За последние 50 лет сердечно-сосудистые заболевания (CCЗ) прочно удерживают I место среди всех причин смертности взрослого населения экономически развитых стран. В Европе ССЗ являются причиной 49% всех случаев смертей, а в возрасте до 65 лет — 30% [1]. По уровню смертности от ССЗ Россия опережает большинство европейских стран. В возрастной структуре сердечно-сосудистой смертности отчетливо прослеживается преобладание лиц трудоспособного возраста [2, 3]. В России показатели общей смертности и смертности от ССЗ среди населения трудоспособного возраста превышают соответствующие показатели экономически развитых стран более чем в 4—7 раз [4].

Экспертами Всемирного банка выделены ведущие факторы риска (ФР), вносящие основной вклад в преждевременную смертность и потерю здоровых лет жизни в нашей стране, из которых основная доля принадлежит факторам риска, в той или иной степени обусловленных характером питания [5]. Нерациональное питание наряду с низкой физической активностью (НФА) способствует развитию алиментарно-зависимых ФР: повышенного артериального давления (АД), гиперхолестеринемии (дислипидемии), гипергликемии, избыточной массы тела (ожирения), распространенность которых в нашей стране значительна [6], что в свою очередь ведет к высокой распространенности среди населения сердечно-сосудистых, онкологических, обменных и эндокринных заболеваний.

Вышесказанное обосновывает необходимость проведения комплексных мероприятий, среди которых первичная профилактика ССЗ, прежде всего раннее выявление и коррекция ФР, является приоритетной задачей для улучшения демографической ситуации в России и сохранения ее трудового и жизненного потенциала.

Глобальный план действий ВОЗ по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний на 2013—2020 гг. предполагает, что «… переориентированная и усиленная система здравоохранения должна преследовать цель раннего выявления пациентов с сердечно-сосудистой патологией, онкологическими заболеваниями, хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом и другими неинфекционными заболеваниями, а также лиц, подвергающихся повышенному риску; заниматься профилактикой осложнений, снижением потребности в госпитализации и оказании дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи и предотвращением преждевременной смертности…» [7]. Именно эту цель и ставят перед собой осуществляемые вновь в нашей стране диспансеризация и профилактические осмотры.

В Порядках диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения [8, 9] придается особенно важное значение проблеме раннего выявления и коррекции ФР и, в частности, нарушений питания и алиментарно-зависимых состояний, а в качестве обязательного профилактического компонента уже в период медицинских осмотров в рамках диспансеризации включены технологии адресного профилактического консультирования. По результатам первого этапа врачом-терапевтом проводится краткое профилактическое консультирование, а по результатам второго этапа — углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование в кабинетах (отделениях) медицинской профилактики.

Унифицированная методология выявления алиментарно-зависимых ФР, заложенная в Порядках по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам [8, 9], позволяет уже по результатам первого года проведения диспансеризации ориентировочно оценить потребность в углубленном профилактическом консультировании, в частности в отношении оздоровления пищевого поведения, что необходимо для дальнейшей разработки дифференцированного диетологического компонента адресного профилактического вмешательства и диспансерного наблюдения не только больных с выявленными заболеваниями, но и лиц с ФР, особенно с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Цель исследования — изучить результативность первого года диспансеризации определенных групп взрослого населения в отношении выявления алиментарно-зависимых ФР и связанных с ними состояний для анализа потребности в углубленном профилактическом консультировании обследуемого населения как в рамках диспансеризации, так и в ходе диспансерного наблюдения групп риска, обусловленных этими ФР.

В анализ включены обобщенные результаты первого года диспансеризации определенных групп взрослого населения нашей страны, оцененные по данным статистической формы 131/о, согласно приказу Минздрава Р.Ф. № 382н [10].

В Порядок диспансеризации и программу медицинского осмотра уже на первом (скрининговом) этапе впервые в нашей стране включена единая методология оценки ФР неинфекционных заболеваний, в том числе поведенческих алиментарно-зависимых ФР (нерационального питания, НФА) и связанных с этими ФР биологических, обменно-эндокринных ФР.

