Известно, что важным фактором успешной реализации профилактических вмешательств в отношении хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в первую очередь сердечно-сосудистых (ССЗ), является медицинская, в том числе и профилактическая, активность как врачей, так и пациентов [1—5].

Понятие профилактической активности пациентов включает помимо их информированности об имеющихся заболеваниях и факторах риска (ФР), влияющих на течение болезни, и отношение пациента к здоровью, его мотивацию к оздоровлению, заинтересованность в получении профилактической помощи со стороны медицинских работников и готовность выполнять врачебные рекомендации, а также приверженность к их выполнению.

Профилактическая активность врачей (медицинских работников) также многогранная характеристика, включающая не только уровень их профессиональных знаний, но и умение эффективного консультирования, о чем можно косвенно судить по уровню и информированности пациентов, что в конечном итоге является основой практической реализации эффективных мер профилактики ХНИЗ в первичном звене здравоохранения, и в определенной степени начальным звеном формирования у пациентов мотивации к практическим действиям [6—8].

Профилактическая помощь относится к той категории медицинской помощи, которая в большей степени определяется осознанной потребностью в большей степени со стороны врача, а со стороны пациентов нередко встречает непонимание («факторы риска не болят»). Показано, что профилактическая активность пациентов тесно связана со множеством факторов, из которых, несомненно, следует выделить важнейшую роль врача и медицинских работников, в частности врачей первого уровня контакта, т. е. врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ), что может быть реализовано в ходе профилактического консультирования как в рутинной практике, так и в рамках диспансеризации, профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения [4, 7, 8].

Профилактическое консультирование является важнейшей профилактической мерой, интегрированной в реальную практику первичного звена и в последние годы нормативно закрепленной в рамках диспансеризации взрослого населения. В задачи профилактического консультирования входит повышение уровня профилактической активности пациентов, формирование между врачом и пациентом долговременных партнерских отношений по лечению и снижению риска заболеваний и осложнений, включая как повышение их осведомленности (информирование, обучение), так и формирование моделей активного профилактического поведения и мотивации к выполнению врачебных назначений [9—12]. Следовательно, от качества профилактического консультирования зависит его эффективность в отношении формирования активной позиции пациента, его осознанного отношения к своему здоровью и соблюдению врачебных назначений, в том числе и по оздоровлению поведенческих привычек [13—21]. Вместе с тем до настоящего времени не разработаны механизмы оценки качества и полноты профилактического консультирования, что важно для получения желаемого результата. Таким косвенным инструментом оценки может быть изучение профилактической активности населения, в частности, посетителей поликлиник, в том числе с учетом региональных особенностей, что важно для повышения эффективности и адресности профилактического консультирования в реальной практике, включая внедрение диспансерного метода в здравоохранение [9, 11, 13, 15, 16].

Цель работы — изучить профилактическую активность пациентов территориальных АПУ в отношении профилактики и коррекции поведенческих ФР ХНИЗ для обоснования предложений по совершенствованию медицинской профилактики этих заболеваний в первичном звене здравоохранения.

Проведен социологический опрос пациентов АПУ. Исследование выполнялось на базе 6 городских поликлиник Тулы и 2 поликлиник Тульской области. Опрос был организован в течение всех дней недели, во время первой и второй смен амбулаторного приема, для чего заранее фиксировалось время проведения опроса по графику, что обеспечивало выполнение условий единого протокола. Опрос пациентов проводился методом самозаполнения опросника, анонимно, после завершения визита к врачу поликлиники. В опрос включались пациенты старше 21 года, находившиеся на приемах врачей-терапевтов, врачей-специалистов или врачей кабинетов или отделений медицинской профилактики (КМП или ОМП) в избранных для опроса интервалах времени. Из исследования исключались пациенты, обратившиеся в поликлинику по поводу острых состояний (травма, зубная боль и др.).

