Сезонные изменения гемодинамических параметров у больных с контролируемой артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением в двух регионах Российской Федерации с различными климатическими характеристиками. Часть 2. Основные результаты

Во многих странах в зимний период происходит рост общей смертности, в том числе от сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии. Это, предположительно, наряду с другими факторами связано с прессорным эффектом низких температур [1, 2]. С другой стороны, известен губительный факт экстремально высоких температур в летний период (тепловые волны) [3-7]. И тот, и другой факты на протяжении многих лет заставляют ученых разных стран проводить исследования, направленные на изучение не только сезонных различий в заболеваемости и смертности населения, а также искать их причины. В целом работы в этой области направлены на разработку профилактических мероприятий, улучшение качества медицинской помощи и снижение заболеваемости и смертности населения, связанных с влиянием сезонных факторов.

Показатели амбулаторного артериального давления (АД) являются более весомыми в оценке сердечно-сосудистого риска [8, 9] по сравнению с результатами клинических (офисных) измерений АД. Это, безусловно, находит отражение и в планировании исследований, связанных с оценкой влияния сезонных факторов на здоровье человека [10-12]. Из двух основных методов регистрации амбулаторного АД суточное мониторирование (СМАД) является более предпочтительным, чем самоконтроль АД. Преимуществами СМАД для таких исследований являются:

- многократные измерения АД в течение суток с интервалами 15-30 мин, осуществляемые как во время обычной повседневной активности пациента, физических, эмоциональных нагрузок, так и во время сна;

- исключение «эффекта белого халата», свойственного клиническим измерениям;

- измерения АД проводятся как на открытом воздухе, так и в помещении, что, возможно, особенно важно.

Другим гемодинамическим показателем, важным в отношении стратификации сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертонией (АГ) и, видимо, подверженным сезонным колебаниям, а также, возможно, влияющим на сезонные изменения уровня АД, является жесткость артерий [13, 14]. Как правило, исследование жесткости артерий проводят на базе медицинских учреждений в статичном положении пациента. Однако существуют методы динамического исследования артериальной жесткости, используемые в приборах для СМАД (прибор BPLab ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород, Россия; Mobilo-O-Graph NG, IEM, Stolberg, Германия) [15-19]. Применение таких приборов в исследованиях, посвященных оценке влияния сезонных и метеорологических факторов на здоровье человека, представляется весьма перспективным.

Цель исследования - анализ сезонной динамики амбулаторного и клинического АД, показателей жесткости артерий в летний и зимний периоды у пациентов с АГ и высоким нормальным АД (ВНАД) в двух регионах РФ с различными климатическими характеристиками.

В исследование включали амбулаторных пациентов городов Иваново и Саратов, обратившихся на прием к врачу терапевту или к кардиологу. Основными критериями включения в исследование были:

- мужчины и женщины в возрасте от 40 до 79 лет;

- плановое обращение к врачу терапевту или кардиологу;

- АД не менее 110/70 и не более 160/100 мм рт.ст. у пациентов с АГ на фоне регулярной антигипертензивной терапии (ежедневный прием одного, двух или трех антигипертензивных препаратов, в том числе включая диуретик, на протяжении не менее 2 нед подряд перед включением в исследование) или клиническое АД в пределах 130/85-139/89 мм рт.ст. у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты;

- согласие пациента на проведение двух СМАД с интервалом 6 мес.

Критериями исключения являлись:

- перенесенный мозговой инсульт, ТИА или инфаркт миокарда в течение 6 мес до даты включения в исследование;

- невозможность проведения СМАД по любой причине, в том числе мерцательная аритмия, другие выраженные нарушения ритма и проводимости сердца;

- имплантированный электрокардиостимулятор;

- склонность больного к самопроизвольному изменению антигипертензивной терапии на основании разовых измерений АД;

- ночной график работы пациента;

- ожирение III степени (ИМТ >39,9 кг/м²);

- тяжелые хронические заболевания в стадии об­острения, декомпенсации;

- психические заболевания;

- беременность.

Включение пациентов в исследование осуществлялось зимой (декабрь-февраль) и летом (июнь-август). Всем проводилось двукратное обследование с интервалом 6 мес (±10 дней): стандартный опрос, антропометрия, измерение клинического АД автоматическим тонометром (OMRON 705 IТ), СМАД с одновременной измерению АД оценкой жесткости артерий (прибор BPLab ООО «Петр Телегин», Нижний Новгород, Россия, в который интегрирована технология Vasotens, позволяющая вычислять параметры артериальной жесткости), а также выборочная регистрация результатов дополнительных обследований, представленных в амбулаторной карте пациента или выписках из стационара (подробный протокол исследования описан в 1-й части статьи, опубликованной в журнале «Профилактическая медицина» в 2013 г.) [20].

Для изучения основных результатов исследования на данном этапе работы были использованы описательная статистика, анализ средних, стандартных ошибок, а также частот изучаемых показателей. Для сравнения достоверности различий использовался одномерный дисперсионный анализ ANOVA. Подробный статистический анализ данных с использованием многофакторного дисперсионного анализа и поправок на ряд характеристик будет проведен и опубликован позже.

Всего в исследование за период с июня 2012 г. по февраль 2014 г. было скринировано 1766 пациентов: из них в Иваново - 791, в Саратове - 954. Соответствовали всем критериям включения/исключения и имели качественные результаты СМАД (критерии качества СМАД описаны в 1-й части статьи) [20] на 1-м визите 1423 пациента: 641 и 782 пациента в Иваново и Саратове соответственно. Основные характеристики включенных в исследование пациентов представлены в табл. 1.

