Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Адамян К.Г.

НИИ кардиологии, Ереван, Армения

Айрапетян Г.Г.

Медицинский центр "Эребуни", Ереван, Республика Армения

Клиническая эффективность первичного коронарного стентирования и его влияние на прогноз при нижнем инфаркте миокарда левого желудочка с элевацией сегмента ST и c вовлечением и без вовлечения правого желудочка

Авторы:

Адамян К.Г., Айрапетян Г.Г.

Подробнее об авторах

Прочитано: 726 раз


Как цитировать:

Адамян К.Г., Айрапетян Г.Г. Клиническая эффективность первичного коронарного стентирования и его влияние на прогноз при нижнем инфаркте миокарда левого желудочка с элевацией сегмента ST и c вовлечением и без вовлечения правого желудочка. Профилактическая медицина. 2013;16(2):39‑44.
Adamian KG, Aĭrapetian GG. Clinical efficiency of primary coronary stenting and its impact on the prognosis of ST-segment elevation inferior left ventricular infarction with and without right ventricular involvement. Russian Journal of Preventive Medicine. 2013;16(2):39‑44. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Па­ци­ен­ты с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца и при­ем нес­те­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов — ре­ко­мен­да­ции и ре­аль­ная кли­ни­чес­кая прак­ти­ка. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(6):68-73
Вза­имос­вязь обес­пе­чен­нос­ти вра­ча­ми про­филь­ных ста­ци­она­ров и от­де­ле­ний с ле­таль­нос­тью от ин­фар­кта ми­окар­да и моз­го­во­го ин­суль­та. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):30-37
Ги­по­аль­бу­ми­не­мия как не­за­ви­си­мый пре­дик­тор рис­ка раз­ви­тия ос­лож­не­ний, кри­ти­чес­ких сос­то­яний и преж­дев­ре­мен­ной смер­ти (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(4):83-89
Прог­ноз ре­ци­ди­ва при па­пил­ляр­ном ра­ке щи­то­вид­ной же­ле­зы по до­опе­ра­ци­он­ным дан­ным. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):76-85
Прог­нос­ти­чес­кое зна­че­ние дис­фун­кции пра­во­го же­лу­доч­ка у па­ци­ен­тов с не­ком­пак­тным ми­окар­дом ле­во­го же­лу­доч­ка. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(3):62-70
Ме­ди­ка­мен­тоз­ная те­ра­пия па­ци­ен­тов с ин­фар­ктом ми­окар­да на гос­пи­таль­ном эта­пе в Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции по дан­ным ре­гис­тра РЕГИОН-ИМ. Соот­ветствие кли­ни­чес­ким ре­ко­мен­да­ци­ям. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(3):81-91
Сим­па­ти­чес­кая ин­нер­ва­ция ле­во­го же­лу­доч­ка у боль­ных ин­фар­ктом ми­окар­да в ос­тром и от­да­лен­ном пе­ри­одах. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2024;(3):92-97
Прог­нос­ти­чес­кая шка­ла для ран­не­го вы­яв­ле­ния ос­лож­нен­но­го те­че­ния пос­ле­опе­ра­ци­он­но­го пе­ри­ода у па­ци­ен­тов, опе­ри­ро­ван­ных на груд­ном от­де­ле аор­ты: post-hoc ана­лиз ди­на­ми­ки би­омар­ке­ров. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):38-48
По­зит­рон­но-эмис­си­он­ная то­мог­ра­фия, сов­ме­щен­ная с ком­пью­тер­ной то­мог­ра­фи­ей, с 11С-ме­ти­они­ном как не­за­ви­си­мый пре­дик­тор без­ре­ци­див­ной вы­жи­ва­емос­ти у боль­ных с диф­фуз­ны­ми гли­ома­ми без му­та­ции в ге­не IDH1. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):6-13
Роль би­омар­ке­ров эн­до­те­ли­аль­ной дис­фун­кции в прог­но­зи­ро­ва­нии прог­рес­си­ро­ва­ния уме­рен­ных ког­ни­тив­ных на­ру­ше­ний у па­ци­ен­тов с фак­то­ра­ми сер­деч­но-со­су­дис­то­го рис­ка. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):88-95

По разным данным [1], на инфаркт миокарда (ИМ) нижней стенки левого желудочка (ЛЖ) с элевацией сегмента ST приходится 40—50% всех случаев ИМ. ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST имеет более благоприятный прогноз, чем ИМ с элевацией сегмента ST передней локализации. Тем не менее некоторые факторы могут ухудшить течение заболевания. Одному из таких факторов — вовлечению в очаг ИМ правого желудочка (ПЖ) — в последние годы уделяется все больше внимания [2].

