Кукушкин С.К.

ГНИЦ профилактической медицины;
Кафедра доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Маношкина Е.М.

ГНИЦ профилактической медицины;
Кафедра госпитальной терапии №2 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Харитонов А.Ю.

ГНИЦ профилактической медицины

Выгодин В.А.

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Москва, Россия

Шамарин В.М.

ГНИЦ профилактической медицины

Лечение артериальной гипертензии у лиц, подвергшихся радиа­ционному облучению: моно- или комбинированная терапия?

Авторы:

Кукушкин С.К., Маношкина Е.М., Харитонов А.Ю., Выгодин В.А., Шамарин В.М.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1851 раз


Как цитировать:

Кукушкин С.К., Маношкина Е.М., Харитонов А.Ю., Выгодин В.А., Шамарин В.М. Лечение артериальной гипертензии у лиц, подвергшихся радиа­ционному облучению: моно- или комбинированная терапия? Профилактическая медицина. 2012;15(5):25‑28.
Kukushkin SK, Manoshkina EM, Kharitonov AIu, Vygodin VA, Shamarin VM. Treatment of arterial hypertension in persons exposed to radiation: Mono- or combination therapy$1 Russian Journal of Preventive Medicine. 2012;15(5):25‑28. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Вли­яние ме­та­бо­ли­чес­ких по­ка­за­те­лей и фак­то­ров рис­ка на сур­фак­тан­тные бел­ки SP-A и SP-D при аб­до­ми­наль­ном ожи­ре­нии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):60-66
Осо­бен­нос­ти ве­ге­та­тив­ной ре­гу­ля­ции ва­ри­абель­нос­ти рит­ма сер­дца у мо­ло­дых лиц при про­фи­лак­ти­ке сер­деч­но-со­су­дис­той па­то­ло­гии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):76-81
Меж­ду­на­род­ное мно­го­цен­тро­вое ран­до­ми­зи­ро­ван­ное двой­ное сле­пое пла­це­бо-кон­тро­ли­ру­емое ис­сле­до­ва­ние оцен­ки эф­фек­тив­нос­ти и бе­зо­пас­нос­ти пос­ле­до­ва­тель­ной те­ра­пии па­ци­ен­тов с хро­ни­чес­кой ише­ми­ей моз­га пре­па­ра­та­ми Мек­си­дол и Мек­си­дол ФОРТЕ 250 (ис­сле­до­ва­ние МЕМО): ре­зуль­та­ты су­ба­на­ли­за у па­ци­ен­тов с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(10):72-83
Ре­зо­лю­ция со­ве­та эк­спер­тов «Воз­мож­нос­ти ней­роп­ро­тек­тив­ной те­ра­пии у па­ци­ен­тов с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зи­ей и ког­ни­тив­ны­ми на­ру­ше­ни­ями». Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(11):85-93
Зна­чи­мость эк­зо­ген­но­го нит­ра­та и нит­ри­та рас­ти­тель­но­го про­ис­хож­де­ния для здо­ровья со­су­дов. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(11):141-146
Фак­то­ры, влияющие на вов­ле­чен­ность и ак­тив­ное учас­тие па­ци­ен­тов с не­кон­тро­ли­ру­емой ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зи­ей в те­ле­ме­ди­цин­ском наб­лю­де­нии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(12):37-43
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская ха­рак­те­рис­ти­ка слу­ча­ев вне­зап­ной смер­ти лиц с ме­та­бо­ли­чес­ким син­дро­мом. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):54-57
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская оцен­ка ме­теоус­ло­вий в ка­чес­тве фак­то­ров рис­ка вне­зап­ной смер­ти при ги­пер­то­ни­чес­кой бо­лез­ни. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):65-68
Воз­мож­нос­ти при­ме­не­ния этил­ме­тил­гид­рок­си­пи­ри­ди­на сук­ци­на­та в ком­плексной те­ра­пии ар­те­ри­аль­ной ги­пер­тен­зии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):572-580
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность фик­си­ро­ван­ной ком­би­на­ции дор­зо­ла­мид/ти­мо­лол («Дор­зо­ти­мол») при пер­вич­ной от­кры­то­уголь­ной гла­уко­ме. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(5):125-129

Артериальная гипертензия (АГ) по-прежнему остается одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране. Стандартизованная по возрасту распространенность АГ среди взрослого населения, обследованного в 2008 г., составила 40,8%. За последние два десятилетия распространенность АГ в России практически не изменилась. Отмечаются лишь колебания этого показателя среди мужского и женского населения [1].