На повторное обследование через 6 мес (последние визиты проходили в августе 2014 г.) пришли 865 (60,8%) успешно включенных пациентов: 562 (87,7%) в Иваново и 303 (38,7%) в Саратове. Основными причинами преждевременного выбытия из исследования были: отказ пациента продолжать участие в исследовании (отказ от явки на 2-й визит), пропущенные установленные сроки 2-го визита по разным причинам, утеря контакта с пациентом (не отвечает на звонки по телефону, смена места жительства). Также около 2% пациентов не пришли на 2-й визит из-за различных заболеваний: инфаркт миокарда (n=6), инсульт (n=2), фибрилляция предсердий (n=4), обострение остеоартроза (n=2) и др. Результаты СМАД на 2-м визите соответствовали критериям качества у 745 пациентов: в Иваново - у 495 (88,1%) пациентов, пришедших на 2-й визит, в Саратове - у 250 (82,5%).

Показатели клинического и амбулаторного АД (СМАД), а также жесткости артерий зимой и летом в изучаемых регионах представлены в табл. 2.

Скорость пульсовой волны в аорте, основной показатель жесткости артерий, между пациентами изучаемых регионов и в зимний, и летний периоды не отличается. Однако индексы аугментации как в плечевой артерии, так и в аорте были достоверно ниже у пациентов в Иваново.

В этом же регионе индексы аугментации также достоверно ниже летом. Частота сердечных сокращений у пациентов в Иваново выше, чем в Саратове, однако сезонных различий в частоте сердечных сокращений по результатам СМАД не выявлено.

Сезонная изменчивость показателей смертности с преобладанием в зимний период, как правило, не зависит от конкретных климатических условий той или иной страны. Например, в странах северной Европы и Скандинавии, таких как Финляндия и Германия, с довольно низкой температурой окружающей среды в холодное время года смертность зимой (хотя и превышающая летнюю) заметно ниже, чем в странах южной Европы, таких как Португалия и Испания [21]. Это может быть связано с температурой внутри помещений, поскольку традиционно в странах с теплым климатом в зимний период температура в жилых помещениях относительно низкая, может отсутствовать не только утепление стен жилья, окон, но и система отопления. В РФ наличие норм для температуры в жилых помещениях и систем отопления, по-видимому, может нивелировать влияние фактора температуры внутри помещений на уровень АД в зимний период в большинстве регионов. Можно полагать, что и в нашем исследовании этот фактор также не играет особой роли, что подтверждает отсутствие разницы в уровне систолического и диастолического АД в ночные часы как между регионами, так и между зимним и летним сезонами «внутри» каждого региона. Таким образом, сезонные различия показателей АД у пациентов в Иваново и Саратове, главным образом, связаны с влиянием времени года (зима и лето).

Неожиданным для нас в представленном анализе оказалось отсутствие как сезонной разности, так и «межрегио­нальных» различий в скорости пульсовой волны в аорте, наиболее важном показателе артериальной жесткости, а также достоверно меньшее значение индексов аугментации у жителей Иваново, несмотря на более высокий уровень клинического и амбулаторного АД. В то же время ранее опубликованное корейское исследование [14] продемонстрировало сезонные различия в скорости пульсовой волны, позволившие предположить, что более высокая жесткость артерий в зимний период является одним из механизмов повышения АД. Возможно, результаты представленного анализа связаны не только с его ограничениями (по техническим причинам не проводилась поправка на пол, возраст, другие характеристики пациентов), но и с новым методом оценки жесткости сосудов. Безусловно, эта проблема требует дальнейшего изучения.

В представленных результатах исследования обращает на себя серьезное внимание, что у жителей Иваново, несмотря на нормальный уровень клинического АД, уровень амбулаторного АД за сутки и в дневной период, особенно, зимой, превышает установленные в настоящее время нормативные значения для систолического и диастолического АД [13]: в течение суток АД выше 130 и 80 мм рт.ст., а в дневной период выше 135 и 85 мм рт.ст. Такое соотношение клинического и амбулаторного АД в целом по группе пациентов этого региона свидетельствует о высокой частоте скрытой АГ и скрытой неэффективности АГТ, сопряженных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [8, 9]. Однако этот факт также требует дополнительного индивидуального анализа.

В результате крупного исследования, проведенного в двух регионах РФ, отличающихся по средним температурам зимы и лета, подтверждены общие закономерности «сезонных» колебаний уровня АД и ЧСС у пациентов с АГ и ВНАД. Работа доказала взаимосвязь уровня амбулаторного АД в дневной период с сезоном года (зима и лето) и отсутствие этой взаимосвязи для значений АД в ночной период. Исследование продемонстрировало и «межрегиональные» различия изучаемых показателей.

Безусловно, полученные данные нуждаются в более углубленном анализе. Однако уже на этом этапе работы можно утверждать не только о целесообразности более широкого использования СМАД для оценки уровня амбулаторного АД (что позволит своевременно назначить или скорректировать АГТ), но и о необходимости дальнейшей оценки возможностей хронобиологического подхода к лечению больных АГ [22, 23]. В то же время на данном этапе нашего исследования не обнаружено убедительных оснований для коррекции АГТ в летний период, что согласуется с мнением P. Modesti и соавт. [24], исследование которых цитируется в рекомендациях ESH 2007 г. [25].

Результаты нашего углубленного анализа данных будут отражены в последующих публикациях.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - С.Б., В.Г., М.С., М.Л., А.Д., Е.П., Г.А., А.К.

Сбор материала - С.Р., О.Н., О.Б., С.Р., Н.С., Е.К., П.Д., П.Я.Д., Н.Ф., Н.П., М.С., Д.В., Е.Б.

Обработка материала - М.С., Д.В., Я.К., Е.Б.

Статистическая обработка данных - А.Д., Я.К., М.С., В.Г., Д.В.

Написание текста - М.С., В.Г., Д.В.

Редактирование - В.Г., М.С.