В рамках Фрамингемского исследования (Framingham heart study) было показано, что основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и в частности ишемической болезни сердца (ИБС), являются артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, курение, ожирение, сахарный диабет, гиподинамия, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в крови, возраст, пол и психосоциальные факторы [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, большое значение также имеют экономические факторы и социальное неравенство [2]. За более чем полувековой период в ряде стран продемонстрировано снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК), проведена оценка вклада новых технологий диагностики и лечения, а также уменьшения распространенности факторов риска в снижение смертности от этой группы заболеваний и, в первую очередь, от инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности и инсульта [3].

На основе результатов исследований были сформированы две основные стратегии первичной профилактики сердечно-сосудистых событий (ССС), обусловленных атеросклерозом: «стратегия высокого риска» (скрининг на выявление лиц с повышенным риском ССС и последующие профилактические мероприятия среди них) и «популяционная стратегия» (воздействие на факторы риска во всей популяции). К вторичной и третичной профилактике относят комплекс мер, направленных на замедление прогрессирования уже имеющихся у пациентов заболеваний и уменьшение их неблагоприятных последствий [4].

При определенных состояниях меры первичной и вторичной профилактики пересекаются. Так, например, ожирение в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра относится к самостоятельному заболеванию и, следовательно, все меры по снижению массы тела можно отнести к вторичной профилактике. Однако ожирение является и фактором риска ССС, поэтому те же меры относят и к первичной профилактике. АГ также можно рассматривать и как заболевание, которое требует лечения и, следовательно, проведения мероприятий по вторичной профилактике органных поражений, и как фактор риска развития ИМ, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - в этом смысле выявление повышенного артериального давления (АД) и его последующую коррекцию относят к первичной профилактике.

Результаты многочисленных ретроспективных исследований [1], анализирующих уровень смертности от ИБС в динамике и влияние на этот показатель отдельных причин (распространенность факторов риска, использование лечебных технологий), свидетельствуют о немаловажной роли в снижении смертности уменьшения распространенности и выраженности факторов риска неинфекционных заболеваний. Однако такие исследования не могут дать оценку эффективности отдельных компонентов профилактических программ, направленных на снижение факторов риска в популяции, и различных механизмов их реализации. Результативность профилактических мероприятий в значительной степени зависит от популяции, в которой используют методы профилактики - она может быть эффективной среди пациентов с высоким риском ССС, осложнений, смерти и оказаться низкоэффективной и очень дорогой при ее использовании у лиц с низким риском осложнений. Небольшой риск для такой группы пациентов может перевешивать малую пользу от лечения, сопровождаясь значительными затратами системы здравоохранения. Сочетанное применение различных компонентов профилактических мер, использование их в разных популяционных группах обусловливают сложность оценки программ профилактики, а также вклада каждого мероприятия.

Решение вопроса об эффективности той или иной программы - непростое дело. Так, А. Willis и соавт. [5] считают, что в настоящее время нет надежных доказательств эффективности программ первичной профилактики ССЗ и/или смертности даже с учетом шкалы оценки факторов риска. Причин такой позиции достаточно много, и основная из них – сложность, а порой и невозможность при изучении эффекта популяционных программ выделить вклад одного вмешательства, поэтому вынужденно оценивают комплекс мероприятий, реализуемых с помощью различных механизмов и в разных условиях, при отличающемся комплайенсе как со стороны врачей, так и со стороны пациентов, на разных этапах социально-экономического развития общества. Сами результаты можно оценить только в среднесрочной или отдаленной перспективе.

Безусловно, специалисты пытаются понять значение и вклад каждой из причин, поэтому используют несколько методических подходов к оценке программ.

Оценка действенности программы характеризуется стандартностью и оптимизацией трех факторов: во-первых, программа должна быть точно сформулирована, т.е. иметь формализованные задачи, механизм реализации и критерии оценки результатов; во-вторых, направлена на определенную целевую выборку; в-третьих, все участники должны иметь высокую приверженность к выполнению мероприятий. Критериями оценки таких программ служат клинические исходы или промежуточные показатели (например, снижение распространенности факторов риска, заболеваемости, смертности). Но в различных исследованиях могут изучаться разные группы населения (все население, группы с высоким или низким риском); исследования могут отличаться друг от друга «схемами воздействия». Таким образом, даже на первом этапе оценки действенности программы профилактики в разных исследованиях могут быть получены различные результаты, что еще раз свидетельствует о том, что эффект, полученный в одной целевой группе, не обязательно повторится в другой.