Диагностические критерии ФР развития хронических неинфекционных заболеваний (приказ Минздрава Р.Ф. № 1006н от 03.12.12). Поведенческие ФР (нерациональное питание, НФА) оценивались опросным методом на основании специально разработанного для этих целей унифицированного вопросника, включенного в основную анкету диспансеризации [8] по нижеприведенным критериям.

Нерациональное питание или:

— при ежедневном употреблении менее 400 г (или 4—5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля);

— если обследуемый не обращает внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) и при приготовлении;

— имеет привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее;

— потребляет 6 кусков и более (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день.

— ходьба в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно) менее 30 мин в день.

Биологические, обменно-эндокринные ФР:

— повышенный уровень АД (систолическое АД 140 мм рт.ст. и выше, диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше), либо проведение гипотензивной терапии;

— гиперхолестеринемия (ГХС) (общий холестерин 5 ммоль/л и выше) или проведение гиполипидемической терапии;

— повышенный уровень глюкозы в крови (уровень глюкозы плазмы натощак 6,1 ммоль/л и более) или проведение гипогликемической терапии;

— избыточная масса тела (индекс массы тела 25—29,9 кг/м²);

— ожирение (индекс массы тела 30 кг/м² и более).

Статистический анализ проведен методами описательной статистики. Учитывая, что в настоящей статье анализ проводился по данным официальных форм статистической отчетности по результатам диспансеризации, согласно приказу Минздрава Р.Ф. № 382н от 18.06.13 [10], провести корреляционный анализ не представлялось возможным. Дано описание частоты выявленных показателей в выделенных трех возрастно-половых группах обследованного населения: 1-я — молодого (от 21 года до 39 лет), 2-я — среднего (39—60 лет) и 3-я — пожилого (старше 60 лет) возраста. Достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента.

Общая численность обследованных лиц, включенных в анализ данных по 77 субъектам страны, составила 19,4 млн человек (94,6% от всех прошедших диспансеризацию в 2013 г. во всех регионах России), в том числе в возрасте от 21 года до 39 лет — 36,0%, 39—60 лет — 42,1%, старше 60 лет — 21,9%. Выявлены различия между мужчинами и женщинами по возрастной структуре обследованных граждан. Так, среди мужчин по сравнению с женщинами была больше доля граждан молодого возраста (39,1 и 33,7% соответственно; p<0,05) и меньше доля пожилых (18,6 и 24,3%; p<0,05).

В Порядок по диспансеризации впервые в нашей стране были включены унифицированные критерии оценки ФР с регистрацией их в статистических отчетных формах, что дало возможность получить информацию о частоте ФР среди граждан, проходящих диспансеризацию, зафиксировать эти данные в амбулаторной документации, но самое главное, дало основание и направление для проведения профилактики уже на этапе медицинских осмотров в рамках диспансеризации (краткое и углубленное профилактическое консультирование) и при последующем диспансерном наблюдении.

Нерациональное питание, согласно установленным критериям среди всех обследованных, было выявлено у каждого четвертого обследованного (25,5%). При этом сравнительный гендерный анализ показал, что среди мужчин отмечается тенденция к более частым нарушениям основных принципов рационального (здорового) питания, чем среди женщин (26,2 и 22,9% соответственно; p>0,05), причем с возрастом различия увеличиваются и в старшей возрастной группе достигают достоверной значимости. Так, в возрастной группе старше 60 лет нерациональное питание среди мужчин отмечено у 34,9%, среди женщин — у 27,6% (p<0,05).

В целом следует констатировать, что частота нерационального питания как среди мужчин, так и среди женщин нарастает с возрастом (рис. 1). Так, если нарушение принципов рационального питания среди молодых (1-я группа) отмечается у каждого пятого (21,7%), у лиц среднего возраста (2-я группа) — у каждого четвертого (23,6%), то у пожилых (3-я группа) — у каждого третьего (30,3%).

Снижение приверженности рациональному питанию, его разбалансированность и дефицит различных эссенциальных микронутриентов с возрастом, по данным отечественных и иностранных авторов [11—13], может быть обусловлено различными причинами: вынужденным ограничением энергетической ценности рациона из-за сниженных энерготрат или повышенной массы тела, финансовыми затруднениями, одиночеством с приверженностью общественному, социальному питанию, когнитивными нарушениями и другими факторами.