Проведенные исследования последних 20 лет, а также обширные обобщения и метаанализы, основанные на их результатах, свидетельствуют о том, что вовлечение ПЖ в ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST и его дисфункция значительно повышают риск развития острых сердечных осложнений, представляющих угрозу жизни и ранней смерти [3, 4], и могут рассматриваться как независимые предикторы.

Однако ранние реперфузионные мероприятия, и в первую очередь первичное коронарное стентирование (ПКС), могут предотвратить развитие ИМ нижней стенки, в том числе и ассоциируемые с ИМ ПЖ гемодинамические отклонения, снизить угрозу развития гипотензии и необходимость аортокоронарного шунтирования [5, 6]. ПКС инфарктзависимой артерии, отвечающей за развитие острых сердечных осложнений, необходимо проводить в течение первых 12 ч после появления первых клинических симптомов заболевания [7].

Цель настоящего исследования — изучение влияния ПКС на ранний и отдаленный прогноз при ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST с вовлечением и без вовлечения ПЖ.

Материал и методы

В исследование были включены 512 больных (447 мужчин, средний возраст 58 лет), поступивших в отделение неотложной кардиологии МЦ «Эребуни» (Ереван) в первые 12 ч после развития характерных клинических симптомов ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST. Из исследования исключались пациенты с заболеваниями и состояниями, которые могли непосредственно повлиять на клиническое течение и исход заболевания (в том числе постоянная или персистирующая мерцательная аритмия, врожденные пороки сердца, значимые стенозы митрального и/или аортального клапанов, наличие постоянного электрокардиостимулятора, острые нарушения мозгового кровообращения и перенесенные в прошлом инсульты, заболевания, сопровождающиеся выраженной легочной гипертензией, хронические заболевания почек, печеночная недостаточность, выраженная анемия и другие метаболические и онкологические заболевания, а также заболевания соединительной ткани).

Острый ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST диагностировали согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Колледжа американских кардиологов на основании клинических симптомов, характерных изменений ЭКГ и уровня тропонина Т в венозной крови [8]. ИМ ПЖ был диагностирован согласно характерной триаде симптомов (артериальная гипотензия, усиление пульсации на яремных венах и чистые легочные поля), а также на основании данных ЭКГ (элевация сегмента ST ≥0,1 мВ в правых прекардиальных отведениях в первые 24 ч ИМ) и ЭхоКГ. Все больные наблюдались в течение 1 года после выписки из стационара.

Были изучены смертность по кардиальным причинам и частота различных острых сердечных осложнений (ранняя постинфарктная стенокардия (РПС), желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) Lown ≥III степени, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады сердца (БС) выше I степени, наджелудочковые тахиаритмии (НТА), кардиогенный шок (КШ), перикардит (ПК), случаи благополучной реанимации (СБР) в течение стационарного периода лечения, а также смертность и повторная госпитализация по кардиальным причинам в течение 1-го года после выписки из стационара.

В рамках исследования сравнивались группы больных с ПКС и получивших только консервативное лечение (КЛ) по указанным показателям. Отдельно анализировались данные пациентов с ИМ ПЖ и без его вовлечения.

Обследуемые группы. Все больные были разделены на две группы с учетом метода лечения: группа больных с ПКС (группа ПКС) — 116 (22,7%) больных, группа больных с КЛ (группа КЛ) — 396 (77,3%), в том числе и 32 пациента, получивших тромболитическую терапию. ПКС проводилось по общепринятому методу. КЛ включало стандартную терапию. Достоверных различий возрастных и половых характеристик и других сопутствующих заболеваний в сравниваемых группах не обнаружено, что позволяет считать результаты исследования достоверными и надежными (табл. 1).

В ходе изучения материалов повторной госпитализации и смертности в течение 1-го года после выписки из стационара были исключены данные 40 больных, умерших во время стационарного периода лечения, и 30 пациентов, выбывших из наблюдения. Двое из 40 умерших оказались из группы ПКС, 38 — из группы КЛ. Из 30 пациентов, выбывших из наблюдения в течение 1 года после госпитализации, 2 — из группы ПКС и 28 — из группы КЛ. Изменения численного состава групп ПКС и КЛ в течение периода наблюдения представлены в табл. 2.

Из 116 обследованных больных группы ПКС у 61 (50 мужчин) диагностирован изолированный ИМ нижней стенки ЛЖ (1-я ПКС-подгруппа), а у 55 (47 мужчин) — ИМ нижней стенки ЛЖ с вовлечением ПЖ (2-я ПКС-подгруппа). Из 396 больных группы КЛ у 200 (176 мужчин) ИМ был без вовлечения ПЖ (1-я КЛ-подгруппа), а у 196 (174 мужчин) — с вовлечением ПЖ (2-я КЛ-подгруппа). Клиническая характеристика больных подгрупп не различалась.