Адекватный контроль АД у больных АГ имеет большое медицинское и социальное значение, так как неконтролируемая АГ приводит к развитию тяжелых осложнений, ведущих к инвалидизации и смертности, что наносит существенный экономический ущерб обществу.

Мужчины, подвергшиеся радиационному облучению во время ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (возраст 46,3±0,28 года), по сравнению с мужчинами неорганизованной популяции (возраст 49,7±0,42 года) достоверно чаще страдают АГ (64,9 и 54,7% соответственно, р<0,01) [2]. Возможно, это обусловлено наличием у мужчин-ликвидаторов наряду с АГ разнообразной психосоматической патологии и психологическими особенностями, проявляющимися распространенными депрессивными и астеническими расстройствами [3—5].

В последние годы при лечении АГ все чаще используется комбинированная терапия, которая имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия лекарств на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов за счет меньших доз комбинируемых антигипертензивных препаратов и взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа сердечно-сосудистых осложнений [1].

Цель данной работы — изучение эффективности моно- и комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) у лиц, подвергшихся радиационному облучению.

Материал и методы

В исследовании участвовал 81 пациент — ликвидатор последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Критерии включения: мужчины в возрасте от 37 до 70 лет; наличие гипертонической болезни I—II степени (мягкой и умеренной АГ); уровень систолического АД (САД) >140 мм рт.ст. и/или ДАД >90 мм рт.ст. на двух последовательных визитах; отсутствие АГТ, нерегулярная АГТ или АГТ в неадекватных дозах по крайней мере в течение 4 нед до включения в исследование; регулярная АГТ (регулярный прием не более одного препарата любой группы); наличие информированного письменного согласия пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: тяжелая АГ (САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст.); вторичные АГ любой этиологии; осложнения АГ и тяжелая сопутствующая патология (ИБС, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда или инсульт любой давности, сахарный диабет 1-го типа, декомпенсированный сахарный диабет 2-го типа, гемодинамически значимые пороки сердца, нарушения ритма сердца, требующие постоянного приема антиаритмических препаратов, нарушения функции печени и почек), а также регулярная комбинированная АГТ и резистентность к терапии диуретиками и ингибиторами АПФ (по данным анамнеза).

АГТ считалась эффективной при достижении целевого уровня АД (АД ниже 140/90 мм рт.ст.).

Перед началом исследования (за 7—9 дней) проводили клинический осмотр, трижды измеряли АД и определяли ЧСС за 1 мин, выполняли антропометрическое исследование (рост, масса тела, окружность талии, бедер), проверяли соответствие данных пациента критериям включения.

Проведенное исследование было открытым, сравнительным, рандомизированным в двух параллельных группах пациентов и состояло из 1 нед вводного периода и 12 мес активного лечения/наблюдения. В качестве базового препарата АГТ в основной группе назначался ингибитор АПФ спираприл (квадроприл, «Плива-АВД»). Квадроприл является карбоксилсодержащим препаратом (пролекарство) с длительным периодом полувыведения (около 40 ч), элиминирующим преимущественно печеночным путем, что дает возможность безопасно применять его у больных с почечной недостаточностью. Препарат применяется однократно в дозе 3—6 мг/сут, обеспечивая 24-часовой контроль уровня АД [6, 7].

Перевод пациентов на комбинированную АГТ в соответствии с протоколом исследования осуществлялся следующим образом: на любом визите, если не был достигнут целевой уровень АД, добавляли гипотиазид с титрованием дозы от 12,5 до 25 мг/сут, затем при необходимости — атенолол с титрованием дозы от 12,5 до 100 мг/сут. В контрольной группе АГТ и ее коррекцию проводил врач поликлиники.

В ходе исследования пациенты основной и контрольной группы совершали 8 и 6 визитов соответственно (в исходном периоде, рандомизация, 2 нед, 1 мес лечения для основной группы; 3, 6, 9, 12 мес лечения для обеих групп). На каждом визите определяли уровни АД, ЧСС, массу тела; проводили выдачу и учет препарата в основной группе, а также выявляли неблагоприятные и побочные явления; ЭКГ регистрировали при рандомизации, через 6 и 12 мес наблюдения.

