Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний. В развитых странах она встречается у 15—20% населения, в России — у 40%. АГ — основной фактор риска ишемической болезни сердца и острого нарушения мозгового кровообращения, которые обусловливают 45% летальных исходов в США и 55% — в России.

Риск коронарных осложнений АГ зависит не только от уровня повышения АД, но и от суммы факторов риска атеросклероза. Ранняя диагностика атеросклероза при АГ является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Ее решение будет способствовать профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, снижению инвалидизации и смертности в трудоспособном возрасте.

Атеросклероз имеет длительную доклиническую стадию, поэтому выявление ранних маркеров представляется наиболее целесообразным. Мишенью для неблагоприятного воздействия компонентов факторов риска является сосудистый эндотелий. Под действием факторов риска развивается эндотелиальная дисфункция (ЭДФ), которая реализуется в прогрессировании атеросклероза и сердечно-сосудистых инцидентах. Основные факторы риска атеросклероза — гиперхолестеринемия [1], АГ [2], курение — сопровождаются нарушением эндотелийзависимой вазодилатации как в коронарном, так и в периферическом кровотоке. Нарушенная NO-зависимая вазодилатация и парадоксальная вазоконстрикция сосудов приобретают особое клиническое значение в условиях умственного и физического стресса. И учитывая, что перфузия тканей регулируется резистивными артериями, тонус которых зависит от вазодилататорной способности эндотелия, даже при отсутствии атеросклеротических бляшек дефицит NO в эндотелии способен привести к ишемии [3].

Современные исследования позволяют с позиций доказательной медицины утверждать, что стресс является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Повреждающее воздействие на сердечно-сосудистую систему оказывают две модели рабочего стресса: работа, предъявляющая много требований при низком вознаграждении, и работа, предъявляющая высокие психологические требования, но ограничивающая возможность принятия решений [4, 5]. Доказана более выраженная связь первой модели с прогрессированием атеросклероза сонных артерий по сравнению со второй [6].

Цель данного исследования — оценить частоту и выраженность скрытых маркеров атеросклероза у мужчин стрессовой профессии с АГ.

В исследовании участвовали 160 больных. Критерии включения: мужской пол, профессия — железнодорожники, возраст — 40—55 лет, наличие артериальной гипертензии (АГ) I—II стадии, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: АГ III стадии, диагностированная ишемическая болезнь сердца и другие ассоциированные клинические состояния, сахарный диабет. В зависимости от уровня профессионального стресса все пациенты были разделены на две группы: машинисты и помощники машинистов локомотивов, имеющие рабочую модель напряжения «требование—контроль» по R. Karasek (90 человек), и мужчины с низким уровнем профессионального стресса (70) — монтеры подвижных составов, электромонтеры. Средний возраст пациентов обеих групп достоверно не различался (46,1±1,7 года в 1-й группе и 47,7±0,8 года во 2-й группе). Средняя длительность АГ составила 5,0±0,7 года, значимых групповых различий также не наблюдалось (5,1±1,5 и 6,7±0,4 года соответственно). Всем участникам исследования проводились регистрация уровня офисного систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, ЧСС, измерение окружности талии, индекса массы тела (ИМТ), измерение плече-лодыжечного индекса (ПЛИ), определение уровня холестерина. Оценка толщины интима-медиа (ТИМ) брахиоцефальных сосудов проводилась с использованием УЗВР на аппарате Philips EnVisorC. Эндотелиальная функция определялась на правой верхней конечности. Плечевая артерия лоцировалась в продольном сечении на 2—15 см выше локтевого сгиба. В исходном состоянии измерялись диаметр плечевой артерии и максимальная линейная скорость кровотока. Затем проводилась проба с реактивной гиперемией, для чего выше места локации накладывалась манжета сфигмоманометра и накачивалась до АД, превышающего САД на 50 мм рт.ст. Длительность прекращения кровотока составляла 5 мин. За 30 с до выпуска воздуха из манжеты измерялся диаметр плечевой артерии. Сразу после выпуска воздуха в течение 15 с (фаза реактивной гиперемии) записывалась скорость кровотока и в течение 60 с — диаметр плечевой артерии. Реакция эндотелия считалась нормальной при вазодилатации >10%, инерционной — при отсутствии изменений диаметра артерии, дисфункция эндотелия диагностировалась при вазоконстрикции и вазодилатации <10% [7]. Также проводилось анкетирование пациентов по шкале эректильной дисфункции AMS. Пациентам был предложен список из 17 симптомов, в котором необходимо было отметить их выраженность по 5-балльной шкале (1 балл — нет, 2 балла — слабые, 3 — умеренные, 4 — выраженные, 5 — очень выраженные). Результат оценивался по сумме набранных балов (17—26 баллов — симптомы андрогенодефицита не выражены, 27—36 — слабо выражены, 37—49 — средней выраженности, более 50 баллов — симптомы резко выражены).

Проводилось изучение модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. По результатам измерений, окружность талии составила в среднем 92 и 89 см в 1-й и 2-й группах, абдоминальное ожирение (окружность талии >94 см) наблюдалось у 54% пациентов в 1-й группе и у 46% пациентов во 2-й группе (p>0,01). Курение выявлено у 37 и 29% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (p>0,01). Гиперхолестеринемия наблюдалась в 1,9 раза чаще у пациентов 1-й группы (66 и 34% соответственно, χ²=8,6, р<0,005). Повышение ХС ЛПНП — у 55 и 34% пациентов, триглицеридов — у 44 и 29% пациентов соответственно, уровень ХС ЛПВП<1,2 ммоль/л выявлен у 46 и 32% больных в 1-й и 2-й группах соответственно. Имелась тенденция к увеличению частоты данных факторов риска, достоверных различий не выявлено (p>0,05), средние значения показателей липидного спектра в группах также достоверно не различались (табл. 1, 2).

