Оценка информативности дуплексного сканирования сонных артерий в рамках комплексной методики верификации диагноза ИБС в практическом здравоохранении

Поиск неинвазивных диагностических методик, которые обладали бы предсказательной ценностью на предмет выявления значимого поражения коронарных артерий у пациентов с подозрением на ИБС и с подтвержденным ранее диагнозом, оставался актуальным все последние десятилетия. Акцент в исследовательских работах в данной области был преимущественно сделан на пробы с дозированной физической нагрузкой (ПДФН), которые первоначально использовались для решения диагностических, а затем, при накоплении достаточного количества включенных пациентов и времени наблюдения за ними, и для определения прогноза у данной группы пациентов. Этому был посвящен ряд работ как зарубежных, так и отечественных авторов, определивших, что оценка отдельных параметров нагрузочных проб значительно уступает их комплексной оценке. Полученные данные послужили поводом для создания таких интегральных индексов, как индекс Дьюка, индексы Мориси, индекс Центра профилактической медицины [1—4]. Но диагностический подход, основанный на одной методике — проведении нагрузочной пробы — имеет ряд ограничений, о чем хорошо известно как исследователям, так и практикующим врачам [5, 6]. В последние годы все больше работ в данной области выполнено с использованием высокотехнологичных неинвазивных методов обследования — мультиспиральной компьютерной томографии [7—9], МРТ и ПЭТ. Данные методы сопоставимы по своей стоимости с коронароангиографией (КАГ). Это заставляет задуматься о необходимости проведения столь дорогостоящих промежуточных диагностических методик, когда целесообразнее прибегнуть к «золотому стандарту» (КАГ) в тех случаях, когда велик шанс выполнения инвазивного эндоваскулярного вмешательства [10]. Основной вопрос, беспокоящий практикующего врача, заключается в определении наличия значимого атеросклеротического поражения артерий у пациента и способа его оценки неинвазивными методами. Значимая роль в решении данного вопроса может принадлежать такому неинвазивному методу визуализации атеросклероза, как дуплексное сканирование сонных артерий (ДССА). Поскольку атеросклероз — это системный процесс, прогнозирование выявления коронарного атеросклероза на основании выявления каротидного атеросклероза может оказаться перспективным подходом при обследовании пациентов с подозрением на ИБС.

Цель данной работы — определить предсказательную ценность комплекса признаков (данных ДССА как отдельного метода, так и в сочетании с клиническими данными, результатами нагрузочной пробы и другими факторами) как предиктора выявления атеросклероза коронарных артерий при проведении КАГ.

Для ретроспективного анализа были выбраны пациенты, госпитализированные в отделение общей кардиологии ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» в период с 2000 по 2008 г. с диагнозом ИБС (стабильная стенокардия) для обследования, подбора терапии и определения дальнейшей тактики лечения. Число госпитализированных в отделение по данному поводу в этот период составило 1083 человека; всем назначались необходимое обследование и оптимальная медикаментозная терапия. Показания к КАГ определялись в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии (ЕОК 1997, АКК/ААС 2002, ВНОК 2004, 2008) [11—13]. КАГ по строгим показаниям была выполнена 113 пациентам (рис. 1).

— стабильная стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению (в том числе случаи, когда это ограничивает проведение ПДФН, а также когда при наличии типичной клинической картины на ЭКГ покоя регистрируются явные признаки ишемии);

— положительные результаты ПДФН при низком уровне нагрузки;

— жизнеопасные желудочковые нарушения сердечного ритма;

— прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

— неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска ИБС.

В исследование включались пациенты с диагнозом ИБС (стабильная стенокардия), которым была выполнена КАГ в указанный период.

Из исследования исключались следующие пациенты: у которых в плане обследования не было выполнено ДССА; на которых отсутствовала архивная медицинская документация. У пациентов, которым КАГ и интервенционные вмешательства в течение указанного срока проводили повторно, анализировались данные только первой госпитализации.

Референсный метод: КАГ принята за стандарт верификации диагноза ИБС. Поражение коронарной артерии расценивалось как существенное при наличии стеноза не менее 50% от просвета сосуда в соответствии с национальными клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» (ВНОК, 2008) [13].

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием программ Statistica 6.0 («Statsoft») и SAS 6.12 («Statistical Analysis System», «SAS Inc.»). Количественные переменные выражали как среднее ± стандартное отклонение, а качественные переменные — в процентах. Для сравнения между группами непрерывных переменных при нормальном распределении признака использовали t-критерий Стьюдента, а при отсутствии нормального распределения — критерий Вальда—Вольфовица. Для сравнения между группами категориальных переменных использовали критерий χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Модель логистической регрессии применяли для определения независимых факторов риска выявления ИБС. Логистический регрессионный анализ (с наличием поражения коронарных артерий по КАГ) был выполнен для определения того, являются ли признаки каротидного атеросклероза по данным ДССА независимым предиктором ИБС.

В анализ были включены данные 86 пациентов (табл. 1).

С учетом клинической классификации болей в грудной клетке [14], используемой в национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии [13], все пациенты были разделены на группы с типичной клинической картиной стенокардии — 57 (66%) пациентов, нетипичной — 24 (28%) пациента и ее отсутствием — 5 (6%) пациентов.