Специально разработанная анкета включала блоки вопросов, на основании которых оценивалась профилактическая активность пациентов и, косвенно, врачей как обоюдного и взаимосвязанного процесса. Оценивались такие характеристики, как информированность пациентов о наличии у них заболеваний и ФР; охват их диспансеризацией и диспансерным наблюдением; знание пациентами результатов диспансеризации, получение ими врачебных советов по снижению и контролю Ф.Р. Оценка профилактической активности врачей первичного звена, прежде всего врачей-терапевтов, проводилась по оценке ответов пациентов, т. е. косвенно, и включала такие характеристики, как полнота информирования пациентов, прошедших диспансеризацию в группах здоровья, уровне сердечно-сосудистого риска; охват профилактическим консультированием пациентов с ФР ХНИЗ; охват диспансерным наблюдением.

Статистическая обработка проводилась методами описательной статистики, с помощью программы SPSS 11.5. Расчет частоты признаков, достоверности в сравнительном анализе проводился по критерию Стьюдента. Уровень статистической значимости принимался при значении р<0,05.

Всего были опрошены 1620 пациентов, а в анализ был включен 1581 (97,6%) опросник, полностью заполненный, или из них 1297 респондентов были пациентами городских поликлиник, а 284 — областных. Средний возраст респондентов составил 46,18±15,9 года и был практически одинаков среди городских пациентов (46,16±15,9 года) и областных (46,26±15,35 года). Распределение опрошенных пациентов по возрасту оказалось сходным в городе и области: лиц в возрасте до 30 лет было 17,9 и 17,3% соответственно, 30—39 лет — 18,3 и 17,3%, 40—49 лет — 21,0 и 21,1%, 50—59 лет — 19,4 и 23,9%, 60—69 лет — 15,5 и 14,4%, 70 лет и старше — 8,0 и 6,0% (p>0,05) (таблица).

При интерпретации результатов проведенного опроса учитывалась специальность врача, которого посетили пациенты во время обращения в поликлинику. Анализ ответов показал, что большинство лиц (n=853, или 55,0%) посетили участкового врача (в городских АПУ — 58,8%, в областных — 37,4%; p<0,05), 496 (32,0%) человек — врача-специалиста (в городских АПУ — 31,1%, в областных — 36,0%; p>0,05) и 230 (14,8%) респондентов посетили КМП или ОМП (в городских АПУ — 13,4%, в областных — 21,2%; p<0,05). Выявленная закономерность оказалась практически одинаковой во всех возрастных группах. Обращает на себя внимание тот факт, что в области по сравнению с городом большая доля пациентов всех возрастных групп посещали КМП или ОМП, но особенно много было молодых пациентов (29,6 и 14,9% соответственно; p<0,05), что можно расценить как позитивный факт в отношении ранней профилактики заболеваний в этой категории пациентов, организованной в поликлиниках области, хотя этот вопрос требует более детального изучения.

Диспансеризация и осведомленность пациентов о ее результатах. Опрос показал, что 77,5% респондентов знают, что диспансеризацию необходимо проходить 1 раз в 3 года, причем с возрастом доля таких пациентов повышается с 73,4% в молодом возрасте (в городских АПУ — 72,1%, в областных — 79,6%; p>0,05), до 79,1% в 40—59 лет (в городских АПУ — 79,5%, в областных — 77,3%; p>0,05) и до 81,0% в возрасте 60 лет и старше (в городских АПУ — 79,0%, в областных — 91,4%; p~0,05).

Среди опрошенных пациентов 658 человек должны были пройти диспансеризацию в течение текущего года, т.к. имели возраст, подлежащий диспансеризации. Из них прошли диспансеризацию полностью 433 (65,8%) человек и еще 54 (8,2%) опрошенных прошли диспансеризацию неполностью. Только 1,5% не дали ответа на вопрос «Прошли ли Вы диспансеризацию в течение последнего года?». Опрос показал, что из пациентов, подлежавших диспансеризации, 14,6% не получали приглашения на диспансеризацию, 9,9% не прошли диспансеризацию, хотя и получали приглашение на диспансеризацию, причем с возрастом увеличивалась доля пациентов, прошедших диспансеризацию и снижалась доля пациентов, не прошедших диспансеризацию, несмотря на полученное приглашение.