Таким образом, мужчины с профессиональным стрессом отличаются большей частотой гиперхолестеринемии, что может приводить к атерогенным изменениям стенки сосудов.

Ранние признаки атеросклероза брахиоцефальных сосудов (ТИМ >0,9 мм) наблюдались у 75 и 25% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (р<0,005). Атерома (ТИМ >1,3 мм) определялась у 22 и 10% пациентов соответственно. Признаки атеросклероза сосудов нижних конечностей (ПЛИ <0,9) имели 54 и 35% пациентов 1-й и 2-й групп (р=0,001). Сочетание признаков атеросклероза брахиоцефальных сосудов и сосудов нижних конечностей — 15,2 и 14,3% соответственно. Таким образом, у мужчин с профессиональным стрессом атерома обнаруживалась в 2 раза чаще (p=0,02), признаки атеросклероза выявлены в 3 раза (χ²=10,5, р<0,005) чаще в брахиоцефальных сосудах и 1,5 раза (χ²=7,3, р<0,001) чаще в сосудах нижних конечностей.

Вместе с тем мы провели корреляционный анализ факторов риска и результатов ультразвукового исследования сосудов. В результате были выявлены прямые средней силы связи между ТИМ и окружностью талии (r=0,31, p=0,04). Достоверных связей с другими факторами риска не выявлено.

Исходный диаметр плечевой артерии составил 4,8±0,09 мм; средняя скорость кровотока — 77,2±2,63 см/с. После проведения пробы с реактивной гиперемией, эндотелийзависимая вазодилатация составила 1,98±1,5% в 1-й группе и 1,12±1,4% во 2-й; скорость кровотока увеличилась на 25,2±6,6 и 27,2±6,6% в 1-й и 2-й группах соответственно. При проведении пробы с реактивной гиперемией в 1-й группе у 32,4% пациентов наблюдалась нормальная реакция эндотелия, у 30,4% — вазоконстрикция, у 17,6% — реакция эндотелия отсутствовала (инерционная реакция). Во 2-й группе нормальная реакция была зарегистрирована у 37,4% пациентов, вазоконстрикция — у 20,4%, реакция эндотелия отсутствовала (инерционная реакция) — у 12,7% (см. рисунок).

Таким образом, у мужчин с профессиональным стрессом дисфункция эндотелия выявлялась в 1,6 раза чаще (χ²=4,4, р=0,05), а вазоконстрикция — в 1,5 раза чаще (χ²=5,3, р=0,025).

Эректильная дисфункция широко распространена и длительное время рассматривалась в качестве вторичного осложнения сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, гипертензии и дислипидемии. В настоящее время появляется все большее число факторов, оспаривающих эту точку зрения и указывающих на то, что эректильная дисфункция является ранним проявлением атеросклероза и предшественником системной сосудистой патологии. Дисфункция эндотелия является этиологическим фактором, связывающим эректильную дисфункцию и сердечно-сосудистые заболевания [8].

По результатам оценки эректильной дисфункции по шкале AMS, выраженные нарушения выявлены у 20% пациентов, умеренные — у 44% и низкие — у 36%, однако в группах значимого различия не наблюдалось (табл. 3).

Связь профессионального стресса и развития сердечно-сосудистой патологии в настоящее время признана. Международные исследования (INTERHEART) подтверждают ведущее место стресса среди значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это требует совместного рассмотрения и оценки стрессиндуцированных состояний и других факторов риска атеросклероза для своевременной диагностики [8]. В нашем исследовании была обнаружена высокая частота эндотелиальной дисфункции и вазоконстрикторной реакции эндотелия у лиц стрессовой профессии.

Доказано, что при стрессе развитию клинических проявлений способствует дисфункция эндотелия, которая рассматривается как связующий процесс между стрессом, стрессиндуцированными состояниями и атеросклеротическим процессом [9]. В проведенном ранее исследовании показано, что для больных АГ характерно нарушение эндотелиальной функции с высокой частотой вазоконстрикторных реакций на окклюзию плечевой артерии. При оценке факторов риска у пациентов стрессовой профессии достоверно чаще выявлена гиперхолестеринемия, что повлияло на развитие атеросклероза брахиоцефальных сосудов.

Эректильная дисфункция часто свидетельствует о нарушении микроциркуляции в органах и тканях, что может являться скрытым проявлением атеросклероза. В нашем исследовании мы не получили значимых различий при оценке эректильной функции в группах с высоким и низким профессиональным стрессом, однако это может быть следствием субъективной оценки пациентами своего состояния при анкетировании.

Таким образом, воздействие профессионального стресса неизменно приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе атеросклероза. В связи с этим необходимо учитывать воздействие профессионального стресса при оценке прогноза в отношении атеросклероза и планировании профилактических и лечебных мероприятий.

1. У больных АГ с профессиональным стрессом выявлена повышенная частота гиперхолестеринемии (в 1,9 раза), признаков атеросклероза брахиоцефальных сосудов (в 3 раза), сосудов нижних конечностей (в 1,5 раза).

2. У лиц с АГ в условиях высокого напряжения на рабочем месте по сравнению с работниками с низким профессиональным стрессом эндотелиальная дисфункция обнаруживается в 1,6 раза чаще, а вазоконстрикторная реакция эндотелия — в 1,5 раза чаще.

3. У мужчин стрессовых профессий с АГ выявлена достоверная связь между наличием абдоминального ожирения и повышенной ТИМ брахиоцефальных сосудов.