Статистический анализ полученных данных проводился в программе SPSS 17.0 («SPSS, Inc.»). Учтены и приведены в соответствие все пропущенные данные. Категориальные и/или двузначные данные исследуемых групп представлены частотами или процентами, а где это было целесообразно — также цифровым выражением «средний процент±процент стандартного отклонения». Все статистические тесты были двусторонними, а различия считались достоверными при p<0,05. Результаты представлены 95% доверительными интервалами, а где было возможно — и 99% или 99,9%. При анализе полученных данных применялись тест Пирсона (χ2) для выявления статистически достоверной разницы между группами и определения степени их точности, а также вычисление отношения шансов (ОШ) и разницы рисков для оценки прогностического значения отдельных переменных параметров. С помощью логарифмического регрессионного анализа показатели риска были поправлены по сопутствующим факторам (половая принадлежность, возрастные группы и сопутствующие заболевания), что позволило нейтрализовать межгрупповые незначительные различия по сопутствующим факторам в исследуемых группах и максимально повысить достоверность полученных результатов, их экстраполяцию и практическое применение.

Результаты исследования

Распределение подлежащих исследованию основных показателей заболеваемости и смертности в группах ПКС и КЛ и результаты тестирования (χ2) выявления возможных межгрупповых различий этих показателей представлены в табл. 3.

Показатели постгоспитальной смертности и заболеваемости в течение 1-го года исследованы также в отдельно взятой группе больных, не страдающих сахарным диабетом.

Группа ПКС и группа КЛ достоверно различались по показателю госпитальной сердечной смертности, а из острых сердечных осложнений — по показателям РПС и КШ. В отношении постгоспитальной смертности и повторной госпитализации в течение 1-го года статистически достоверной разницы не обнаружено. Тем не менее подобные различия были выявлены при анализе данных только больных, не страдающих сахарным диабетом.

Результаты анализа рисков (табл. 4)

свидетельствуют о том, что по сравнению с группой КЛ риск госпитальной смерти в группе ПКС снизился почти в 5,6 раза, или на 7,9% (p<0,05). Риск развития РПС в течение госпитализации также снизился в 1,5 раза, или на 12,1% (p<0,01), а КШ — в 3,3 раза, или на 6% (р<0,05). Более того, при исключении данных больных сахарным диабетом выяснилось, что ПКС снизило постгоспитальную годовую смертность и повторную госпитализацию в 4,8 раза (на 12,9%) и 4,6 раза (на 16,5%) соответственно (p<0,01 в обоих случаях).

По методу χ2-тестирования проведен также сравнительный анализ данных внутри групп (между подгруппами больных с ИМ ПЖ и без ИМ ПЖ) для оценки сравнительной эффективности и влиянии на прогноз данного метода лечения при ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST с вовлечением и без вовлечения ПЖ. Госпитальная смертность и частота некоторых серьезных острых сердечных осложнений (ЖЭ, БС, НТА, КШ, СБР) во 2-й КЛ-подгруппе были достоверно выше, чем в 1-й, а постгоспитальная смертность и частота повторных госпитализаций достоверно выше оказались в 1-й подгруппе (табл. 5).

Следовательно, наличие ИМ ПЖ при ИМ нижней стенки ЛЖ при КЛ обусловливает более тяжелый ближайший (госпитальный) и более благоприятный отдаленный (одногодичный) прогноз. Между подгруппами группы ПКС достоверных различий ни по одному исследуемому показателю не обнаружено (табл. 6).
Но если госпитальная смертность во 2-й КЛ-подгруппе составила 13,8%, то во 2-й ПКС-подгруппе — только 1,8% (р<0,05). Таким образом, ПКС не только достоверно снижало риск госпитальной смертности и острых сердечных осложнений, смертности и повторных госпитализаций в течение 1-го постгоспитального года у больных, не страдающих сахарным диабетом, но и нивелировало дополнительный повышенный риск госпитальной смертности, обусловленный наличием ИМ ПЖ, и ликвидировало разницу в прогнозе между больными с вовлечением и без вовлечения ПЖ.

Обсуждение

При ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST ПКС значительно снижает внутрибольничную смертность, риск развития РПС и КШ по сравнению с КЛ.

К тому же ПКС снижает риск постгоспитальной смертности и повторной госпитализации по кардиальным причинам в течение 1-го года у больных, не страдающих сахарным диабетом. Вовлечение ПЖ при ИМ нижней стенки ЛЖ увеличивает риск госпитальной смертности и серьезных острых сердечных осложнений. ПКС нивелирует этот высокий риск, обусловленный наличием ИМ ПЖ, и сглаживает разницу в прогнозе между больными с ИМ ЛЖ с вовлечением и без вовлечения ПЖ. Таком образом, ПКС особенно эффективно при нижнем ИМ ЛЖ с вовлечением в зону инфаркта ПЖ.

