Идентификация роли небольшого участка генома на коротком плече 9-й хромосомы (локус 9р21.3) в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) стала возможной в результате секвенирования полного генома человека. Только при таком подходе мог быть выявлен участок генома, содержащий некодирующую регуляторную рибонуклеиновую кислоту (нкРНК). Отсутствие в этом регионе известных генов существенно затрудняет интерпретацию роли локуса 9р21.3. На сегодняшний день несомненна лишь «универсальность» данного феномена, доказанного в различных популяциях, в том числе и в России [1—4]. Однако механизм его реализации остается неизвестным до сих пор.

Существует предположение, что данный участок генома может приводить к дестабилизации ИБС за счет влияния на клеточную пролиферацию и целостность атеросклеротической бляшки [5, 6]. Другим возможным объяснением ассоциации полиморфных вариантов локуса 9р21.3 с ИБС является его взаимосвязь с тяжестью и темпами прогрессирования коронарного атеросклероза [7—10]. Определенный итог дискуссии был подведен в метаанализе, объединившем 21 исследование, посвященное изучению взаимосвязи локуса 9р21.3 с клиническими и ангиографическими данными у больных ИБС. Авторами [11] сделан вывод об ассоциации локуса 9р21.3 именно с тяжестью коронарного атеросклероза, а не с развитием ИМ. Однако подавляющее большинство работ, доказавших взаимосвязь локуса 9р21.3 с коронарным атеросклерозом, проведено в европейской и американской популяциях, в то время как в Японии, Корее, Китае не выявлено подобной ассоциации [12—14]. В метаанализе 12 исследований, проведенных в азиатской популяции [15], подтверждена несомненная роль локуса 9р21.3 в развитии ИБС.

Наличие самостоятельного влияния локуса 9р21.3 на течение заболевания и его исходы рассматривалось в небольшом количестве работ. Имеются данные о большей частоте повторных ИМ и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у носителей генотипов риска [6, 10]. По другим данным [14, 16], влияния на прогноз у больных, перенесших ИМ, не отмечено. В России опубликованных работ, посвященных изучению этого вопроса, нами не найдено.

Цель — изучить взаимосвязь двух однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП) локуса 9р21.3 — rs10757278 и rs1333049 с исходами ИМ в течение двухлетнего периода наблюдения.

В исследование включены 477 больных ИМ, последовательно поступавших в крупнейшие кардиологические центры Красноярска в период с 01.01.09 по 30.06.10, соответствующих следующим критериям включения: 1) верифицированный диагноз ИМ; 2) мужчины и женщины в возрасте ≤65 лет; 3) европеоидная раса; 4) наличие подписанного информированного согласия пациента. Научное исследование одобрено Этическим комитетом КрасГМУ.

Молекулярно-генетические исследования. Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов венозной крови фенол-хлороформным методом [17]. Полиморфные варианты rs10757278 и rs1333049 тестировали с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени в соответствии с протоколом производителя (праймеры и зонды TaqMan, AB 7900HT).

Проспективное наблюдение за пациентами составило 2 года. В течение этого периода 3 раза после ИМ (через 6, 12, 24 мес) оценивались первичные конечные точки: летальность, повторный ИМ, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, повторное ЧКВ. Случаи повторного ИМ и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии объединялись в комбинированную конечную точку — эпизод острого коронарного синдрома (ОКС).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версия 19.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей, для количественных — в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (σ). Значимость различий качественных признаков в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия χ² Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее использовался точный критерий Фишера. Для оценки значимости статистических различий по количественным признакам проводили сравнение групп по непараметрическому ранговому критерию Манна—Уитни. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р<0,05.

Всего в исследование были включены 477 больных. Возраст больных варьировал от 22 до 65 лет (средний возраст 52,36±7,45 года). В исследуемой группе преобладали мужчины — 390 (81,8%), 87 (18,2%) женщин. Характеристика больных ИМ и некоторые аспекты терапии в стационаре приведены в табл. 1.

В госпитальном периоде ЧКВ проведены 206 (43,2%) больным: 167 (81,1%) из них установлен 1 стент, 35 (17,0%) — 2 стента, 3 (1,5%) — 3 стента и 1 (0,4%) пациенту установлено 4 стента. В большинстве случаев устанавливались стенты из кобальт-хромового сплава: Liberte — 24 (9,8%), Skylor — 194 (78,9%), другие покрытые и непокрытые стенты использовались существенно реже: Euca STS — 2 (0,8%), Taxus — 14 (5,7%), Nobori — 4 (1,6%), Presillion — 7 (2,8%), R-стент — 1 (0,4%).

Тромболитическая терапия (ТЛТ) проведена 119 больным — альтеплаза — 76 (63,9%), стрептокиназа — 40 (33,6%), тенектеплаза — 3 (2,5%), при этом у 35 из них ТЛТ предшествовала инвазивному вмешательству. Таким образом, консервативное лечение без реперфузии миокарда получили 187 (39,2%) больных.