Известно, что формирование профилактической активности пациентов невозможно без их полной и объективной осведомленности как о здоровье, так и об имеющихся у них факторах, негативно влияющих на здоровье, которые подлежат устранению. В задачи диспансеризации, как указывалось выше, входит этот компонент (повышение осведомленности пациента) как обязательный, что реализуется через профилактическое консультирование [9, 10]. В результате проведенного опроса выяснилось, что 875 (56,4%) человек имели ХНИЗ (в городе — 58,3%, в области — 56,0%; p>0,05); 600 (38,7%) опрошенных не имели заболеваний (в городе — 38,6%, в области  — 38,8%; p>0,05) и затруднились ответить на этот вопрос только 77 (4,9%) респондентов, причем в городе таких было несколько больше, чем в области (5,4 и 2,9% соответственно; p>0,05). В среднем среди опрошенных пациентов коэффициент коморбидности составил 1,5 как в городе, так и в области, т. е. в среднем у каждого пациента с ХНИЗ имелось больше одного заболевания. Так, у 18,3% была ишемическая болезнь сердца, у 44,2% — артериальная гипертензия, у 16,0% — сахарный диабет, у 21,5% — другие заболевания.

При ответах пациентов на вопрос о том, какую группу здоровья поставил им врач при прохождении диспансеризации, только 1,0% опрошенных не дали ответа, 11,9% ответили, что не знают группу здоровья. Среди пациентов, прошедших диспансеризацию, 23,4% была установлена I группа здоровья, 23,4% — II группа, 40,2% — III группа, что сопоставимо с общероссийскими данными и результатами диспансеризации в Тульской области [9, 22, 23]. Так, по данным официальной статистики, в Тульской области при прохождении диспансеризации в I группу здоровья вошли 27,6% обследованных, во II группу — 22,7% и в III группу — 49,8% [22]. Полученные данные могут свидетельствовать о репрезентативности опрошенного контингента пациентов поликлиник в отношении профилактической активности как врачей, так и пациентов, формирующейся в ходе диспансеризации.

Важно подчеркнуть, что на вопрос анкеты «Какой уровень риска ССЗ установил Вам врач?» дали ответ большинство респондентов (96,6%), что можно расценить как позитивный результат профилактического консультирования. Среди опрошенных пациентов, прошедших диспансеризацию в возрасте, соответствующем приказу № 1006н МЗ РФ [9], имели высокий и очень высокий риск ССЗ (без наличия ССЗ) 28,1% респондентов (24,0 и 4,1% соответственно).

Информированность пациентов о факторах, влияющих на здоровье. Известно, что информированность о факторах, влияющих на здоровье, является многокомпонентным показателем и важным для отправной точки формирования и поддержания профилактической активности пациентов [2, 3, 5]. Конечно, для реализации знаний в реальных жизненных ситуациях необходимы не только конкретные знания и их глубина, но и убежденность пациентов в важности выполнения тех или иных врачебных советов. Для сравнения результатов настоящего исследования были использованы результаты сходного по дизайну социологического исследования, проведенного нами около 10 лет назад, до внедрения диспансеризации и активного профилактического консультирования, в котором также изучалась информированность пациентов, посещающих поликлинику, в частности врача-терапевта [19].

Так, при опросе пациентов поликлиники было показано, что курили 41,7% опрошенных [19], а при данном исследовании, проведенном в 2014 г., курили 24,2%, что в целом может быть отражением тенденции последних лет к ограничению потребления табака, отмечаемую и другими исследователями [24]. Поскольку в настоящем исследовании опрос проводился среди пациентов, посещающих поликлинику, можно предположить, что определенное влияние на ответы (возможно, и на реальную частоту курения) оказали именно врачебные советы, в частности профилактическое консультирование. Однако этот вопрос требует специальных исследований, что в задачи данного изучения не входило, но планируется провести в дальнейшем. Частота курения снижалась с возрастом, что отражает известные тенденции, а также не было выявлено достоверных различий в частоте курения среди жителей города и области (рис. 1).