Следующий этап - оценка эффективности программы, в которой учитывается степень восприятия программы целевой аудиторией по таким переменным, как готовность к сотрудничеству, степень участия в программе, приверженность к выполнению определенных мероприятий. Недостаточная уверенность пациента в успехе профилактических мероприятий - одна из причин того, что довольно большая часть как здоровых, так и больных людей не склонны вести здоровый образ жизни (ЗОЖ) и выполнять предписания врача. Этому способствуют удовольствия, получаемые от вредных привычек, скептическое отношение к сообщениям о ЗОЖ, необоснованный оптимизм людей по отношению к собственному состоянию. На выполнение рекомендаций и образ жизни оказывают значительное влияние социальный статус, экономические факторы и уровень образования [6-8]. Разная степень участия в программе врачей и различное ее восприятие пациентами - еще один немаловажный фактор существенных отличий в оценке результатов и итогах внедрения программ в той или иной популяции.

Доступность определенных мероприятий и процедур также влияют на результаты программ. Даже в экономически благополучных странах существуют так называемые барьеры, связанные с недостатком финансирования. Только 20% лиц из числа тех, кому показано включение в реабилитационные кардиологические программы, действительно в них участвуют [9]. Одна из важнейших причин - недостаток страхового покрытия профилактических и реабилитационных мероприятий в популяции. Например, Medicare (США) и многие другие страховые программы не возмещают стоимость профилактического скринингового обследования, медикаментов или кардиологической реабилитации. Как отмечает W. Weintraub и соавт. [10], в идеале, все штаты должны в полном объеме финансировать комплексные меры против табакокурения, но, к сожалению, в результате конкурирующих приоритетов только один штат в настоящее время финансово поддерживает свои программы профилактики табакокурения в соответствии с рекомендациями Центра по контролю и профилактике заболеваний.

Таким образом, следует согласиться с мнением специалистов, считающих, что противоречивые и отрицательные результаты исследований связаны с его сложным дизайном. Эффективность профилактических программ оценивают в городах, регионах или странах длительный период, в течение которого могут проявиться отрицательные влияния других неучтенных факторов (например, экономические кризисы, загрязнение окружающей среды). При оценке могут быть необоснованные ожидания относительно скорости изменений, в связи с чем следует учитывать, что изменения в поведении часто происходят очень медленно.

Как известно, существуют два метода выполнения метаанализа. Первый из них - повторная статистическая обработка первичных данных из отдельных исследований, что возможно для клинических, но очень сложно для популяционных исследований. Второй метод основан на обобщении опубликованных результатов исследований, посвященных одной проблеме. Результаты метаанализа, основанного на объединении результатов исследований, в большей степени подвержены вероятности систематической ошибки, которая возникает в результате отбора первично включаемых в метаанализ исследований. Их качество, особенности популяционных групп, механизмы реализации профилактических мероприятий при отсутствии данных о негативных эффектах или неэффективности мер воздействия могут существенно отличаться. Таким образом, основной проблемой при составлении метаанализа является неоднородность исследований, поскольку одинаковых исследований даже по одной проблеме не существует - обязательно отличаются характеристики пациентов, особенности применения изучаемого вмешательства, о чем уже говорилось выше в разделе методологии оценки программ.

Сложность интерпретации результатов можно рассмотреть на примере Кокрановского метаанализа, опуб­ликованного в 2011 г. S. Ebrahim и F. Taylor [11]. Авторы объединили 55 исследований (n=163 471) влияния обучения и консультирования с целью изменения поведенческих привычек на смертность и частоту ССС. Следует обратить внимание, насколько разные исследования были объединены в данный метаанализ. Согласно поставленной задаче, изначально авторы планировали включить только те исследования, в которых участниками были лица преимущественно трудоспособного возраста (средний - 35 лет) без или с различным риском ИБС, но без подтвержденного диагноза. Однако в дальнейшем авторы выяснили, что в части исследований участвовали пациенты с ИБС, поэтому из метаанализа исключили те из них, в которых пациенты с ИБС составляли 25% и более, а исследования с участием менее 25% таких пациентов - сохранили. Таким образом, метаанализ оценивал:

а) смешанные стратегии, включающие и популяционные стратегии в отношении лиц с разным уровнем риска, и программы вторичной профилактики у больных с установленным диагнозом;

б) разные механизмы воздействия на целевую аудиторию (различные виды консультирования - врачебные, сестринские, очные, по телефону);

в) разные целевые точки воздействия (в первичных исследованиях консультации были направлены на разные поведенческие аспекты: уровень физической активности, курения, питание, соблюдение режима медикаментозной терапии, направленной на коррекцию АД и высокий уровень холестерина);

г) разная продолжительность профилактического воздействия (наблюдение пациентов во включенных исследованиях в среднем составляло 6 мес, что явно недостаточно для оценки популяционных профилактических программ).

