Гиперфункция щитовидной железы и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (по данным популяционных исследований России и США)

Связь дисфункции щитовидной железы с сердечно-сосудистой патологией хорошо известна в практике. Применительно к гипертиреозу часто описывают нарушения ритма сердца, прежде всего мерцательную аритмию и наджелудочковую тахикардию. Известно также, что длительное воздействие избыточных количеств тиреоидных гормонов на сердце способствует развитию кардиомегалии и сердечной недостаточности. Описаны повреждения миокарда вплоть до некроза, в том числе при отсутствии ангиографических признаков поражения коронарных артерий, механизмом которых могут быть как прямое действие гормонов щитовидной железы, так и относительная коронарная недостаточность, обусловленная повышением потребности миокарда в кислороде [1—6]. Известна также связь между гипертиреозом и повышенным риском тромбообразования [7], инсультом и сахарным диабетом [8].

Значительно меньше публикаций посвящено изучению факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при дисфункции щитовидной железы, при этом основное внимание уделяют гипотиреозу.

В опубликованной нами 10 лет назад монографии, полный текст которой свободно доступен в Интернете [9], приведены сведения о четырех обнаруженных в то время исследованиях, выполненных на популяционном материале. Эти исследования были посвящены изучению связи гипотиреоза с ФР ССЗ и смертностью от ишемической болезни сердца [10—13]. Публикаций по данной тематике на материалах исследований популяции США серии National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) в то время найдено не было.

За последнее десятилетие непосредственно по теме настоящей статьи исследований на популяционном материале не обнаружено. Найдено три публикации на материале исследований серии NHANES, в которых упоминали функцию (или болезнь) щитовидной железы, но с темой настоящей работы все они прямо связаны не были.

При обследовании популяции России анализ связи гиперфункции щитовидной железы с ФР ССЗ проводится впервые.

Цель настоящей работы — сравнительное изучение характеристик основных ФР ССЗ при гиперфункции щитовидной железы в популяциях Российской Федерации и США.

Использовали данные одномоментного наблюдательного исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в различных регионах Российской Федерации» (ЭССЕ–РФ) [14], проведенного в 2012—2014 гг. Исследование одобрено этическими комитетами ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», ФГБУ «Центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» и ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс». Все участники подписали информированное согласие на обработку своих персональных данных в целях данного исследования.

Проводили сопоставление с данными одномоментных исследований неорганизованной популяции гражданского населения США серии NHANES: NHANES III (1988—1994) и Continuous NHANES (2007—2012). Дизайн этих исследований и методы определения показателей описаны ранее в соответствующей документации [15—19].

Анализировали следующие показатели: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), величины систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), лабораторные данные — концентрация в крови тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов низкой (ХС ЛНП) и высокой плотности (ХС ЛВП), триглицеридов, глюкозы, инсулина, фракцию гликозилированного гемоглобина HbA1c(только в исследованиях серии NHANES), а также концентрацию альбумина в моче.

В каждом из популяционных исследований величины характеризующих ФР ССЗ показателей сравнивали в группах лиц в возрасте старше 24 лет (ЭССЕ-РФ и Continuous NHANES) или 18 лет и старше (NHANES III) с гипертиреозом и соответствующих им по полу и возрасту контрольных группах с эутиреозом. Последние формировали посредством случайного подбора парных случаев из числа лиц с эутиреозом того же пола и максимально близких по возрасту [20]. Поскольку число лиц с эутиреозом было значительно больше, для пациентов с гипертиреозом удалось подобрать по несколько парных контрольных случаев, которые при последующем анализе объединяли в одну контрольную группу.

В исследовании ЭССЕ-РФ группа лиц с гипертиреозом состояла из 39 мужчин и 117 женщин в возрасте 45,8±13,9 и 48,3±11,9 года (M±SD) соответственно. В контрольную группу входили 658 мужчин и 1974 женщин в возрасте 45,8±13,7 и 48,3±11,8 года соответственно. В исследовании Continuous NHANES группа лиц с гипертиреозом состояла из 17 мужчин и 45 женщин в возрасте 65,3±14,7 и 61,5±17,5 года, контрольная группа — из 136 мужчин и 358 женщин в возрасте 65,3±14,3 и 61,5±17,4 года соответственно. Принцип формирования групп в NHANES III были аналогичным, число лиц в группе с гипертиреозом и соответствующей контрольной составило 456 и 2736.