Выявленные в данном случае закономерности важно принимать во внимание при разработке индивидуальных профилактических программ по снижению как риска развития неинфекционных заболеваний, связанных с алиментарно-зависимыми ФР (первичная профилактика), так и риска осложнений уже имеющихся заболеваний, что наиболее часто отмечается с увеличением возраста (вторичная профилактика).

НФА — не только самостоятельный ФР неинфекционных заболеваний, но, что особенно важно, фактор, усугубляющий негативное действие нерационального питания. Анализ данных, полученных по результатам диспансеризации, показал, что НФА имеется у каждого пятого обследованного (19,6%), причем достоверно увеличивается с возрастом с 12,6 до 33,9% (p<0,05), что потенцирует риски заболеваний и осложнений (рис. 2).

Обращает на себя внимание тот факт, что среди мужчин старшей возрастной группы около 40% имеют НФА, что в сочетании с нерациональным питанием почти у 35% значительно повышает риски хронических неинфекционных заболеваний.

По данным ВОЗ (2010 г.), распространенность НФА увеличивается по мере роста уровня дохода страны: в странах с высоким уровнем дохода этот показатель (41% среди мужчин и 48% среди женщин) почти в 2 раза выше, чем в странах с низким уровнем дохода (18% среди мужчин и 21% среди женщин) [14]. Действительно, данные о частоте НФА, полученные в эпидемиологических исследованиях в нашей стране, оказались в 2 раза выше (38,8%) [15], что совпадает с мнением экспертов ВОЗ, которые относят Россию к странам с доходом выше среднего, где можно прогнозировать большую распространенность НФА.

Нерациональное (нездоровое) питание и НФА наряду с такими вредными поведенческими ФР, как курение и чрезмерное употребление алкоголя, имеют выраженные причинные связи с большинством неинфекционных заболеваний, приводя к серьезным метаболическим изменениям в организме: повышению АД, дислипидемии, гипергликемии, избыточной массе тела или ожирению, которые со временем реализуются в развитие этих заболеваний, в частности сердечно-сосудистых, обменно-метаболических и некоторых онкологических, и вносят существенный вклад в смертность от этих заболеваний [14].

Избыточная масса тела и ожирение. Частота избыточной массы тела и ожирения, по данным первого года диспансеризации, составила 16,7%, что оказалось значительно ниже эпидемиологических данных (ЭССЕ-РФ), где только ожирение выявлено у 19% населения [15].

По данным диспансеризации, выявлена незначительная тенденция к большей частоте избыточной массы тела среди женщин по сравнению с мужчинами в молодых (9,9 и 8,9% соответственно) и средних возрастных группах (18,7 и 15,9%), чего не наблюдалось в старших возрастных группах (рис. 3).

С возрастом частота избыточной массы тела и ожирения статистически достоверно нарастала как среди мужчин, так и среди женщин, что может быть объяснено изменением пищевого поведения и соответственно увеличением частоты нерационального питания в сочетании со снижением физической активности с возрастом, что подтверждается как полученными нами данными в ходе диспансеризации взрослого населения, так и выборочными исследованиями поведенческих ФР, влияющих на состояние здоровья населения, проведенной Федеральной службой государственной статистики в 2013 г. [16].

По данным Федеральной службы государственной статистики, по данным выборочных исследований поведенческих факторов, влияющих на состояние здоровья населения, показано, что частота потребления основных продуктов питания, входящих в ежедневный рацион питания нашего населения, зависит от возрастных групп, причем с каждым возрастным десятилетием на 2—3% увеличивается доля лиц, указывающих на ежедневное потребление картофеля, круп и/или макаронных изделий, хлеба и сахара. В результате у лиц в возрасте старше 60 лет по сравнению с лицами до 60 лет частота потребления картофеля выше на 7%, круп/макаронных изделий — на 8%, сахара — на 10%, хлеба — на 12% [16], а это продукты с высоким гликемическим индексом, способствующие нарастанию массы тела.

К выявленным проблемам качества проведения диспансеризации следует отнести и тот факт, что клинический диагноз ожирения в процессе диспансеризации был поставлен только 3% мужчин и 3,5% женщин, что явно свидетельствует о гиподиагностике этого заболевания и соответственно о недостаточном контроле его со стороны медицинской службы. Тем не менее диспансеризация определенных групп взрослого населения, начавшаяся в нашей стране в 2013 г., дает мощный стимул к переориентации деятельности медицинских организаций первичной медико-санитарной помощи на профилактическое направление, а проведение регулярного мониторинга получаемых результатов позволяет своевременно выявлять недочеты в работе службы и вносить необходимые корректировки.