Несмотря на представленные выше различия, авторы с помощью метарегрессионного анализа предприняли попытку оценить эффективность профилактического консультирования с учетом влияния коморбидности, возраста и степени риска. Исследователи пришли к выводу, что в целом индивидуальное консультирование как мера профилактики не снижает общую смертность или ССС в общей популяции, но эффективно среди пациентов с АГ и сахарным диабетом. Так, риск смерти и комбинированных исходов (фатальные и нефатальные ССС) достоверно снижался среди пациентов с АГ (отношение рисков - ОР - 0,78; 95% доверительный интервал - ДИ: 0,68-0,89) и с сахарным диабетом (ОР 0,71; 95% ДИ: 0,61-0,83) по сравнению с таковым в общей популяции. Следует обратить внимание на высокий индекс гетерогенности (I2 >75%) в данном метаанализе, что свидетельствует о значительных различиях отдельных исследований. Авторы и этого анализа, и практически всех других говорят о том, что полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за вероятности ошибочной интерпретации в связи со значительной гетерогенностью включенных исследований [5, 8, 10]. Прикладное значение своего метаанализа S. Ebrahim и F. Taylor видят в выявлении целесообразности профилактического индивидуального консультирования среди групп с высоким риском развития ССС, но без распространения такого метода профилактики на всю популяцию, поскольку считают это необоснованным ни с клинической, ни с экономической точки зрения. На популяционном уровне, по мнению авторов, значительно больший эффект следует ожидать от законодательных и фискальных компонентов профилактических программ (борьба с курением, ограничение в продуктах питания соли и жиров, доступность активного отдыха и занятий физическими упражнениями).

Таким образом, метаанализы, объединяя исходно неоднородные первичные исследования, которые сами по себе интерпретировать достаточно сложно, повышают вероятность как получения доказательств, так и вероятность ошибочных выводов. Противники метаанализов даже называют их «мега-глупостью».

Учитывая крайне высокую стоимость популяционных исследований, значительные временные затраты и противоречивость результатов, многие страны используют различные методы математического моделирования. Основной принцип такого подхода можно представить на простых примерах с использованием теории G. Rose [12]. Она основана на оценках распространения в популяции определенных групп риска и снижения риска в каждой подгруппе.

Рассмотрим несколько примеров распределения групп с изменяющимися параметрами:

а) уровень риска;

б) уровень риска смерти на фоне профилактических мероприятий;

в) затраты в целевых группах;

г) методы оценки затрат на одну спасенную жизнь.

Представим, что определенный вид профилактики (например, снижение соли в продуктах питания или проведение профилактических осмотров) снижает смертность на целых 50% (абсолютный риск) в течение 5 лет (одинаково во всех подгруппах). В популяции А (n=100 000) группы с разными рисками распределяются так, как представлено в табл. 1.

В том случае, если распределение доли лиц с разной степенью риска в популяции В другое, то при условии сохранения одинаковой эффективности затрат на один случай предотвращения летального исхода соотношение будет другим (табл. 2).

В реальной жизни и эффективность, и затраты в группах разного риска могут существенно отличаться. Поэтому если мы изменим одно важное условие - снижение риска в группе высокого риска больше, чем в группе низкого риска (допустим, на 50% в группе высокого риска и 25% - в группе низкого риска), но доля лиц высокого риска будет такая же, как в популяции А (см. табл. 1), то результаты будут уже совсем другими (табл. 3).

Во всех рассматриваемых выше гипотетических ситуациях затраты на профилактическую программу одинаковы (500 у.е. ·100 000 = 50 млн у.е.), менялась только оценка затрат на предотвращение случаев летальных исходов в разных группах риска. Теперь рассмотрим ситуацию, в которой затраты на профилактические мероприятия и соотношение групп с разной степенью риска в популяции различаются (табл. 4).