Летальность в стационаре составила 4,6% (22 из 477 больных). Нами не выявлено взаимосвязи ОНП локуса 9р21.3 с развитием летального исхода в стационаре. Так, среди выписанных из стационара частота генотипа СС rs1333049 составила 20,6%, аллеля С — 79,4%, среди умерших — 27,3% (р=0,31) и 72,7% (р=0,46) соответственно. Носителей гомозиготного генотипа риска GG rs1075728 среди выписанных больных было 25,3% имеющих как минимум один аллель риска G — 77,5%, среди умерших — 27,8% (р=0,20) и 61,1% (р=0,11) соответственно.

Отдаленные исходы за полугодовой период после ИМ собраны у 441 (96,9%) из 455 выписанных больных, за период до 12 мес проанализирована информация о 433 (96,8%) из 447 больных, двухлетний прогноз собран у 420 (95,0%) из 442 больных.

В представленных в табл. 2

Совершенно очевидно, что прогностическое значение таких факторов, как своевременность и объем оказания медицинской помощи, тяжесть поражения миокарда, возраст, наличие сопутствующей патологии, имеют суммарно значительно большее значение, чем генетические маркеры. Гипотетически можно было предполагать более значительную роль генетических детерминантов именно у больных, не получавших агрессивное медикаментозное и хирургическое лечение. Нами был проведен анализ ассоциации полиморфных вариантов генотипов локуса 9р21.3 у больных, не подвергшихся реваскуляризации и получавших только стандартную консервативную терапию (табл. 3).

Среди этой когорты больных также не было выявлено статистически значимых ассоциаций у гомозигот по аллелю риска по большинству конечных точек. Лишь по количеству летальных исходов через 1 год после ИМ различия были статистически значимыми, что, вероятнее всего, можно объяснить «эффектом малой выборки». Два летальных исхода в течение года в этой подгруппе произошли у лиц, имевших в своем генотипе оба гомозиготных генотипа GG rs1075728 и СС rs1333049.

Представленные в табл. 3 данные наглядно отражают практически полное совпадение в распределении носителей гомозиготных генотипов риска (генотипа GG rs1075728 и генотипа СС rs1333049) по всем конечным точкам. Изучаемые ОНП rs1333049 и rs10757278 расположены достаточно близко — на расстоянии 1025 нуклеотидных пар. По нашим данным, оба генотипа GG rs1075728 и СС rs1333049 являются мультиколлинеарными, с линейной зависимостью (r=0,949). Очевидно, что ОНП rs1075728 и rs1333049 в нашей популяции входят в один блок сцепления. Это согласуется и с имеющимися мировыми данными – в большинстве крупных популяций коэффициент корреляции между этими двумя ОНП локуса 9р21.3 составлял от 0,92 до 0,98 [18].

Важным составляющим для интерпретации полученных данных является дизайн научного исследования.

В ряде опубликованных работ обобщались данные многоцентровых регистров, в которых ретроспективно объединялись клинические (анамнестические) и ангиографические данные. Кроме того, коронарная ангиография проводилась как у больных острым коронарным синдромом, так и у пациентов, подвергшихся плановым ЧКВ [7, 8]. Лишь часть проводилась по строгому протоколу у всех больных, поступавших в отделение неотложной помощи с диагнозом ИМ [10]. Учитывая высокую летальность при ИМ, можно с уверенностью предполагать, что структура группы больных, перенесших ИМ и включенных впоследствии в генетическое исследование, и больных, включавшихся при поступлении, может быть весьма различной. Другим обстоятельством, могущим оказать влияние на результаты, является искусственная выборка пациентов по критериям включения/исключения, в частности по сопутствующей патологии. Так, в Ottawa Heart Genomics Study пациенты, имевшие сахарный диабет, исключались из исследования [8]. Структура больных ИМ в нашей работе отражает реальную практику, поскольку пациенты включались в исследование сразу при поступлении, без искусственной селекции больных по полученной терапии или сопутствующей патологии. После выписки за пациентами осуществлялось проспективное наблюдение. Возможными ограничениями считаем небольшую по количеству больных выборку, неполный учет информации о продолжении назначенной в стационаре терапии после выписки.

На сегодняшний день самостоятельная роль локуса 9p21.3 в развитии ИБС/ИМ не подвергается сомнению. Вероятно, наибольшие перспективы для клинического использования генетических предикторов должны рассматриваться в плоскости оценки риска развития заболевания. Возможно их включение в имеющиеся шкалы стратификации риска и определения мероприятий по его первичной профилактике. При этом по данным нашего 24-месячного проспективного наблюдения влияния локуса 9p21.3 на исходы заболевания у больных, перенесших ИМ, не выявлено.