Распространенность факторов риска хронической болезни почек среди трудоспособного населения Краснодара

Уровень здоровья и численность трудоспособного населения являются определяющим фактором социально-экономического развития. Cохранение здоровья трудоспособного населения - приоритетная задача здравоохранения, что отражено в Глобальном плане действий по охране здоровья работающих на 2008-2017 гг. (ВОЗ, 2007) [1]. По прогнозам Росстата в ближайшие десятилетия ожидается снижение численности трудоспособного населения [2], что совпадает с прогнозом ООН в отношении России (снижение общей численности населения к 2025 г. на 22 млн человек, в том числе и трудоспособного населения) [3]. Это обусловлено не только демографической ситуацией (низкая рождаемость в 1990-2000 гг.), но и высоким уровнем смертности и инвалидизации населения в трудоспособном возрасте [4, 5].

В структуре смертности трудоспособного населения лидирующее место занимают хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), в частности сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования, сахарный диабет (СД), хронические заболевания легких [6,7]. Вместе с тем статистические данные о вкладе хронической болезни почек (ХБП) в структуру смертности трудоспособного населения отсутствуют [8]. Это связано с тем, что смертность от ХБП «маскируется» за цифрами смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [8, 9]. По данным государственного регистра Российского диализного общества, средний возраст больных, находящихся на диализе, составляет 45-47 лет, инвалидность вследствие заболеваний почек ежегодно получают 41,5 тыс. человек, затраты на лечение одного диализного больного составляют 1,0-1,15 млн руб. в год [10]. Эти данные убедительно доказывают, что дисфункция почек не только исключительно нефрологическая проблема, но также общемедицинская и социально значимая.

Цель нашего исследования - изучение распространенности основных факторов риска (ФР) развития и прогрессирования ХБП и частоты снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) среди пациентов трудоспособного возраста, проходивших профилактический медицинский осмотр.

В исследование включены 1084 пациента старше 18 лет (средний возраст 41,8±10,2 года), проходивших периодический медицинский осмотр согласно приказу №302н от 12.04.11 в отделении профилактических медицинских осмотров Краснодарской клинической больницы №2 в 2013 г. Расчет выборочной совокупности проводили квотным методом на основании официальных данных Управления статистики по Краснодару. Всем пациентам проведено общеклиническое обследование. В анализ включены следующие параметры: пол, возраст, имеющиеся и перенесенные заболевания, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии, курение, уровень артериального давления (АД). Выполнены лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография, биохимический анализ крови с определением глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина (ОХС), триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности.

С целью определения функции почек всем пациентам был проведен расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) как наиболее точной и универсальной формуле определения рСКФ для представителей всех трех рас и на любой стадии ХБП [11-13], рекомендованной к практическому использованию российскими национальными рекомендациями (2013) [14]. В зависимости от полученной величины рСКФ пациенты были разделены на три группы: в 1-ю группу вошли пациенты с рСКФ ≥90 мл/мин/1,73 м², во 2-ю - с рСКФ 60-89 мл/мин/1,73 м², в 3-ю - с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м².

Исследование выполнено в соответствии со стандар­тами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. До включения в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное согласие.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 7.0, корреляционный анализ - путем расчета коэффициента корреляции Пирсона (r). Корреляционные связи и различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при р<0,05. Оценку значимости отличий двух средних величин осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента, оценку значимости отличий двух распространенностей признака выполняли с помощью критерия &khgr;². Статистические данные представлены в виде М±SD.

Результаты

Согласно нашим данным, показатели рСКФ(CKD-EPI) ≥90 мл/мин/1,73 м² имели 53,9% обследованных (40,8% мужчин и 59,2% женщин), незначительное снижение рСКФ(CKD-EPI) (в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м²) зарегистрировано у 38,7% (51,5% мужчин и 48,5% женщин; р<0,01). Доля лиц со снижением рСКФ(CKD-EPI)<60 мл/мин/1,73 м² составила 7,4% (62,9% мужчин и 37,1% женщин; р<0,01). Вместе с тем уровень креатинина >90 мкмоль/л зарегистрирован лишь у 12,7%, а согласно расчетам по формуле рСКФ(CKD-EPI) снижение клубочковой фильтрации <90 мл/мин/1,73 м² имели 46,1% пациентов (рис. 1).