Одним из таких фактов, требующих корректировки, является совершенствование статистических форм учета с выделением показателей по выявляемым заболеваниям как в целом, так и впервые выявленным в ходе диспансеризации, что позволит в дальнейшем проводить мониторинг сравнительных показателей с данными официальной медицинской статистики Росстата.

К сожалению, в настоящее время такое сравнение невозможно по объективным причинам особенностей регистрации в статистической отчетности выявляемых в ходе диспансеризации заболеваний [10]. Что касается диагноза ожирения, то правомерно предположить, что этот диагноз, выставляемый наиболее часто врачами-эндокринологами, в рамках диспансеризации остался вне зоны внимания врачей-терапевтов, что должно быть учтено при проведении обучающих тематических циклов для врачей первичного звена, участвующих в диспансеризации.

Гиперхолестеринемия. Первые результаты диспансеризации выявили низкую частоту гиперхолестеринемии (11,7%), что также ставит вопрос о полноте регистрации и требует более тщательного качественного и методологического анализа. Статистически достоверных различий в частоте ГХС по полу не установлено (p>0,05), отмечена тенденция к большей частоте ГХС среди мужчин (24,9%) по сравнению с женщинами (20,7%) только в старшей возрастной группе, на фоне статистически достоверной (p<0,01) тенденции к увеличению выявляемости гиперхолестеринемии с возрастом как у женщин, так и у мужчин (см. таблицу).

Артериальная гипертония была установлена в ходе диспансеризации у 15,5% обследованных, что также ниже известных показателей, получаемых в эпидемиологических исследованиях [15, 17]. Тем не менее заслуживает внимания тот факт, что анализ полученных результатов диспансеризации как масштабного обследования взрослого населения с профилактической направленностью позволил показать преимущества тактики массовых обследований по сравнению с выявляемостью заболеваний при обращаемости [18], о чем ранее указывалось в публикациях [19]. Конечно, сравнение показателей впервые выявленной заболеваемости, по данным Росстата и по данным диспансеризации, может быть проведено только условно по причине различных аналитических подходов, тем не менее следует отметить, что среди граждан, прошедших медицинский осмотр в рамках диспансеризации (активное выявление) в несколько раз чаще выявляется артериальная гипертония, чем регистрируется это заболевание в качестве впервые выявленного при самостоятельном обращении населения в амбулаторно-поликлинические учреждения [19]. Наряду с этим требует также проверки и специального анализа качество диагностики артериальной гипертонии в ходе диспансеризации для оценки причин недостаточной частоты ее выявления.

Гипергликемия и сахарный диабет. Гипергликемия выявлена в ходе диспансеризации у 3,7% с одинаковой частотой среди мужчин и женщин и также нарастала у лиц старше 60 лет (см. таблицу). Эти данные сопоставимы и полностью соответствуют результатам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ [15]. Однако диагноз сахарного диабета был поставлен только в 0,54% случаев. Возможно, это были лица с впервые установленным диагнозом сахарного диабета, а остальные уже находились под диспансерным наблюдением, контролем эндокринолога.

Таким образом, анализ результатов первого года диспансеризации позволил выявить проблемы, прежде всего выраженные в гиподиагностике ФР, в том числе и алиментарно-зависимых, что будет учтено при пересмотре действующего Порядка диспансеризации и, что особенно важно, форм статистического учета. Важное значение имеет обучение и повышение квалификации медицинских работников как по процедуре медицинских осмотров в рамках диспансеризации, так и технологии эффективного профилактического консультирования, в частности по оздоровлению пищевого поведения населения, снижения негативного влияния на здоровье нерационального питания, НФА и их последствий. Это требует также систематического совершенствования руководств, методических материалов по оказанию диспансерного наблюдения и проведению профилактических осмотров.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и организация проведения —А.К.

Дизайн — П.И.

Участие в разработке методологии оценки ФР — Н.К.

Сбор, анализ материала, написание текста — Р.Е.

Редактирование, методическое руководство — С.Б.