Проведенный опрос показал недостаточную информированность пациентов об имеющихся у них ФР и их уровнях. Так, если большинство пациентов (87,7%) сказали, что знают свою массу тела, только чуть более половины из них (58,9%) смогли указать точные данные (практически с одинаковой частотой в городе и области). Из тех, кто указал свою массу тела, 18,0% имели массу более 90 кг (что в большинстве случаев можно было оценить как избыточную), причем этот показатель был достоверно ниже в городе, чем в области (17,1 и 22,1% соответственно; p<0,05). Доля респондентов с массой тела более 90 кг увеличивалась с возрастом.

Сходные результаты получены и в отношении осведомленности пациентов об уровне их артериального давления (АД). Так, большинство пациентов (81,9%) сообщили, что им известен их уровень АД, однако только около половины из них (56,4%) смогли указать цифры, причем в городе таких лиц было несколько больше, чем в области (57,8 и 50,6% соответственно; p~0,05). Из тех, кто указал уровень своего АД, половина (52,4%) имели АД 140/90 мм рт.ст. и более, причем в городе таких лиц было несколько больше, чем в области (53,4 и 47,5% соответственно; p<0,05). Доля респондентов с повышенным АД (от числа пациентов, знающих уровень своего АД) увеличивалась с возрастом, особенно в городе (рис. 2).

Диспансерное наблюдение и частота ежегодных посещений поликлиники. Из числа пациентов с ХНИЗ (n=875) большинство (n=714, или 81,6%) ответили, что состоят на диспансерном учете в поликлинике. На данный вопрос затруднились ответить 3,8% (в городе — 4,1% и в области — 2,5%). Оказалось, что охват диспансерным наблюдением больных ХНИЗ обратно пропорционален возрасту. Пациенты с ХНИЗ в молодом возрасте состоят на диспансерном наблюдении в 60,8% случаев (в городе — 61,1%, в области — 58,8%), в 40—59 лет — в 78,6% (в городе — 77,8%, в области — 81,3%), в возрасте 60 лет и старше — в 93,1% случаев (в городе — 92,5%, области — 96,3%).

Большинство опрошенных (44,8%) посетили поликлинику в течение года 1 раз, 1/3 (32,6%) — 2—3 раза и чуть менее ¼ (22,6%) — более 3 раз. Среди пациентов, имеющих ХНИЗ, только 2,9% ни разу не посещали врача в течение года, 16,2% были у врача всего 1 раз, 42,2% — 2—3 раза, 35,8% — 3 раза и более. Причем оказалось, что больные ХНИЗ, состоящие на диспансерном наблюдении, практически все (98,7%) посещают поликлинику ежегодно. Только 1,3% не обращались в поликлинику ни разу в текущем году, в то же время больные ХНИЗ, не состоящие на диспансерном наблюдении, обращались к врачу в 89,2%. Сравнение частоты посещений поликлиники больными ХНИЗ показало, что больные, состоящие на диспансерном наблюдении, обращались в поликлинику более 2 раз в год чаще (84,1%), чем больные ХНИЗ, не состоящие на диспансерном наблюдении (49,2%) (рис. 3).

Полученные результаты ставят новые вопросы, требующие решения, в частности, каково содержание этих посещений, сопряжена ли частота амбулаторных посещений с ухудшениями в состоянии здоровья пациентов или эти визиты были посещениями с профилактической целью в рамках диспансерного наблюдения, или были обусловлены потребностью в получении рецепта на лекарства (в том числе и льготные) и прочее. В данном исследовании эти вопросы не изучались, что планируется сделать в дальнейшем.