Среди мужчин частота снижения рСКФ(CKD-EPI)<60 мл/мин/1,73 м² регистрировали в 1,9 раза чаще, чем у женщин (10,1 и 5,2% соответственно; р<0,0001). Установлено, что частота снижения рСКФ(CKD-EPI) достоверно увеличивалась с возрастом как среди мужчин (р<0,0001), так и среди женщин (р<0,0001). Выявлена обратная корреляция рСКФ(CKD-EPI) с возрастом r=–0,522, р<0,001; в том числе у мужчин r=–0,470, р<0,001, и у женщин r=–0,587, р<0,001. При этом пик распространенности сниженной рСКФ(CKD-EPI) приходился на возрастной период старше 55 лет - 72,9% (75,8% мужчин и 69,9% женщин).

Проведен сравнительный анализ распространенности основных ФР развития и прогрессирования ХБП, таких как избыточная масса тела, курение, повышенный уровень мочевой кислоты, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия (АГ) (см. таблицу).

Так, доля лиц с гиперхолестеринемией в целом по выборке составила 51,5% (51,9% мужчин и 51,1% женщин), ее распространенность увеличивалась с возрастом. Средний уровень ОХС составил 5,49±0,99 ммоль/л. Выявлена обратная корреляция между уровнем ОХС и рСКФ(CKD-EPI) (r=–0,247, р<0,001 в 1-й группе; r=–0,292, р<0,0001 во 2-й группе; r=–0,313, р<0,0001 в 3-й группе). Наибольший средний уровень гликемии зарегистрирован в группе обследованных c рСКФ(CKD-EPI) менее 60 мл/мин/1,73 м²; разница между уровнем гликемии в 1-й и 2-й группах и в 1-й и 3-й группах была достоверной (р<0,001 и р<0,0001 соответственно). Обнаружена отрицательная корреляция между уровнем гликемии и рСКФ(CKD-EPI) (r=–0,261, р<0,0001 в 1-й группе; r=–0,247, р<0,0001 во 2-й группе; r=–0,445, р<0,0001 в 3-й группе). Также выявлены достоверные различия по уровню мочевой кислоты между анализируемыми группами, максимальные средние значения которой зарегистрированы в группе с рСКФ(CKD-EPI) менее 60 мл/мин/1,73 м². Обнаружена положительная корреляция между уровнем мочевой кислоты и креатинином r=0,532, р<0,0001 в 1-й группе; r=0,653, р<0,0001 во 2-й группе; r=0,623, р<0,0001 в 3-й группе).

Избыточная масса тела (ИМТ≥25,0 кг/м²) была зарегистрирована у 37,5% пациентов, в том числе ожирение (ИМТ ≥30,0 кг/м²) - у 23,4%. По мере снижения рСКФ увеличивалось число пациентов с избыточной массой тела с пиком распространенности в группе с рСКФ(CKD–EPI)<60 мл/мин/1,73 м² (19,53% в 1-й группе, 35,02% во 2-й и 45,45% в 3-й группе; р<0,0001). Выявлена обратная корреляция между повышенным ИМТ и величиной рСКФ(CKD-EPI) (r=–0,289, р<0,001 в 1-й группе; r=–0,310, р<0,001 во 2-й группе; r=–0,293, р<0,001 в 3-й группе). Распространенность курения составила 34,3%, причем в группе рСКФ(CKD-EPI)<60 мл/мин/1,73 м² она была достоверно выше и составила 50,6% (р<0,001).

В целой выборке ФР ХБП обнаружены у 63,4% пациентов. Первое ранговое место занимали гиперхолестеринемия и АГ (51,3 и 48,3% соответственно), второе - курение (34,3%); третье место - избыточная масса тела с ИМТ >25 кг/м² (37,5%), на четвертом месте - гипергликемия (12,7%), на пятом - гиперурикемия (4,8%).

Проанализирована частота сопутствующих заболеваний в популяции трудоспособного населения Краснодара. У больных с рСКФ в пределах 60-90 мл/мин/1,73 м² выявлены следующие сопутствующие заболевания, оказывающие значительное влияние на прогноз и затраты на лечение: АГ - у 109 (26,0%) обследованных, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 21 (5,0%), перенесенный инфаркт миокарда (ПИМ) - у 2 (0,4%), СД - у 17 (4,0%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - у 18 (4,2%), ХБП - у 20 (4,7%). Вместе с тем у больных с рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² сопутствующие заболевания регистрировали достоверно чаще: АГ - у 40,7% пациентов (&khgr;²=19,51; p=0,0001), ИБС - у 11,1% (&khgr;²=10,0; p=0,002), сочетание ИБС и АГ - у 22% (&khgr;²=32,6; p=0,0001), ПИМ в анамнезе - у 3,7% (&khgr;²=18,55; p=0,0001), СД - у 30% (&khgr;²=112,76; p=0,0001), ХОБЛ - у 19% (&khgr;²=42,18; p=0,0014), ХБП - у 12,3% (&khgr;²=9,32; p=0,002) (рис. 2).