В рамках настоящего исследования под гипертиреозом понимали состояние, классифицируемое исключительно по концентрации в крови ТТГ. Границы референсных значений ТТГ устанавливали исходя из документации на соответствующее исследование. В частности, для ЭССЕ-РФ границу значений ТТГ принимали равной 0,27 или 0,35 мкЕ/мл (мМЕ/л) в зависимости от производившей анализы лаборатории. Для Continuous NHANES границу значений ТТГ принимали равной 0,24 мкМЕ/мл [21], для NHANES III — 0,36 мкЕД/л [16].

Для статистического анализа использовали Statistical Analysis System (SAS). При сравнении групп по количественным и порядковым показателям предпочтение отдавали непараметрическим методам, в частности использовали U-критерий Манна—Уитни. Распространенность гипертиреоза в популяции характеризовали долей лиц с концентрацией ТТГ ниже референсных значений (%) и доверительным интервалом (L) для параметра p биномиального распределения [22].

Гипертиреоз среди участников исследования ЭССЕ-РФ, у которых была определена концентрация ТТГ в крови, выявлен у 156 человек, или в 1,50% случаев (L 1,31—1,71%). Эта группа характеризовалась средней величиной концентрации ТТГ — 0,16±0,12 мкЕ/мл (или мМЕ/л). На вопрос о наличии болезней щитовидной железы положительно ответили 53 из 156 человек, следовательно, доля лиц с явной, уже известной патологией составила около 1/3, что согласуется с гистограммой величин ТТГ, исходя из которой примерно 1/3 случаев приходится на величины ТТГ менее 0,1 мкЕ/мл (мМЕ/л).

Гипертиреоз в популяции США, по данным исследования Continuous NHANES, выявлен в 1,53% (L 1,23—1,88%). Средняя концентрация ТТГ составила 0,09±0,08 мкМЕ/мл, гистограмма величин ТТГ сходна с таковой в исследовании ЭССЕ-РФ. Двадцатью годами ранее, по данным исследования NHANES III, гипертиреоз в популяции США выявляли чаще — у 3,4% взрослых (L 3,14—3,66%). Сопоставимых данных по российской популяции не существует.

Из таблицы видно, что в группах лиц с гипертиреозом в сравнении с представителями контрольной группы не выявлено значимых различий по САД и ДАД, ЧСС имеет недостоверную тенденцию к повышению в ЭССЕ-РФ и повышена в Continuous NHANES. Относительно небольшие различия по ЧСС косвенно подтверждают, что исследованные нами группы лиц с гипертиреозом отличаются меньшей выраженностью метаболических изменений в сравнении с характерными для клинических исследований выборками с более яркой клинической картиной, включая типичную для тиреотоксикоза тахикардию.

По ИМТ в ЭССЕ-РФ и Continuous NHANES достоверных различий между группами лиц с гипертиреозом и представителями группы контроля не выявлено, в NHANES III этот показатель достоверно снижен у лиц с гипертиреозом (26,3±0,3 кг/м² против 27,4±0,1 кг/м² в контрольной группе; p=0,0001 по U-критерию). Поскольку повышение уровня тиреоидных гормонов приводит к преобладанию катаболических эффектов, уменьшение массы тела является ожидаемым [4, 23].

Исходя из приведенных выше сопоставлений участников групп с гипертиреозом и контрольных по ЧСС и ИМТ, а также средних величин концентрации ТТГ и гистограмм их распределения, можно констатировать, что у большей части включенных в исследованные нами группы лиц с гипертиреозом имеет место относительно небольшое повышение функции щитовидной железы.

При гипертиреозе выявлен комплекс изменений липидного профиля крови. Средние величины концентрации общего холестерина достоверно снижены на 0,3—0,4 ммоль/л в сравнении с контрольными группами по данным всех исследований (значимость различий по U-критерию на уровне 0,0001—0,02). Концентрации Х.С. ЛНП и триглицеридов снижены в среднем на 0,2—0,3 ммоль/л, различия достоверны по данным ЭССЕ-РФ и NHANES III, по данным Continuous NHANES имеется недостоверная тенденция к снижению этих показателей. По концентрации ХС ЛВП в ЭССЕ-РФ и Continuous NHANES значимых различий не выявлено, по данным NHANES III, концентрация ХС ЛВП при гипертиреозе в среднем выше на 0,05 ммоль/л (p=0,02 по U-критерию). Изменения липидного профиля крови при гипертиреозе связывают с изменениями синтеза и окисления холестерина в печени [4, 23].