Профилактическая активность врачей поликлиник (по опросу пациентов). Важной задачей проведенного опроса было изучение мнения пациентов о профилактической активности медицинских работников. Так, на вопрос «Говорил ли Вам врач о факторах риска, в том числе и об имеющихся у Вас факторах риска?» утвердительно ответили 1090 (68,9%) человек, не дали ответа на этот вопрос только 78 (4,9%) опрошенных. Не отмечено достоверных различий по данному показателю между городом и областью (69,3 и 67,3% соответственно). Доля пациентов, получающих от врачей информацию об имеющихся у них ФР, увеличивалась с возрастом — с 51,0% лиц до 40 лет до 84,3% в возрасте старше 60 лет.

Неоспоримым фактом является то, что результативность профилактического консультирования во многом зависит от врача, особенно от участкового врача-терапевта, о чем неоднократно сообщалось в научной литературе [1, 4, 6, 7, 19]. В связи с этим важно, чтобы участковый врач-терапевт уже при кратком профилактическом консультировании давал именно ту информацию пациенту, которая может стать для него основой формирования мотивации к более здоровым поведенческим привычкам, к более ответственному отношению к собственному здоровью и выполнению врачебных назначений.

Больше половины пациентов (53,7%) получили советы по питанию (в городе и в области 56,1 и 43,0% соответственно; p<0,05), 29,5% — рекомендации отказаться от курения (в городе 30,5%, в области 25,0%; p>0,05), 19,9% получали другие советы по образу жизни (в городе и в области 16,7 и 34,9% соответственно; p<0,05), и только 15,4% пациентов таких советов не получали (в городе и в области 14,3 и 20,8% соответственно; p>0,05). Из числа пациентов, имевших артериальную гипертензию, врачебный совет по питанию получили 73,8% (в городе — 77,6%, в области — 55,1%), по отказу от курения — 29,4% (в городе — 30,6%, в области — 23,5%). Всего различные рекомендации по поведенческим привычкам, здоровому образу жизни были даны 82,1% лиц. Не ответили на этот вопрос только 2,5% респондентов. Пациенты, получившие советы по оздоровлению (по питанию, отказу от курения), провели в поликлинике в 47,3% случаев менее 1 ч, в 43,5%  — 1—2 ч и в 9,2% случаев — более 2 ч. Среди всех опрошенных лиц 61,0% получали медикаментозные назначения и направления на обследования, причем с одинаковой частотой в городе и в области (60,6 и 62,7% соответственно; p>0,05).

Опрос показал, что пациенты с ХНИЗ, посетившие врача-терапевта, только в 17,5% случаев не получали совета по здоровому образу жизни, питанию или отказу от курения, в 65,2% случаев врачи-терапевты советовали пациентам обратиться в КМП, ОМП или центр здоровья для углубленного профилактического консультирования. Такие направления чаще получали пациенты городских поликлиник, чем областных (66,8 и 57,7% соответственно; p<0,05). Практически сходной была и профилактическая активность врачей-специалистов — не были даны советы по здоровому образу жизни врачами-специалистами в 12,1% случаев, а рекомендации обратиться в КМП или ОМП или центр здоровья получили 67,5% обратившихся к ним лиц. Высокий охват пациентов, имеющих ФР, назначение углубленного профилактического консультирования косвенно могут характеризовать профилактическую активность врачей поликлиник. Из числа опрошенных пациентов, посетивших КМП или ОМП, получили советы по ФР 75,7%, советы по питанию — 55,2%, по отказу от курения — 29,1%, а 12,2% не получали советов по здоровому образу жизни. К сожалению, дизайн социологического исследования не предполагает объективизацию ответов пациентов, т. е. по полученным ответам невозможно оценить, насколько полно такие советы давались пациентам, насколько полно пациенты были охвачены адресным консультированием по Ф.Р. Ответы на эти вопросы могут быть получены в специально запланированных исследованиях.

Необходимо подчеркнуть, что само по себе направление на углубленное профилактическое консультирование еще не может служить основанием к позитивной оценке профилактической работы АПУ, так как путь от направления на углубленное консультирование до реальной эффективной коррекции ФР слишком многоступенчатый и зависит от множества факторов: какая доля пациентов фактически обратится в КМП, насколько будет результативно само консультирование, удастся ли изменить отношение пациентов, в частности, к поведенческим ФР, повысится ли профилактическая активность пациентов в повседневной жизни, получают ли они социальную поддержку у близкого окружения (в семье, на работе, среди друзей и близких), т. е. в том социуме, где сформировались и поддерживались негативно влияющие на здоровье ФР (курение, гиподинамия, нерациональное питание и др.).