Установленный нами уровень распространенности потенциально модифицируемых ФР развития и прогрессирования ХБП среди трудоспособного населения Краснодара несколько отличается от данных других исследований [15–17]. Так, по результатам исследований в Пермском крае среди трудоспособного населения лидирует АГ и табакокурение, а избыточный ИМТ регистрировался у 27% обследованных, ожирение - у 9% [15]. В Томской области лидирует избыточная масса тела (62,3%), затем в порядке убывания: АГ (53,1%), гиперхолестеринемия (44,1%), курение (20,9%), гипергликемия (7,5%) [17]. Вместе с тем распространенность рСКФ(CKD-EPI)<60 мл/мин/1,73 м², согласно нашим данным, была ниже (7,5%) по сравнению с аналогичными результатами Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева (16%) [18], данными исследований NHANES III, США (10-16,8%) [19], PolNef study, Восточная Европа (11,9-15,9%) [20], CKD-JAC Study groop, Япония (20%) [21]. Доля лиц с начальным или умеренным снижением рСКФ(CKD-EPI) (60–89 мл/мин/1,73 м²) в нашем исследовании была также ниже (38,7%), чем в исследовании, выполненном в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева (66%) [18]. Данные различия, вероятно, можно объяснить контингентом участников исследования (относительно здоровая, молодая часть населения с меньшей долей сопутствующих заболеваний).

Данные о распространенности модифицируемых и немодифицируемых ФР ХБП, полученные в нашей работе, подтверждают определяющее значение гиперхолестеринемии, курения, избыточной массы тела, гипергликемии, АГ, пола и возраста как ФР снижения рСКФ [22].

В группе лиц с рСКФ(CKD-EPI)<60 мл/мин/1,73 м² нами зарегистрированы максимальные средние значения уровня мочевой кислоты, что, вероятно, объясняется тем, что мочевая кислота индуцирует эндотелиальную дисфункцию, вызывая снижение функции почек [23]. Обнаруженное нами наибольшее количество лиц с ИБС, АГ, СД, ХБП в группе с уровнем рСКФ(CKD-EPI)<60 мл/мин/1,73 м² соответствует данным международных и отечественных исследований и согласуется с положениями кардиоренального континуума [24].

Таким образом, выявленная нами высокая доля лиц со снижением рСКФ(CKD-EPI) среди трудоспособного населения Краснодара определяет необходимость уже на этапе первичного звена (профилактические осмотры, центры здоровья, поликлинический прием) проводить расчет СКФ по формуле CKD-EPI и своевременно определять уже имеющиеся ФР ХБП, что позволит в максимально ранние сроки выявить, а затем минимизировать вероятность развития ХБП и сердечно-сосудистых осложнений.

1. Среди трудоспособного населения Краснодара выявлена высокая распространенность снижения рСКФ(CKD-EPI): незначительное снижение рСКФ(CKD-EPI) (в пределах 60-90 мл/мин/1,73 м²) отмечено у 38,7%, снижение рСКФ(CKD-EPI)<60 мл/мин/1,73 м² - у 7,4%. У мужчин снижение рСКФ(CKD-EPI)<90 мл/мин/1,73 м² регистрировали достоверно чаще (p<0,0001). Снижение рСКФ(CKD-EPI) у лиц обоего пола достоверно увеличивалось с возрастом (p<0,001).

2. Обнаружена высокая доля «скрытой» ХБП (нормальный уровень креатинина при сниженной рСКФ): 12,7% лиц с повышенным уровнем креатинина и 46,1% - с рСКФ(CKD-EPI) менее 90 мл/мин/1,73 м².

3. У пациентов со снижением рСКФ(CKD-EPI) достоверно чаще регистрировали модифицируемые ФР развития и прогрессирования ХБП - АГ (4,3%), гиперхолестеринемию (51,5%), повышенный ИМТ (74,1%), курение (34,3%), что в рамках кардиоренального континуума суммарно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Е.Б., И.С.

Сбор и обработка материала - А.Д.

Статистическая обработка - С.К.

Написание текста - Е.Б.

Редактирование - И.С.