В основе научной концепции снижения бремени основных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) — сердечно-сосудистых, онкологических, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) с астмой и сахарного диабета — лежит воздействие на факторы риска (ФР) их развития [1, 2]. Из последних наиболее значимая роль отводится четырем ФР, общим для основных ХНИЗ и связанным с образом жизни: курению, злоупотреблению алкоголем, недостаточной физической активности и нездоровому питанию. В иерархической системе рисков ХНИЗ эти факторы считаются главными причинными условиями неинфекционных болезней. Системный анализ и целенаправленное воздействие на эти ФР позволяют рассчитать бремя ХНИЗ на уровне популяции и существенно снизить его.

Доказано, что поведенческие ФР приводят к однонаправленным метаболическим сдвигам: гиперхолестеринемии, гипергликемии, увеличению массы тела и повышению АД — общепризнанным предикторам ХНИЗ, занимающим в системе их рисков место «непосредственных причин». Эти факторы традиционно используются для оценки как популяционного, так и индивидуального риска ХНИЗ. Также есть убедительные доказательства того, что детерминантами ХНИЗ также являются бедность, социальное неравенство, отсутствие возможности получать образование и медицинскую помощь — факторы, удаленные от основных причин, но являющиеся их фоном, увеличивающим риск ХНИЗ опосредованно, через множество промежуточных составляющих [1, 2].

Кроме того, существуют региональные особенности эпидемиологии ХНИЗ и их ФР, а также различия в образе жизни городского и сельского населения [3, 4], требующие изучения. Это и определило цель данного исследования — анализ распространенности ряда основных ХНИЗ и их ФР у сельского и городского населения Среднего Урала для последующей разработки долгосрочных мер профилактики.

Для проведения сравнительного популяционного одномоментного исследования были выбраны две типичные территории Свердловской области: сельский Нижнесергинский район и промышленный город Ревда. Нижнесергинский район удален от областного центра на 150 км и имеет площадь 3689,8 км². В его составе 33 сельских населенных пункта, 3 рабочих поселка городского типа и 2 небольших города. Общее количество населения 47 300 человек, из которых большинство занято сельским трудом. Ревда — промышленный город, с площадью городской застройки 43,9 км² и населением 61 713 человек. Он удален от областного центра на 48 км, имеет 4 действующих градообразующих промышленных предприятия, где трудится большинство населения.

Из списков избирателей при помощи генератора случайных чисел были созданы выборки для города и села, объем которых был рассчитан с расчетом 75% точности выборочной оценки. Критерием включения был возраст 25 лет и старше, что связано с высокой вероятностью отсутствия по месту прописки более молодых людей.

Сбор данных осуществляли интервьюеры — сотрудники лечебно-профилактических учреждений из изучаемых территорий, прошедшие специально разработанный авторами тренинг, имеющий целью повышение коммуникативной компетентности интервьюеров, соблюдение стандартизованного протокола сбора информации и отработку навыков проведения тонометрии. Интервьюеры проводили устный опрос респондентов по месту жительства последних. Собиралась информация о социодемографических факторах: возраст, пол, уровень образования, среднемесячный доход относительно прожиточного минимума, составлявшего на момент исследования 2620 руб/мес, наличие/причина отсутствия работы, семейное положение, наличие детей. Кроме того, со слов респондента записывались данные о росте и массе тела, а также анамнестические сведения о приеме лекарств и наличии «заболеваний, диагностированных врачом».

Для оценки распространенности ХНИЗ и их ФР проводилась стандартизованная процедура анкетирования по нескольким англоязычным опросникам, прошедшим языковую, культурную адаптацию, специально разработанным для выявления изучаемых состояний в популяционных исследованиях. Так, частота стенокардии напряжения, частота ХОБЛ и астмы (далее как «респираторные нарушения») рассчитывалась по результатам ответов на структурированные анкеты Дж. Роуза (1984) [8], применяемые в эпидемиологии ХНИЗ. Распространенность курения изучалась с помощью стандартизированной анкеты, используемой для мониторинга поведенческих факторов риска в рамках международной программы интегрированной профилактики НИЗ (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention Programme CINDI) [5]. Для выявления злоупотребления алкоголем был использован вопросник CAGE, разработанный на основе Мичиганского теста [6, 7].

Также проводилось измерение АД с использованием калиброванных тонометров. Критерием артериальной гипертензии (АГ) был уровень систолического АД выше 139 мм рт.ст. и/или диастолического АД выше 89 мм рт.ст., выявленные 2 раза за визит [8]. Дополнительно в ходе структурированного интервью анализировались анамнестические сведения о наличии у респондентов диагностированных врачом АГ, ИБС, стенокардии, бронхиальной астмы и ХОБЛ и приеме в течение последних 2 нед любых лекарственных препаратов. Вследствие ряда временны`х и ресурсных ограничений полный анализ всего спектра ФР основных ХНИЗ (в том числе с использованием лабораторной диагностики), а также оценка пищевого поведения и уровня физической активности не проводились. Компромиссное решение по дизайну исследования было избрано с учетом рекомендаций ВОЗ по оценке бремени ХНИЗ и их ФР [1].