Общие затраты на программу профилактики с распределением в популяции групп риска, аналогично таковым в популяции А (см. табл. 1), составят 85 млн у.е., а с распределением аналогично популяции В (см. табл. 3) - 70 млн у.е. При этом затраты на один случай предотвращения летального исхода будут одинаковыми в группах среднего и высокого риска и отличаться только в группе низкого риска. В целом для популяции с распределением риска аналогично популяции А, составят 77 330 у.е., а популяции В - 53 900 у.е. Таким образом, результаты соотношения затраты/эффект будут значительно варьировать и зависеть от распределения в популяции доли лиц с разной степенью риска, затрат на одно профилактическое мероприятие в группах с разной степенью риска и применяемых подходов к оценке эффективности.

Более сложные методы моделирования учитывают распространенность факторов риска в популяционных группах, используемые стратегии, и их эффективность в клинических исследованиях и реальной практике в целевых группах, особенности системы здравоохранения.

В США, например, было проведено несколько исследований с моделированием затрат на различные профилактические программы. R. Kahn и соавт. [15] для прогнозирования отдельных заболеваний и состояний в будущем на уровне популяции применили модель Архимед (Archimedes Model), в которой использовали фактические данные национального института здоровья США (исследование National Health and Nutrition Education Survey IV) о реальных людях с их особенностями, смоделированные на все население США; результаты 48 популяционно-клинических исследований по оценке влияния на факторы риска отдельных профилактических мероприятий; реальные данные о стоимости услуг и медикаментов (с последующим дисконтированием). Кроме того, ими были учтены вероятная приверженность пациентов к лечению (на основании проведенных ранее популяционных исследований), особенности организации медицинской помощи и финансирования системы здравоохранения.

На основании модели были получены следующие данные. Среди всего населения США в соответствии с национальными рекомендациями American Heart Association в профилактических мероприятиях нуждаются 78% населения в возрасте от 20 до 80 лет. Ожидаемый эффект через 30 лет - снижение ИМ на 63%, ОНМК на 31%. В связи с недостаточной приверженностью потенциальных потребителей профилактических мероприятий к рекомендациям в настоящее время, эффект, возможно, будет менее выражен - снижение ИМ на 36%, ОНМК на 20%. Авторы обращают внимание, что невозможно предусмотреть все детали воздействия программ в моделях. Так, например, при оценке программ профилактики ССЗ не учитывается, что на фоне ограничения курения можно ожидать не только снижения смертности от ССЗ, но и смертности от рака легких. Кроме того, изменения в образе жизни людей, методах лечения не могут быть предсказаны на 10–30 лет вперед, а оценка, сделанная на основе данных одной страны, не применима для другой (например, из-за разницы в распространенности факторов риска, приверженности к выполнению рекомендаций, стоимости медикаментов и услуг).

С. Schuetz и соавт. [16] с помощью той же математической модели, которую использовал R. Kahn, провели оценку стоимости и результатов шести профилактических программ. При построении модели они учитывали низкую на настоящее время приверженность людей к коррекции массы тела и к отказу от курения. Результаты показали, что число лиц, нуждающихся в профилактических программах, для предотвращения одного нежелательного исхода (ИМ, ОНМК, смерть) и стоимость/эффективность программ (выраженная в QАLY) будет существенно варьировать в зависимости от исходного бремени болезней в популяции, а также стоимости оказания медицинской помощи, затрат на медикаменты. Во Франции затраты на 1 QАLY (численная величина, которая представляет собой условную единицу, соответствующую одному году продленной жизни с абсолютным ее качеством, равным 1,00) составят 14 903 евро, в Германии - 115, при том, что показатель QALY на 1000 пациентов за 30-летний период составит 31 во Франции и 59 - в Германии. Соотношение стоимость/эффективность, безусловно, варьирует для подгрупп с различным риском развития сосудистых осложнений. Так, если проводить скрининг на сахарный диабет среди лиц с ожирением, то затраты на 1 QАLY во Франции составят всего 49 евро в течение 30 лет. В то же время, как указывают авторы публикации, даже это соотношение в значительной степени зависит от стоимости лечения. С помощью программ скрининга в течение 30 лет вероятно удастся предотвратить от 6 до 17 «больших» ССС на 1000 прошедших профилактический осмотр и 5-11 микрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом.

Безусловно, следует согласиться со специалистами, обращающими внимание на то, что в таких моделях почти невозможно учесть психосоциальные, социально-экологические факторы, особенности организации самой системы здравоохранения, особенности культуры, традиций и многие другие влияющие на здоровье населения, а при проведении различных методов экономического анализа - используются разные принципы и методы оценки стоимости [17-19].

