Одной из основных задач эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний является поиск и изучение показателей, влияющих на риск и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений. Первые такие показатели были получены в Фремингемском исследовании (1961), когда медицинский мир впервые узнал, что высокое артериальное давление (АД), повышенный уровень холестерина, гипертрофия левого желудочка и курение способствуют возникновению ишемической болезни сердца (ИБС), тогда же впервые появилось понятие о факторе риска (ФР) [1]. Проведенные в последующие годы эпидемиологические исследования не только подтвердили роль указанных факторов в развитии ССЗ и их осложнений, но и показали роль и значение других переменных, которые тоже стали считать ФР [2, 3]. В настоящее время известно более двух сотен таких показателей, предложенных в эпидемиологических исследованиях.

Таким образом, значение эпидемиологических исследований не ограничивается изучением распространенности заболеваний и их осложнений, а позволяет выявлять факторы, способствующие возникновению и прогрессированию заболеваний, оценивать их количественный вклад в развитие и дальнейшее течение заболеваний, стратифицировать популяцию по степени риска и определять прогноз.

В настоящее время имеется четкое описание понятия ФР, разработаны правила, согласно которым предлагаемый показатель можно считать ФР. Так, одним из обязательных условий является наличие доказательств о негативном влиянии предполагаемого фактора на развитие осложнений, иными словами, на прогноз. Например, повышение систолического АД (САД) приводит к статистически значимому увеличению смертности от ССЗ, в частности мозгового инсульта, во всем диапазоне САД, поскольку последнее является непрерывным. Второе условие - возможность уменьшения влияния фактора, которое приводит к улучшению прогноза. Например, прием лекарственных препаратов, снижающих АД, приводит к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Но если раньше врачу было достаточно снизить АД и облегчить симптомы заболевания, то в настоящее время руководства рекомендуют прежде всего использовать препараты, снижающие риск развития осложнений и улучшающие прогноз жизни [4, 5]. Доказательства последнего можно получить в длительных проспективных исследованиях.

Почему исследователи выбирают проспективные наблюдательные эпидемиологические исследования? Потому что они дают возможность проследить естественное развитие заболевания, рассчитать его риск в зависимости от наличия определенных характеристик при первоначальном обследовании и разделить популяцию на группы с различным риском заболевания, что важно для планирования профилактических мероприятий. Такие исследования, проводимые по единому протоколу в различных географических регионах одной страны или в разных странах, выявляют не только общие закономерности, но и специфические особенности, характерные для данного региона. Достаточный объем когорты и достаточный период наблюдения обеспечивают возможность исследовать вклад ФР в заболеваемость и смертность.

На рис. 1 представлена схема когортного проспективного исследования, которую можно рассматривать как продолжение I этапа исследования ЭССЕ-РФ, где обследованная выборка - когорта для проспективного наблюдения, целью которого является изучение влияния (вклада) ФР (как традиционных, так и новых) на риск смерти от всех причин и, возможно, развитие новых случаев ССЗ [6, 7].

Преимущества проспективного когортного дизайна. Проспективное когортное исследование - мощная стратегия для определения возникновения события (заболевания) и исследования его потенциальной причины. Так как потенциальные причинные факторы измеряются до возникновения событий, в когортном исследовании можно установить их вклад в развитие изучаемого исхода (события).

Недостатки проспективного когортного дизайна. Проспективный когортный дизайн - дорогой и неэффективный путь для изучения редких состояний, так как должно быть прослежено достаточно много людей в течение длительного времени, чтобы выявить необходимое число событий для получения достоверных результатов. Этот вид исследования подвержен смещениям: например, незапланированное выбытие из когорты в течение периода наблюдения. Возможны смещения при оценке исходов. Исследование может быть длительным, что делает его дорогим.

Вместе с тем проспективный дизайн когортного исследования делает его уникальным для изучения прогностических факторов фатальных случаев заболеваний [8, 9].