Полученные нами данные соответствуют результатам других исследований и метаанализов, которые по отдельности или в сравнении обсуждают эффективность и риски инвазивных и неинвазивных реперфузионных мероприятий [9].

Так, в работе [10] авторы, обобщив данные 10 клинических исследований, включающих 2573 больных, выяснили, что первичная ангиопластика ассоциируется со значительным снижением показателей рисков ранней смертности, частоты развития повторных инфарктов, стабильной (рекуррентной) ишемии и смертности, связанной с развитием повторных инфарктов.

По данным другого метаанализа [11], проведенного в 1980—2006 гг., выявлены и оценены два различных подхода к реперфузионному лечению — ПКС и КЛ. Раннее восстановление артериального кровотока миокарда может спасти жизнь пациента и улучшить клиническое течение заболевания; прямая реперфузия, выполненная с помощью ангиопластики, имеет более благоприятные клинические результаты, чем осуществляемый в условиях стационара медикаментозный тромболизис.

В рамках исследования DANAMI-2 (The Danich Acute Miocardial Infarction 2 stady) [12] сравнивались отдаленные результаты лечения 1572 больных с ИМ нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST и вовлечением ПЖ первичной ангиопластикой и фибринолитиками. В качестве отдаленных результатов отбирались только случаи смерти и повторного ИМ в течение 8 лет. Было установлено, что показатель Каплана—Мейера в группе больных с первичной ангиопластикой составил 34,8%, а в группе больных, получивших терапевтическое лечение фибринолитиками, — 41,3%. Показатели повторного ИМ также были значительно ниже в 1-й группе (11,7% против 18,5%, р<0,05; показатель риска 0,60).

В рамках другого крупномасштабного исследования PRAGUE-2 [13], в котором обобщались данные лечения 6478 больных с нижним ИМ ЛЖ, также сравнивались эффективность первичной ангиопластики и терапевтического лечения. Из 3241 больного с первичной ангиопластикой в течение первых 30 сут умерли 179 (5,5%), а из 3237 больных, получивших терапевтическое лечение, скончался 251 (7,8%) пациент. В качестве относительного риска был получен показатель 0,70 (р<0,001), свидетельствующий о том, что была сохранена жизнь каждых 23 из 1000 больных, которым было проведено ПКС. Были получены более благоприятные результаты в плане сочетанных показателей смертности и нефатального повторного инфаркта, смертности, нефатального повторного инфаркта и нефатального инсульта у больных, которым проводили ПКС по сравнению с больными, получавшими только КЛ (8,0% против 14,0%, р<0,05; показатель риска 0,53).

В исследовании [14] также был проведен анализ эффективности различных методов лечения у больных с ИМ ЛЖ нижней локализации. Исследуемая группа состояла из 38 пациентов, 16 из которых получали стандартное терапевтическое лечение, 12 — также стрептокиназу, а 10 проводили экстренную коронароангиографию с последующей ангиопластикой. С помощью точного тестирования Фишера было проанализировано распределение показателя смертности среди исследуемых больных и установлено, что только между 1-й (стандартное терапевтическое лечение) и 3-й (первичная ангиопластика) группами больных есть статистически достоверная разница (р<0,05), и наиболее низкий показатель смертности зарегистрирован в 3-й группе. Межгрупповые различия между 2-й (лечение стрептокиназой) и 3-й (первичная ангиопластика) группами были статистически недостоверными.

В работе [15] были проанализированы данные 23 исследований, включающих 7739 больных с нижним ИМ ЛЖ с элевацией сегмента ST. Первичная ангиопластика была признана предпочтительным методом лечения по сравнению с терапевтическим лечением. Например, по показателям риска ранней смертности были получены следующие результаты: для первичной ангиопластики данный показатель составил 7%, а для терапевтического лечения — 9% (р=0,0002); по показателю риска развития повторного нефатального ИМ без летального исхода — 3 и 7% соответственно (р=0,0001); по показателю риска развития инсульта — 8 и 14% соответственно (р<0,0001).

Заключение

Больным с ИМ ЛЖ нижней локализации с вовлечением в зону инфаркта ПЖ рекомендуется проводить коронароангиографию и при необходимости ПКС для значительного снижения высокого риска развития госпитальной смерти и острых сердечных осложнений, обусловленных наличием ИМ ПЖ. При отсутствии у больных сахарного диабета ПКС снижает риск постгоспитальной смертности и повторной госпитализации по кардиальным причинам в течение 1-го года.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.