Учитывая все вышесказанное, профессиональным сообществам при разработке клинических рекомендаций по тактике ведения пациентов, так же как и специалистам, разрабатывающим рекомендации в области политики здравоохранения и общественного здоровья, в значительной степени приходится опираться на согласованное мнение участников в отношении степени доказательности того или иного исследования. Нередко специалисты вынуждены принимать решения относительно мероприятий, оценка результатов которых слишком противоречива или исследования по которым вообще не проводились. Так, например, после тщательного анализа мировой литературы C. Curioni и C. André [20] не обнаружили рандомизированных исследований, оценивающих влияние физической активности и снижения веса на частоту ОНМК среди пациентов, страдающих ожирением.

Несмотря на то что клинические рекомендации и рекомендации в отношении внедрения профилактических программ взаимосвязаны, между ними невозможно поставить знак равенства. Клинические рекомендации относятся к тактике ведения конкретного пациента, в то время как программа включает механизмы реализации и финансирования профилактических мероприятий. Принятие решений о внедрении программ в значительной степени зависит от политических приоритетов и решений, состояния экономики страны, особенностей организации медицинской помощи. Поэтому рекомендации в отношении мероприятий, которые целесообразно включить в профилактические программы, и клинические рекомендации по тактике ведения могут различаться. Ниже приведено несколько примеров различий клинических рекомендаций (European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice; ACCF/AHA) и Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям, рекомендации которой относятся в большей степени в органам, принимающим решения на политическом уровне здравоохранения (U.S. Preventive Services Task Force) (табл. 5).

Клинические рекомендации по тактике ведения пациентов и лиц с высоким риском развития ССС готовят профессиональные сообщества врачей [21, 22]. Подготовкой рекомендаций для лиц, принимающих решения об организации и финансировании программ, в ряде стран занимаются правительственные и неправительственные организации, обобщающие и анализирующие результаты исследований, проводимых в разных странах. В условиях неопределенности большое значение придают методике и правилам поиска методологически корректных исследований, их вторичному анализу с точки зрения качества проведения и последующего статистического анализа результатов оригинальных исследований, математического и экономического моделирования, принципам и планам согласования экспертных оценок. В США есть правительственные и неправительственные междисциплинарные группы (например, Panel on Cost Effectiveness in Health and Medicine - PCEHM, Preventive Services Task Force - USPSTF; National Commission on Prevention Priorities - NCPP), которые занимаются экспертной оценкой исследований, стандартизацией методов клинико-экономического анализа; составлением рекомендаций для системы здравоохранения в целом о целесообразности или нецелесообразности включения тех или иных компонентов профилактических программ в планы страховых компаний или систем Medicare, Medicaid; готовят материалы для их использования работодателями, властями штатов, муниципальными властями, законодателями и юристами.

В Великобритании рекомендации по профилактическим программам для правительства, муниципалитетов, страховых компаний, работодателей, представителей СМИ, пищевой промышленности, врачей, пациентов и лиц, заинтересованных в укреплении здоровья, готовит National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) [18].

В Австралии Medical Services Advisory Committee (MSAC) готовит для правительства информационные материалы для принятия решений целесообразности государственного финансирования медицинских технологий и программ скрининга [19, 23]. В России в настоящее время вопросами оценки эффективности программ профилактики, отдельных мероприятий, разных видов реализации профилактических мероприятий, потребности них в занимается ГНИЦ профилактической медицины.

В ряде экономически развитых стран мира уже более четверти века регистрируют устойчивое снижение смертности от БСК. Между тем, несмотря на огромное число исследований, споры о факторах, обусловливающих это снижение, роли и эффективности программ профилактики продолжаются. Основная причина - сложность многофакторной оценки популяционного эффекта конкретных профилактических мероприятий на фоне многих трудно учитываемых непрерывно меняющихся биологических, социальных, экономических параметров с необходимостью длительного периода наблюдения. Пока исследователи ищут доказательства в пользу одних или других теорий и убеждений, неоднозначные результаты исследований и их различная интерпретация приводят к определенным проблемам в согласовании клинических рекомендаций и профилактических программ. Окончательные решения на клиническом уровне в большей степени зависят от экспертного мнения специалистов, их личных убеждений, опыта, степени доверия к результатам исследований и статистическим методам анализа. В то же время объемы профилактических программ, механизмы внедрения зависят от особенностей организации системы здравоохранения и возможностей страны финансировать те или иные профилактические программы.

Конфликт интересов отсутствует

Участие авторов:

Концепция и дизайн - С.Б., И.С.

Сбор и обработка материала - С.Б., И.С.

Статистическая обработка - С.Б., И.С.

Редактирование - С.Б., И.С.