С расчетом на 75% ожидаемую отвечаемость общий расчетный объем выборки составлял 1422 человека.

К ошибке выборки были отнесены случаи неправильной информации о лице, попавшем в выборку, в частности случаи смерти или переезда на другое место жительства до начала исследования. Отсутствием отклика считались случаи отказа от участия в исследовании при проживании респондента по указанному адресу, неустановление контакта за 3 визита, невозможность проведения опроса (незнание русского языка, невозможность понять вопросы анкеты).

В сельском районе на вопросы анкеты ответили 522 человека: 237 мужчин и 285 женщин, средний возраст которых был 45,4 года (ДИ 95% 24,6—66,2 года), в городе — 405 респондентов: 150 мужчин и 255 женщин, средний возраст 53,3 года (ДИ 95% 22,3—84,3 года). После исключения ошибки выборки данное количество ответов соответствовало уровню отвечаемости 85,4%. Таким образом, ошибка отклика составила 14,6%, что обеспечило приемлемый уровень отвечаемости для эпидемиологического исследования подобного дизайна [9]. Лица, отказавшиеся от опроса, не отличались от участников опроса по возрасту. Однако среди отказавшихся была достоверно больше доля мужчин: 76% (в сравнении с 42% в общей популяции; p<0,05), из которых каждый пятый (23,8%) не мог участвовать в опросе из-за сильного алкогольного опьянения во время трех визитов интервьюера. Отсутствие информации от этих лиц согласуется с выявленной в дальнейшем высокой распространенностью злоупотребления алкоголем в изучаемых популяциях, особенно среди мужчин.

Гендерная структура городской и сельской выборок отличалась недостоверно (p>0,05). Вместе с тем были выявлены существенные различия в их возрастной структуре (рис. 1).

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ Excel 2007 и SPSS 13.0 for Windows. Количественные показатели оценивались на нормальность распределения и представлены в тексте и на рисунках соответственно в виде среднего и 95% доверительного интервала либо в виде медианы и межквартильного диапазона. Качественные признаки представлены в процентах с указанием в скобках количества наблюдений, а для бинарных данных также ДИ 95% доли по методу Уилсона [11, 12]. Сравнение большинства количественных признаков проводилось с помощью критерия Манна—Уитни из-за ненормального характера их распределения. Анализ качественных признаков в двух группах и более проводился с помощью таблиц сопряженности. Для сравнения в таблицах 2×2 применялся точный критерий Фишера, в таблицах более 2×2 — критерий χ². С целью сравнения показателей внутри одной группы с популяционными значениями использован z-критерий. Корреляция между количественными и порядковыми переменными определялась коэффициентом ранговой корреляции Спирмена (ρ₀).

Исследование осуществлялось при финансовой поддержке фонда The Wellcome Trust, Великобритания (грант Королевского общества врачей) и интеллектуальной поддержке Королевского общества врачей и отдела эпидемиологии университета Манчестера Великобритании.

Основные показатели распространенности изучаемых ХНИЗ и их ФР представлены в таблице.

Только 28,5% сельских и 30,1% городских респондентов с АГ сообщили, что знают о наличии у них повышенного АД, причем среди мужчин осведомленность была в 2 раза ниже, чем среди женщин (см. таблицу). Вместе с тем 41% сельских респондентов с АГ (101 человек; ДИ 95% 37—45,3) и 43% городских (98 человек; ДИ 95% 38,3—47,9; p>0,05) сообщили, что регулярно принимают гипотензивные препараты. Этот процент был достоверно выше, чем доля осведомленных об АГ граждан. Сопоставление данных по каждому респонденту выявило, что 10% лиц, сообщавших о регулярном приеме гипотензивных препаратов, не знали о наличии у них АГ и предназначении принимаемых лекарств. Эти лица при целенаправленном расспросе указали в качестве причины приема лекарств не «назначение врача» или «заболевание», а «самолечение». При этом среди граждан, принимающих гипотензивные средства и/или осведомленных, что страдают АГ, нормальные показатели АД (ниже 140/90 мм рт.ст.) были зарегистрированы только у 7% сельских респондентов (6 женщин, 1 мужчина) и у 3% горожан (3 женщины).