Таким образом, обязательным условием проведения наблюдательного когортного исследования является репрезентативность когорты, полнота отслеживания или минимальность потерь в когорте (оптимальные показатели составляют не больше 5% в год), достаточное время наблюдения, а также точность и стандартность оценки исходов.

Цель настоящей работы - описание дизайна наблюдательного проспективного когортного исследования ЭССЕ-РФ.

Протокол проспективного исследования ЭССЕ-РФ разработан на основании протокола международного исследования Lipid Research Clinic's Program (LRC) [10, 11].

Перед проведением проспективного наблюдения рекомендуется получить поддержку Министерства или Департамента здравоохранения о продолжении исследования ЭССЕ-РФ в данном регионе для получения доступа к информации о заболеваемости обследованной когорты и о жизненном статусе обследованных (медицинские карты амбулаторного и стационарного больного, карты вызова скорой и неотложной помощи, данные медицинского свидетельства о смерти, протокола патологоанатомического исследования).

Каждый регион, принимающий участие в проспективном наблюдении, утверждает регламент сбора данных и доверенное лицо, которое несет ответственность за качество сбора информации. После завершения сбора информации данные представляются в Федеральный центр (ФЦ).

Проспективное исследование состоит из двух частей:

1. Обязательное исследование (мониторирование жизненного статуса).

2. Дополнительное исследование (определение нефатальных конечных точек).

I. Обязательная часть исследования. В соответствии с протоколом исследования, за всеми участниками одномоментного обследования проводится дальнейшее проспективное наблюдение с ежегодной регистрацией их жизненного статуса (рис. 2), который должен быть определен у 100% обследованных.

Информация о жизненном статусе исследуемого лица может быть собрана при прямом и непрямом контакте (см. рис. 2).

Прямой контакт:

а) опрос по телефону, при поквартирном обходе медицинским персоналом;

б) опрос при посещении медицинских организаций.

Непрямой контакт (по запросам):

а) в медицинские организации;

б) органы регистрации.

Если установлена причина смерти, она кодируется в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) [13-15].

К сожалению, систему регистрации и статистику смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в современных условиях нельзя признать удовлетворительными и достоверными. Так, результаты проведенного углубленного анализа распространенности острых форм ИБС и смертности от них (на примере Рязани) показали тенденцию к завышению официальных показателей сердечно-сосудистой смертности населения, при этом выявлена необоснованная постановка диагноза ИБС в 29,1% случаев (р<0,05), и существенно занижена диагностика острых форм ИБС как причины летальных исходов на догоспитальном этапе (19,0% вместо выявленных 61,1%; р<0,001) [16, 17].

В Москве в 2010 г. частота расхождений диагнозов при ИБС у умерших на дому составила 36%, в том числе при инфаркте миокарда - 58% [18].

Основная причина ошибок статистического учета причин смерти у умерших вне стационаров - констатация смерти больного на дому и оформление диагноза без вскрытия, нередко даже при отсутствии медицинской документации. В результате выставляется диагноз «острая сердечно-сосудистая недостаточность» или «атеросклеротический кардиосклероз» [19].

Вместе с тем вопросы кодирования причин смерти от БСК остаются до конца не решенными. Так, оценивая ситуацию с достоверностью диагностики причин смерти, А.Е. Иванова и соавт. [20] делают вывод о том, что регистрация причин смерти только по первоначальной причине ведет к искажению реальной структуры, в частности гипердиагностике смертности от ССЗ.

Анализ соблюдения правил модификации первоначальной причины смерти от БСК [21, 22] также выявил, что доля неверно закодированных случаев при упоминании злокачественных образований, сахарного диабета или бронхиальной астмы составляет 56,4%, доля закодированных предположительно неверно - 24,3% [23].

Поэтому в случае, если в качестве причины смерти зарегистрирована внезапная смерть или смерть от ССЗ, предлагается получить дополнительную информацию, подтверждающую диагноз (см. таблицу).

