Болезни системы кровообращения (БСК) в настоящее время все еще являются основной проблемой здравоохранения в большинстве стран мира, поскольку характеризуются высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидизацией наиболее трудоспособной части населения, что наносит существенный социально-экономический ущерб современному обществу [1]. В то же время в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в последние два десятилетия регистрируется устойчивое снижение смертности. В США в период с 1998 до 2008 г. смертность от БСК снизилась на 30,6% [2]. Считают, что в основе данного изменения лежит уменьшение распространенности основных факторов риска (в целом на 44%) и улучшение лекарственной терапии ИБС и реваскуляризации (47%) [3]. В России показатель смертности от БСК сохраняется высоким, несмотря на некоторое его снижение в последние несколько лет [4]. Этот показатель в 3—6 раз выше, чем в развитых странах Европы, США и Японии [5, 6]. К сожалению, начавшаяся в 90-е годы прошлого века депопуляция сохраняется и по настоящее время: в России от БСК ежегодно умирают более 1 млн человек, причем на долю лиц трудоспособного возраста приходится более 30% всех смертей. По данным Росстата, в 2011 г. в России доля смертности от БСК составила 56,5% в структуре смертности от всех причин, при этом около половины приходится на смертность от ИБС. Среди причин сложившейся неблагоприятной эпидемиологической ситуации в отношении БСК можно назвать низкую эффективность первичной профилактики и отсутствие постоянно действующей информационной системы мониторинга основных параметров здоровья населения.

Цель данного исследования — оценить вклад ИБС, артериальной гипертонии (АГ), нарушений липидного обмена, а также социальных и поведенческих характеристик в выживаемость от БСК у мужчин и женщин в возрасте 35—64 лет Москвы.

Материалом для исследования послужили данные проспективных наблюдений, выполненных по программе советско-американского сотрудничества «Патогенез атеросклероза», союзной кооперативной программе «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах страны» и международной программе МОНИКА. Все исследования проводились на случайных представительных выборках мужчин (с 1975 по 2001 г.) и женщин (с 1980 по 2001 г.) общей численностью 8490 и 3600 человек соответственно. За время проспективного наблюдения среди мужчин и женщин зарегистрировано 2949 и 334 случаев смерти соответственно в 2009 г.

Программа обследования на всех этапах была единой и включала опрос по стандартной анкете — социально-демографические показатели: пол, возраст, семейное положение (женат/замужем, никогда не был/а, женат/замужем, разведен/а, вдова/ец), образование (высшее и незаконченное высшее, среднее и ниже среднего), род занятий (профессия) [7]. Для выявления стенокардии напряжения и перенесенного инфаркта миокарда использовался кардиологический вопросник ВОЗ. Всем обследованным измеряли АД и ЧСС. Антропометрическое обследование включало измерение роста и массы тела. Массу тела оценивали по значению индекса Кетле. Липидный спектр исследовали в крови, полученной из вены натощак, на автоанализаторе. ЭКГ регистрировали в 12 отведениях с последующим кодированием по Миннесотскому коду (МК) двумя исследователями. На всех этапах эпидемиологические, инструментальные и биохимические методы были стандартизированы, а в процессе исследования постоянно осуществлялся контроль качества исследования.

Эпидемиологический диагноз ИБС включал определенный инфаркт миокарда (согласно категориям МК 1-1-1 по 1-2-7); стенокардию напряжения по вопроснику ВОЗ; безболевую ИБС категории МК 4-1,2 или 5-1,2 без гипертрофии левого желудочка (МК 3-1 или 3-3), возможный инфаркт миокарда (категории МК 1-2-8 и 1-3-1–1-3-6) и возможную ишемию миокарда (категории МК 4-1,2 в присутствии 3-1 или 3-3). Аритмическая форма ИБС регистрировалась при наличии атриовентрикулярной блокады (полная или преходящая), блокады левой ножки пучка Гиса (полная или преходящая) и мерцания или трепетания предсердий (постоянная или преходящая форма) для лиц 40 лет и старше (МК: 6-1,2; 7-1; 8-3) [8].

Систолической АГ соответствовало АД ≥140 мм рт.ст., диастолической АГ — ≥90 мм рт.ст. Повышенной ЧСС соответствовал пульс более 80 уд/мин. Курящими считались мужчины, выкуривавшие хотя бы 1 сигарету/папиросу в сутки. Алкоголь оценивали по количеству употребляемого чистого этанола за предшествующую неделю.

Анализ смертности проводили на основе единых стандартных методов верификации причин смерти в рамках постоянно действующего регистра смертности. Жизненный статус определялся регулярно 1 раз в 2—3 года (по данным Центрального адресного бюро) и осуществлялся среди мужчин в течение 26 лет и среди женщин — 22 года. Протокол наблюдения описан ранее [9].

Статистический анализ полученных данных проводили в системе SAS 6.12 с помощью регрессионной модели пропорционального риска (Кокса). Оценивали выживаемость в категориях следующих показателей: ИБС, систолическая АГ, диастолическая АГ, масса тела, аритмии, гипертрофия левого желудочка, ЧСС, концентрации в сыворотке крови общего холестерина, триглицеридов, холестерина ЛПВП (ХС ЛПВП), употребление алкоголя, курение, образование, характер трудовой деятельности и семейное положение. Для мужчин и женщин анализ проводили раздельно при включении в модель возраста (стандартизация по возрасту) в качестве зависимой переменной. Анализ непрерывных переменных осуществляли в квинтилях, дискретных — в указанных выше категориях. После построения функции выживания для каждого показателя оценивалось медианное время жизни — время, в течение которого происходило выбытие (умирали) 50% членов когорты, находившихся под наблюдением. Это время еще называется ожидаемой продолжительностью жизни. Затем вычисляли разницу в продолжительности жизни между состоянием с максимальной и минимальной продолжительностью жизни — это составило число потерянных лет жизни за счет состояния каждого фактора, включенного в анализ.