Описано влияние тиреоидных гормонов на обмен углеводов посредством усиления всасывания глюкозы из желудочно-кишечного тракта, а также утилизации глюкозы тканями [23]. Мы не выявили однотипных для всех исследований изменений показателей углеводного обмена при гипертиреозе. По данным современных исследований ЭССЕ-РФ и Continuous NHANES, значимые сдвиги уровней гликемии и инсулинемии отсутствуют. По данным NHANES III, при гипертиреозе в сравнении с контролем снижена фракция гликозилированного гемоглобина (в среднем на 0,08%; p=0,05 по U-критерию), а также снижены концентрации С-пептида и инсулина натощак и после нагрузки глюкозой [9].

Из изложенного выше следует, что на популяционном уровне при гипертиреозе наблюдается совокупность изменений лабораторных показателей липидного и отчасти углеводного обменов, «благоприятных» с точки зрения профиля ФР ССЗ.

С другой стороны, известна связь гипертиреоза с рядом неблагоприятных с точки зрения прогноза состояний, например с мерцательной аритмией [4].

В опубликованной нами ранее монографии была изучена выживаемость при дисфункции щитовидной железы [9], в том числе при гипертиреозе, по данным проспективного исследования популяции США NHANES I Epidemiologic Followup Study (NHEFS) [24]. С целью коррекции систематических ошибок для каждого исследуемого пациента с гипертиреозом были подобраны парные случаи из числа лиц с эутиреозом с близкими характеристиками таких значимых для прогноза показателей, как пол, возраст, статус курения, уровень физической активности, ИМТ, величины АД и концентрация ХС в крови. Было обнаружено, что кривые выживания для смерти от ССЗ и всех причин не различались у женщин с гипертиреозом в сравнении с контрольной группой, у мужчин с гипертиреозом уровни дожития были ниже в сравнении с контрольной группой при сроках наблюдения 12 лет и более. Таким образом, с учетом уровней наиболее значимых ФР ССЗ, гипертиреоз неблагоприятно влияет на дожитие, по крайней мере у мужчин в популяции населения США, при сроках наблюдения более 12 лет. К сожалению, в настоящее время у нас нет данных о дожитии у лиц с гипертиреозом в российской популяции.

На популяционном уровне в группе лиц с выявленным по лабораторным данным гипертиреозом наблюдаются изменения липидного профиля крови. Наиболее характерным является снижение концентрации общего холестерина, несколько меньше выражено снижение концентрации триглицеридов и ХС ЛНП. Результаты для ХС ЛВП варьируют от отсутствия значимых изменений (ЭССЕ-РФ, Continuous NHANES) до повышения (NHANES III).

Единообразных сдвигов показателей углеводного обмена в проанализированных исследованиях не выявлено. В частности, по данным современных исследований ЭССЕ-РФ и Continuous NHANES значимые сдвиги уровней гликемии и инсулинемии отсутствуют. По данным NHANES III, при гипертиреозе выявлено снижение уровней гликемии и инсулинемии.

Описанные выше изменения липидного и углеводного обменов у лиц с гипертиреозом могут иметь практическое значение, обусловленное тем, что «благоприятные» сдвиги характеризующих ФР ССЗ показателей на фоне гиперфункции щитовидной железы могут создать видимость благополучия, а после нормализации уровня тиреоидных гормонов возможно ухудшение упомянутых показателей. Можно рекомендовать динамическое наблюдение за показателями липидного и углеводного обменов после коррекции функции щитовидной железы с периодичностью 1—2 раза в год.

Распространенность выявленного по снижению концентрации в крови ТТГ гипертиреоза в популяциях РФ и США в настоящее время одинакова и составляет в среднем 1,5% среди взрослого населения.

Непротиворечивые выводы получены в трех крупных исследованиях (ЭССЕ-РФ, NHANES III и Continuous NHANES) для двух разных популяций — РФ и США. Общее количество проанализированных в настоящей работе наблюдений составило 674 человек с гипертиреозом и 5482 парных им контрольных случаев с эутиреозом.

Авторы благодарят участников исследования ЭССЕ-РФ, усилиями которых были собраны российские данные, использованные в данной статье.

Кроме того, эта работа стала возможной благодаря свободному доступу к данным исследований серии NHANES, предоставленному the National Center for Health Statistics (NCHS) США. Ответственность за результаты анализа, интерпретации и выводы лежит на авторах, ответственность NCHS ограничивается первичными данными.

Конфликтинтересовотсутствует.