В целом советы по отказу от курения получили только 60,5% курящих, причем без достоверных различий между городскими и областными поликлиниками. Среди курящих, получивших в поликлинике совет по отказу от курения, чаще были больные ХНИЗ (51,6%), особенно в областных поликлиниках. В городских поликлиниках по сравнению с областными среди курящих, получивших совет бросить курить, было больше пациентов без ХНИЗ (внимание к первичной профилактике) — 46,9 и 34,1% соответственно, в областных поликлиниках несколько чаще такие советы получали пациенты, уже имевшие заболевания (вторичная профилактика), соответственно 53,1 и 65,9%.

В сходном исследовании, проведенном нами ранее [19], было показано, что во время посещения участкового врача-терапевта 71,1% пациентов получали советы и рекомендации по образу жизни и поведенческим привычкам, включая рекомендации по физической активности (66,9%) и питанию (45,5%). Наряду с этим была показана высокая заинтересованность и потребность пациентов в получении адресных врачебных советов по снижению риска заболеваний (47—70%), что служит аргументом к принятию мер для повышения профилактической активности врачей, включая направление на углубленное профилактическое консультирование.

Таким образом, проведенное исследование позволило сформировать предложения по совершенствованию медицинской профилактики ХНИЗ в первичном звене здравоохранения, среди которых приоритетными должны быть меры по повышению результативности профилактического консультирования как в рамках повседневных приемов, так и в рамках диспансеризации. Следует обратить особое внимание на повышение качества профилактического консультирования как меры первичной профилактики заболеваний, расширить объемы оказания медицинской помощи при табакокурении и повысить охват консультированием по ФР, особенно у пациентов с высоким риском заболеваний. Реализация предложений в свою очередь потребует научных разработок и внедрения инструмента оценки не только полноты, но и качества профилактического консультирования, в основу которого может быть положен опросный метод, выполняемый и оцениваемый независимыми экспертами.

1. Обоснована необходимость повышения профилактической активности врачей АПУ (как терапевтов, так и врачей-специалистов и, особенно, медицинских работников кабинетов/отделений медицинской профилактики) в отношении предоставления пациентам более адресной профилактической информации, включая информирование о состоянии здоровья и факторах, влияющих на него, особенно ФР поведенческого характера.

2. Показан недостаточный охват диспансерным наблюдением больных с ХНИЗ как в городских, так и областных поликлиниках, особенно пациентов молодого возраста. Профилактическое консультирование по ФР врачи чаще проводят больным ХНИЗ и недостаточно консультируют пациентов с высоким риском, но без заболеваний.

3. Опрос показал некоторые позитивные тенденции в развитии профилактических мер в первичном звене здравоохранении регионального уровня. В частности показано, что в поликлиниках как города, так и области формируется практика сотрудничества врачей-терапевтов и структур медицинской профилактики. В 65,2% случаев врачи-терапевты советовали пациентам обратиться в кабинет (отделение) медицинской профилактики или центр здоровья для углубленного профилактического консультирования.

4. Исследование показало необходимость контроля выполнения полноты и качества функциональных обязанностей медицинских работников в кабинетах (отделениях) медицинской профилактики АПУ, в частности в отношении усиления профилактического компонента (консультирования) в их деятельности, наряду с их участием в организации и проведении диспансеризации прикрепленного населения.

Благодарность

Авторы выражают признательность и благодарность руководству и сотрудникам поликлиник Тулы и области, принимавших участие в организации и проведении опроса пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., Т.Г.

Сбор и обработка материала — Т.Г., И.С., Д.К., О.И.

Статистическая обработка — М.Х.

Написание текста, редактирование — А.К.