Распространенность симптомов стенокардии напряжения в сельском районе (13%) и в городе (15%) различалась недостоверно и была более чем в 3 раза меньше, чем распространенность АГ (p<0,001). При этом гендерно-возрастные эпидемиологические тенденции в распространенности симптомов стенокардии были аналогичны таковым для АГ (см. таблицу). Так, у городских и сельских мужчин частота встречаемости симптомов была сопоставимой, но среди городских женщин эти симптомы встречались достоверно чаще, чем у жительниц села. В однородных по полу и возрасту стратах распространенность стенокардии напряжения была одинаковой на селе и в городе и нарастала с возрастом, хотя не так существенно, как частота АГ (рис. 3).

Частота выявленных респираторных нарушений на селе и в городе не различалась, составляя соответственно 4,98 и 6,2% (см. таблицу). В сравнении с женской частью популяции респираторные нарушения у мужчин встречались на селе недостоверно чаще, а в городе достоверно чаще. Существенной возрастной динамики симптомов ХОБЛ и астмы не наблюдалось. Незначительный тренд к увеличению частоты респираторных расстройств в старших возрастных группах не был статистически значимым в обеих популяциях. Стандартизованный показатель распространенности респираторных нарушений для села и города тоже был сопоставим 2,9% (ДИ 95% 1,8—4,7%) и 4,4% (ДИ 95% 2,8—6,9%; p>0,05) соответственно. При этом и сельские, и городские респонденты с респираторными расстройствами достоверно чаще имели более низкие показатели уровня образования (p<0,001) и были курильщиками: на селе ОШ по курению 2,6 (ДИ 95% 1,2—6,8; p<0,01); в городе ОШ 4,1 (ДИ 95% 1,8—9,4; p<0,001).

При оценке ФР ХНИЗ было выявлено следующее.

В сельском районе указали, что не знают свой рост и/или массу тела 25,5%, а в городе — 46,4% опрошенных (р<0,05) (рис. 4).

На вопросы о курении ответили 96,6% опрошенных. Среди отказавшихся отвечать (3,4%, 32 человека) большинство составляли женщины (84%, 26 человек). Распространенность курения на селе была сопоставима с показателями в городе (p>0,05) (см. таблицу). Были обнаружены общие эпидемиологические тенденции для города и села. В обеих популяциях женщины курили почти в 10 раз реже мужчин (p<0,001), доля курильщиков неуклонно снижалась (p<0,05) с возрастом (рис. 5)

Доля лиц, на основании ответов которых можно предположить у них злоупотребление алкоголем, составила в сельской популяции 26%, а в городской — 11% (p<0,001). У мужчин симптомы, свидетельствующие о проблемах с алкоголем, выявлялись достоверно чаще и на селе, и в городе (p<0,05) (см. таблицу). Распространенность симптомов злоупотребления алкоголем в обеих популяциях не зависела от возраста, семейного статуса, наличия работы, количества детей, указания на хроническое заболевание, уровня АГ и стенокардии. Однако по мере роста доходов и повышения уровня образования доля лиц, злоупотребляющих алкоголем, сокращалась, хотя статистически достоверной эта тенденция была только для жителей села (р<0,05) (рис. 6).

Нами были выявлены высокие и близкие по значению для жителей одного пола и возраста, независимо от проживания на селе или в городе, показатели распространенности изучаемых ХНИЗ. Так, стандартизованные показатели распространенности АГ и возрастно-половые характеристики страдающих ей лиц были сопоставимы с данными, полученными в ходе федерального мониторинга 2003—2010 гг. (превалентность АГ 38,1% независимо от места проживания) [13, 14]. Нестандартизированные показатели были сравнимы с данными из других субъектов РФ: Томск (42,1%), Надым (46%), Москва (49%) [15—17]. При этом в нашем исследовании информированность респондентов об АГ и показатели эффективности контроля АГ, особенно среди мужчин, были в 2—5 раз ниже, чем полученные в ходе федерального мониторинга АГ 2003—2010 гг.[13]. Обратила на себя внимание также общая низкая осведомленность населения о своем здоровье, особенно его мужской части, при одинаковых для обоих полов показателях частоты ХНИЗ.

Выявленная нами частота стенокардии напряжения (в сельском районе 13%, а в городе 15%), ее гендерно-возрастные аспекты, ассоциативная связь с повышенным АД и ожирением согласовывались с результатами исследований из других регионов РФ и бывших союзных республик (от 10,7% во Фрунзе до 14,5% в Москве) [15—18]. Полученные результаты отвечали современным представлениям об общности системы рисков и патогенетической основе АГ и ИБС.