Для этого используют медицинскую документацию. Если производилось вскрытие, необходимо получить патологоанатомическое или судебно-медицинское заключение. Если аутопсия не проводилась, следует обратиться к данным медицинских карт стационара, поликлиники или кардиодиспансера. Допустимо использовать результаты опроса родственников и/или свидетелей смерти.

Если в результате контакта выясняется, что член наблюдаемой когорты жив, заполняется специальная временная учетная форма, после чего контакт с ним прекращается до следующего года. В случае смерти наблюдаемого заполняется соответствующая учетная форма, при этом у родственников желательно уточнить дату смерти и наименование медицинской организации, выдавшей медицинское свидетельство о смерти.

Данные о жизненном статусе каждого обследованного вносятся во временную учетную форму, начиная с 2013 г.

II. Дополнительное исследование. Регион, выполняющий расширенную часть проспективного исследования, помимо обязательного ежегодного определения жизненного статуса дополнительно ежегодно собирает информацию о развитии новых случаев сердечно-сосудистых осложнений или их прогрессировании:

1) новые случаи ИБС;

2) нефатальный инфаркт миокарда;

3) нефатальный мозговой инсульт;

4) госпитализации по поводу прогрессирования хронической сердечной недостаточности;

5) операции реваскуляризации:

а) коронарных артерий;

б) сонных артерий;

в) артерий нижних конечностей.

В дополнительном исследовании метод прямого контакта при сборе информации является обязательным.

В случае выявления несмертельных сердечно-сосудистых осложнений на члена когорты также заполняется временная статистическая учетная форма и дополнительно анализируется медицинская документация (карты амбулаторного и стационарного больного, карты вызова скорой и неотложной помощи) и/или, по желанию регионального центра, может проводиться обследование больного. Алгоритм диагностики ИБС в рамках исследования ЭССЕ-РФ приведен на рис. 3 (полностью он опубликован в статье А.Н. Мешкова и соавт. [30].

Проспективное наблюдение проводится ежегодно, первый контакт с популяцией осуществляется через 12 мес после скринирующего обследования. Продолжительность сбора сведений не должна превышать 2-3 мес. Все заполненные формы присылаются в ФЦ сразу после завершения ежегодного проспективного наблюдения когорты.

Сведения, содержащиеся во всех заполненных формах, передаются в электронном виде в Единую федеральную базу данных через Интернет посредством специальной компьютерной программы (программа II этапа), скачать которую можно на сайте http://esse.gnicpm.ru/default.asp, предварительно получив регистрационные данные (логин и пароль) для скачивания. Механизм отправки аналогичен вводу и отправке данных информационно-регистрационной карты, оформленной при скринирующих исследованиях 2012 и 2013 гг.

Статистическая информация о заболеваемости и смертности населения, в том числе от БСК, является фактором, во многом определяющим социальную политику государства, вместе с тем реализация мер, направленных на снижение смертности, может быть достигнута при наличии объективных и достоверных данных о причинах смерти, в том числе от ИБС, как наиболее часто регистрируемой причины сердечно-сосудистой смертности населения. В то же время, как отмечено С.С. Якушиным и Н.Н. Никулиной, в настоящий момент система получения эпидемиологических данных в России имеет ряд ограничений, требует усовершенствования и использования альтернативных методов получения статистической информации, таких как регистровые наблюдения и специально организованные статистические (в здравоохранении - эпидемиологические) наблюдения [31].

Результаты проспективного этапа исследования ЭССЕ позволят обеспечить руководящие органы здравоохранения объективной информацией о влиянии факторов риска на сердечно-сосудистую и общую смертность в различных субъектах Российской Федерации, а также позволят разработать новые модели сердечно-сосудистого риска.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Подготовка текста и схем - А.К., С.Е., Г.М., Ю.Б., С.Ш.

Окончательная редакция текста - С.Ш., В.К., С.Б.