С помощью комбинации статистически значимых показателей определялся совокупный профиль факторов риска (СПФР), и выживаемость оценивалась в квинтилях его распределения для мужчин и женщин по ожидаемой продолжительности жизни. Таким образом, СПФР можно интерпретировать как индекс выживания или индекс здоровья. В нашем случае вычислялся вклад переменных в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, т.е. индекс характеризует состояние сердечно-сосудистого здоровья.

На рис. 1

У женщин, как и у мужчин, самый неблагоприятный вклад в СПФР вносят серьезные нарушения ритма и проводимости (13,5 года) и повышенный уровень систолического АД (12,3 года), самый низкий — семейное положение, гиперхолестеринемия и гипо-ХС ЛПВП (2,2, 3,1 и 3,3 года соответственно) (рис. 2).

При сравнении количества потерянных лет за счет переменных, неблагоприятно влияющих на выживаемость мужчин и женщин, оказалось, что для мужчин более опасными факторами являются ИБС (14,3 года против 7,4 года), нарушения ритма и проводимости (17,2 года против 13,5 года) (р<0,05). Следует также отметить, что для мужчин более существенный вклад вносят ЧСС, ХС ЛПВП, гипертриглицеридемия, масса тела, семейный статус. Примечательно, что у мужчин и женщин наблюдается практически одинаковый вклад алкоголя в ожидаемую продолжительность жизни (7,3 и 7,2 года), при этом следует учитывать, что опасный предел чрезмерного потребления количества алкоголя у женщин в 2 раза ниже [10].

При анализе распределения сердечно-сосудистого СПФР максимальная выживаемость мужчин в первом квинтиле, которому соответствовали наиболее благоприятные (эталонные) уровни переменных, составила 81 год. Во втором, третьем, четвертом и пятом квинтилях ожидаемая продолжительность жизни постепенно уменьшалась на 5, 10 и 16 лет соответственно (рис. 3).

Аналогичная закономерность прослеживалась и среди женщин при распределении суммарных данных индекса выживания по квинтилям, однако в первом квинтиле, где отмечены наиболее благоприятные значения факторов, ожидаемая продолжительность жизни составила 86 лет, что на 5 лет больше, чем у мужчин. Во втором квинтиле потери ожидаемой продолжительности жизни составили 2 года, а в третьем и четвертом — смертность возрастала еще на 4 и 5 лет соответственно. В пятом квинтиле СПФР ожидаемая продолжительность жизни сократилась на 10 лет (рис. 4).

Сравнивая полученные результаты с данными других исследований, мы не обнаружили в доступной нам литературе аналогичных данных у мужчин и женщин, характеризующих вклад факторов риска в выживаемость от БСК, ранжированных по эффекту их неблагоприятного влияния. Большинство авторов выделяют из всего многообразия факторов риска повышенный уровень АД, гиперхолестеринемию и курение [11, 12]. В нашем исследовании лишь АД и курение оказывают наиболее неблагоприятный вклад в ожидаемую продолжительность жизни, тогда как нарушения липидного обмена не столь характерны. Интересно отметить, что, несмотря на практически одинаковый вклад алкоголя в выживаемость у мужчин и женщин (7,2 и 7,3 года), при ранжировании переменных у женщин он занимает более высокое 4-е место, тогда как у мужчин — 10-е. Это свидетельствует о том, что даже при более низком количестве употребления алкоголя у женщин толерантность к алкоголю достоверно ниже, чем у мужчин. Аналогичные данные были отмечены в США при обследовании 5221 мужчин и женщин. При более низком количестве употребления алкоголя у женщин относительный риск смерти был существенно выше, чем у мужчин (2,18 и 1,64 соответственно) [13].

В широко известном международном кооперативном исследовании 52 стран мира при оценке вклада 9 изучаемых факторов, влияющих на риск развития инфаркта миокарда, также установлено, что наибольший вклад вносят курение, повышенное отношение апоВ/апоА1, наличие АГ, сахарного диабета, центрального ожирения, а также психосоциальные факторы и регулярное употребление алкоголя [14]. При оценке сложившейся к концу 2009 г. эпидемиологической ситуации в России было отмечено, что высокая распространенность БСК во многом обусловлена особенностями образа жизни и связанными с ним факторами риска (курение, нездоровое питание, низкая физическая активностью, злоупотребление алкоголем и др.), способствующими высокой распространенности среди населения АГ, гиперхолестеринемии, сахарного диабета и ожирения [15]. Схожие данные были представлены и другими авторами при анализе эпидемиологической ситуации в нашей стране [16].

Среди наиболее важных факторов, вносящих неблагоприятный вклад в выживаемость от БСК у мужчин, следует выделить (в порядке убывания) серьезные нарушения ритма и проводимости, наличие ИБС, курение, систолическая АГ, профессия, связанная с тяжелым физическим трудом, и низкий образовательный уровень.

У женщин этими факторами являются нарушение ритма и проводимости, систолическая АГ, наличие ИБС, чрезмерное употребление алкоголя, профессия, связанная с тяжелым физическим трудом.

Безусловно, остальные факторы также важно учитывать при разработке, планировании и осуществлении профилактических программ, поскольку их совместный неблагоприятный эффект достаточно высок, особенно среди мужского населения.

Представленные результаты получены в исследованиях, проведенных до начала нынешнего столетия. Изменение эпидемиологической ситуации требует проведения новых исследований, поэтому начавшееся в 2012 г. многоцентровое эпидемиологическое исследование позволит уточнить как распространенность неблагоприятных факторов, так и тенденции их изменения, потенциально связанных с профилактическими мероприятиями.