Для выявления признаков ишемии миокарда на основании ЭКГ-критериев пациенты подвергались нагрузочной пробе на тредмиле [6, 13]. Однако из 86 пациентов у 34 (40%) были обнаружены объективные причины, послужившие ограничением для ее выполнения (табл. 2).

Всем пациентам была выполнена КАГ. По характеру поражения коронарного русла пациенты были разделены на три основные группы: отсутствие поражения (0) — 34 (39,5%) пациента, однососудистое поражение (1) — 16 (18,6%) пациентов, многососудистое поражение (3) — 36 (41,9%) пациентов. У всех пациентов, которые не смогли выполнить ПДФН по причине частых ежедневных приступов стенокардии и/или приступов стенокардии покоя, при проведении КАГ выявлено значимое поражение коронарных артерий (КА).

Всем пациентам до проведения КАГ было выполнено ДССА. Из 86 пациентов каротидный атеросклероз при ДССА выявлен у 59 пациентов. Коронарный атеросклероз при КАГ был выявлен у 52 пациентов: у 47 пациентов при ДССА каротидный атеросклероз выявлен, у 5 пациентов — отсутствовал; ПДФН расценена как положительная у 19 пациентов, неинформативная — у 7, отрицательная — у 3; ПДФН не проводилась у 23 пациентов.

Патология коронарных артерий при проведении КАГ не выявлена у 34 пациентов: у 14 пациентов при ДССА каротидный атеросклероз выявлен, у 10 пациентов — отсутствовал; ПДФН расценена как положительная у 12 пациентов, неинформативная — у 3, отрицательная — у 8, ПДФН не проводилась у 11 пациентов.

Проведены анализ сопряженности признаков выявления атеросклероза при ДССА и КАГ (табл. 3),

Из всей группы (n=86) у 68,6% пациентов при ДССА был выявлен каротидный атеросклероз (рис. 2).

Шансы выявления коронарного атеросклероза при выявлении атеросклероза при ДССА — 47/59=0,796, шансы выявления коронарного атеросклероза при отсутствии атеросклероза при ДССА — 5/27=0,185; ОШ=17,23 (95% ДИ 5,404; 54,954). Для проверки нулевой гипотезы об отсутствии связи между факторами, определяющими таблицу сопряженности, проведено определение χ² критерия — 26,467; распределение χ² с одной степенью свободы — р=0,0001. Таким образом, показаны достоверные различия в выявлении коронарного атеросклероза в зависимости от наличия или отсутствия каротидного атеросклероза по данным ДССА. Разделив всех пациентов на две группы в зависимости от наличия или отсутствия поражения коронарных артерий по данным КАГ, в каждой из них определяли среднюю величину толщины комплекса интима—медиа общей сонной артерий (ТКИМ ОСА) по данным ДССА — 1,35±0,27 и 1,01±0,24 мм соответственно (р=0,0002) (рис. 3).

Проведен анализ данных ДССА у пациентов с ИБС (стабильной стенокардией), которым выполняли КАГ, по группам в зависимости от степени поражения коронарного русла (рис. 4).

Учитывая стойкое влияние факторов возраста и мужского пола на выявляемость ИБС, в дальнейшем в статистическом анализе данных применяли модель логистической регрессии с поправкой на возраст и пол. Для определения независимых факторов риска выявления ИБС методом логистического регрессионного анализа последовательно исследованы клинико-анамнестические признаки, лабораторные показатели, данные функционально-диагностических методов исследования, включая ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, результаты нагрузочных проб, а также результаты ДССА (всего 105 показателей). Наиболее значимые результаты логистического регрессионного анализа представлены в таблицах 4 и 5.

1. У пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом ИБС (стабильная стенокардия) в период с 2000 по 2008 г., которым по показаниям выполняли КАГ, определены признаки, значимо увеличивающие шансы выявления поражения коронарных артерий:

— подтвержденный данными ДССА каротидный атеросклероз ТКИМ >1,3 мм (ОШ=17,86; р=0,0001) и/или наличие атеросклеротической бляшки, стенозирующей просвет общей/внутренней сонной артерий по диаметру >24% (ОШ=11,26; р=0,004);

— перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе (ОШ=6,53; р=0,005), ФВЛЖ <56% по данным ЭхоКГ (ОШ=11,05; р=0,003);

— статус курения в настоящее время (ОШ=7,06; р=0,003).

2. У пациентов с верифицированным диагнозом ИБС по результатам КАГ средняя величина ТКИМ ОСА значимо превышает таковую у пациентов без поражения коронарного русла (1,35 мм против 1,0 мм, р=0,0002). Предсказательная роль ДССА на предмет выявления поражения коронарных артерий является высокой (ОШ=17,23) и возрастает при наличии типичной клинической картины стенокардии и положительном результате нагрузочной пробы. Комбинированный показатель, объединяющий ТКИМ ОСА >1,3 мм и наличие атеросклеротической бляшки в общей/внутренней сонной артериях, еще более значимо увеличивает шансы выявления коронарного атеросклероза (ОШ=28,17).

3. Полученные результаты указывают на целесообразность использования данных ДССА при отборе пациентов с клинической картиной стенокардии на проведение плановой КАГ, особенно в тех случаях, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неинформативны или не могут быть выполнены по разным причинам.