Сравнение наблюдаемой частоты респираторных нарушений с данными других исследований представляло определенные сложности в связи с терминологическими затруднениями и различиями в диагностических критериях болезней, протекающих с хроническим ограничением скорости воздушного потока. Однако выявленная нами частота и возрастно-половая структура респираторных расстройств не противоречила данным из других регионов России и мира. В них показатели распространенности ХОБЛ как клинического состояния колебались в диапазоне от 7,8 до 19,7% [19—21]. Обнаруженное в ходе исследования увеличение распространенности респираторных нарушений у курильщиков, более явное в городской популяции, также согласуется с современными данными о роли курения в патогенезе ХОБЛ [1, 21]. Возможно, зависимость могла бы быть существенней, если учесть, что 3,4% наших респондентов отказались отвечать на вопросы о курении, что могло способствовать искажению данных об истинной распространенности табакокурения в популяции.

Распространенность избыточной массы тела и ожирения расценивается нами как очень высокая, но сопоставимая с данными Российской представительной выборки 1997 г. [19] и данными ВОЗ 2011 г., в которых показатели распространенности ожирения в России варьировали (от 19 до 75% у мужчин и от 33 до 60% у женщин) [20]. Заслуживает внимания и тот факт, что при одинаковых показателях у мужской части наших выборок доля горожанок с избыточной массой тела или ожирением была в 1,4 раза ниже, чем среди женщин села. Однако структура ответов женщин об их росте и массе тела, по нашему мнению, не исключает того, что реальная распространенность ожирения и избыточной массы тела среди женщин города выше (за счет женщин, «не знающих свои рост и массу тела»), и сопоставима с распространенностью ожирения и избыточной массы тела у сельских женщин. Таким образом, проблема избыточной массы тела и ожирения, скорее всего, одинаково актуальна для сельских и городских жителей.

Курение было широко распространено и в городе, и на селе. Процент выявленных в нашем исследовании мужчин-курильщиков (62,4—68%) совпадал с показателями, представленными в статистическом отчете ВОЗ 2011 г. по России, с результатами глобального опроса населения России о потреблении табака (GATS, 2009) и показателями российской национальной выборки (62—65,5%) [20, 21]. Однако процент (6,3%) курящих женщин был ниже соответствующих среднероссийских показателей, варьирующих в пределах 9,7—21,7%. Участницы нашего исследования курили в 4 раза реже, чем жительницы Москвы, где распространенность курения среди женщин составляет 26,9% [18]. Мы не исключаем, что, как и в ситуации с ожирением, наши показатели могут быть несколько заниженными из-за отсутствия ответов о курении от 26 респонденток, среди которых вероятность курения высока.

Распространенность симптомов, свидетельствующих о злоупотреблении алкоголем, особенно высокая (44%) среди сельских мужчин, также свидетельствовала об остроте проблемы небезопасного употребления алкоголя в регионе [2, 18].

Заслуживает внимания выявленное в нашем исследовании снижение доли курильщиков в старших возрастных группах и отсутствие взаимосвязей между возрастом и злоупотреблением алкоголем. При этом мы наблюдали увеличение распространенности ХНИЗ с возрастом. Это могло быть связано с небольшим количеством курящих, злоупотребляющих алкоголем и одновременно имеющих ХНИЗ, лиц пожилого и преклонного возраста, попавших в выборку (возможно, не доживших до момента проведения исследования).

Следует отметить также, что в нашем исследовании статистически достоверные взаимосвязи между ХНИЗ и социодемографическими факторами были обнаружены преимущественно в городской популяции. Только среди горожан отмечалась положительная ассоциация между частотой АГ и низким доходом; частотой стенокардии и низким уровнем дохода и образования; частотой респираторных расстройств и низким уровнем дохода и образования, ожирением и низким уровнем образования. Отсутствие подобных ассоциаций в сельском районе мы можем связать с меньшими различиями в образе жизни сельчан с разным финансовым и образовательным статусом. Кроме того, следует учесть, что, согласно современной концепции ХНИЗ, социальные детерминанты являются «периферийными» рисками ХНИЗ [1] и их эффект не всегда находит отражение в увеличении индивидуального риска.

К сожалению, дизайн исследования не позволил достичь достаточной статистической мощности для анализа геронтологических аспектов ХНИЗ в регионе. Вместе с тем он дал возможность получить представление о масштабах проблемы ХНИЗ и их ФР, что важно для планирования целенаправленных профилактических программ.

Вывод. Эпидемиологическое исследование показало высокую частоту и схожие эпидемиологические тенденции в распространенности ХНИЗ в сельской и городской популяциях на Урале при крайне низкой осведомленности жителей о своем здоровье. Выявленные высокие показатели распространенности поведенческих факторов риска ХНИЗ, ожирения, избыточной массы тела и их ассоциаций с социальными детерминантами ХНИЗ подтверждают значимость проблемы неинфекционных заболеваний в регионе и могут быть основой для разработки целенаправленных программ интегрированной профилактики.