейшим с прогностической точки зрения показателем СМАД [23].

Изучение помесячной динамики показателей АД у пациентов Иваново и Саратова (см. рис. 2

Отдельный анализ среднемесячных показателей не продемонстрировал достоверной связи кл.АД и амб.АД, ЧСС со значениями температуры окружающей среды как в зимний, так и в летний периоды. Очевидно, для выявления взаимного влияния этих характеристик целесообразно провести более сложный статистический анализ. Например, P. Modesti и соавт. [10] в своей работе применяли оценку взаимосвязи АД с тремя категориями температурных перцентилей: <10‰ (от -0,7 до 6,2 °С) - низкая температура окружающей среды, от 10-й до 90‰ (от 6,2 до 25,5 °С) - средняя температура окружающей среды и >90‰ (>25,5 °С) - высокая температура окружающей среды. Было показано, что низкая температура ассоциирована с достоверно более высокими значениями среднесуточного и среднедневного САД и ДАД и наоборот, высокая температура - с более низким среднесуточным и среднедневным АД по сравнению со средними значениями температуры окружающей среды. В тоже время высокая (жаркая) среднесуточная температура была достоверно связана с повышением САД и ДАД в ночные часы.

Сезонная динамика показателей АД у пациентов с АГ и ВНАД в целом соответствует известным закономерностям: зимой АД выше, чем летом. В относительно более холодном регионе амбулаторное АД зимой в дневной период, а летом в ночное время превышает установленные нормативные значения. Отсутствие достоверных межрегиональных различий показателей амбулаторного АД в ночные часы, по-видимому, связано с ночным сном обследованных примерно в одинаковых температурных условиях внутри помещений (как зимой, так и летом). Причины более высокого уровня АД у пациентов Иваново требуют детального изучения. Необходимы дальнейшие работы в этой области, в том числе направленные на оценку вклада сезонных факторов в отдаленный прогноз больных АГ. Полученные в исследовании данные о существенных различиях результатов клинических и амбулаторных измерений АД свидетельствуют о целесообразности более широкого внедрения последних в рутинную практику. При этом предпочтение следует отдать СМАД, дающему информацию об уровне АД в ночной период.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Бойцов С.А., Горбунов В.М., Смирнова М.И., Лукьянов М.М.,

Деев А.Д., Платонова Е.В., Андреева Г.Ф., Калинина А.М.

Сбор материала - Романчук С.В., Назарова О.А., Белова О.А., Рачкова С.А., Соколова Н.С., Кравцова Е.А., Долотовская П.В., Довгалевский П.Я., Фурман Н.В., Пучиньян Н.Ф., Смирнова М.И., Волков Д.А., Белова Е.Н.

Обработка материала - Смирнова М.И., Волков Д.А., Кошеляевская Я.Н., Белова Е.Н.

Статистическая обработка данных - Деев А.Д., Кошеляевская Я.Н., Смирнова М.И., Горбунов В.М., Волков Д.А.

Написание текста - Смирнова М.И., Горбунов В.М., Волков Д.А.

Редактирование - Горбунов В.М., Смирнова М.И.