АД измеряли ртутным сфигмоманометром в положении сидя после 5-минутного отдыха 3 раза с интервалом 2 мин, с точностью до 2 мм рт.ст. САД и ДАД регистрировали по определению первого и пятого тонов Короткова соответственно. Учитывали среднее значение трех измерений. ЧСС определяли между вторым и третьим измерениями АД.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты представлены в виде среднего значения (М)±ошибки среднего (m). Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для попарного сравнения групп, статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Исследование завершили 57 пациентов (28 — в основной и 29 — в контрольной группе). Следует отметить, что пациенты в основной и контрольной группах исходно не имели достоверных различий по основным клиническим характеристикам (табл. 1).

В основной группе достоверное по сравнению с исходными данными снижение САД и ДАД было отмечено через 3 мес и достигло максимума к 12 мес наблюдения. Уровень САД через 1 год регулярного приема препаратов в среднем снизился с 149,82±2,38 до 132,57±2,81 мм рт.ст. (р<0,001). Средний уровень ДАД к концу исследования снизился с 97,36±1,56 до 84,93±1,74 мм рт.ст. (р<0,001). Динамика ЧСС была статистически незначимой.

В контрольной группе отмечалось достоверное снижение САД только через 12 мес наблюдения с 144,59±1,53 до 136,24±2,1 мм рт.ст. (р<0,01), изменения ДАД и ЧСС в течение исследования были недостоверными.

При сравнительном анализе динамики АД в основной группе снижение САД (рис. 1)

Рисунок 1. Динамика САД у пациентов основной (1) и контрольной (2) групп в течение 12 мес лечения. *— р<0,05, **— р<0,01 по сравнению с контрольной группой.
и ДАД (рис. 2)
Рисунок 2. Динамика ДАД у пациентов основной (1) и контрольной (2) групп в течение 12 мес лечения. *— р<0,05, **— р<0,01 по сравнению с контрольной группой.
было достоверно более выражено, чем в контрольной.

В основной группе к окончанию исследования антигипертензивный эффект был достигнут у 22 (78,6%) пациентов, в контрольной группе — лишь у 11 (38%) (p<0,01).

В основной группе через 3 мес лечения на монотерапии находились 7 (25%) больных, на комбинированной терапии из 2 препаратов — 8 (29%), из 3 препаратов — 13 (46%). К 12 мес лечения на монотерапии находились 6 (21,4%) пациентов, комбинацию из 2 препаратов принимали 8 (28,6%), из 3 препаратов — 14 (50%).

В контрольной группе отмечена тенденция к увеличению числа пациентов, получающих АГТ. Если исходно регулярную АГТ получали 8 (27,6%) пациентов, то к концу наблюдения — уже 19 (65,5%). При этом монотерапию получали 14 (48,3%), комбинацию из 2 препаратов — 4 (13,7%) пациента, из 3 препаратов — 1 (3,5%) пациент.

В качестве АГТ использовали 4 группы препаратов: ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы и диуретики.

В основной группе побочные эффекты наблюдались у 19 (45,2%) больных (табл. 2).

Во время исследования из основной группы выбыли 14 (33,3%) человек вследствие развития побочных эффектов: изжоги (2 случая), головной боли (1), сухого кашля (1), усиления аллергического дерматита (1), снижения потенции (1); вследствие серьезных нежелательных явлений: острого крупноочагового инфаркта миокарда (1), ишемического инсульта (1); 6 пациентов отказались участвовать в исследовании. Более частые побочные эффекты в основной группе, по-видимому, объясняются наличием коморбидного состояния.

В контрольной группе побочные эффекты наблюдались у 11 (28,2%) больных (табл. 2). Из исследования выбыли 10 (25,6%) больных, из них 9 — отказались от участия, 1 пациент выбыл вследствие серьезного нежелательного явления — транзиторной ишемической атаки в вертебробазилярном бассейне.

Данные, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о высокой эффективности длительной контролируемой АГТ у мужчин-ликвидаторов. У 78,6% наблюдаемых больных получен антигипертензивный эффект, что достоверно выше, чем в контрольной группе (38%). В то же время в контрольной группе за период наблюдения также увеличилась доля пациентов, регулярно принимавших антигипертензивные препараты. Это свидетельствует об эффективности проводимых в исследовании мероприятий: регулярное наблюдение и врачебный контроль за состоянием пациента улучшает результат.

Мужчины-ликвидаторы отличаются от мужчин неорганизованной популяции большей отягощенностью факторами риска (ФР) развития атеросклероза, наличием комбинаций из 3 и более факторов риска, высоким уровнем психосоциального стресса и большей распространенностью психосоматических заболеваний [2, 8]. При лечении ликвидаторов для достижения целевых уровней АД требуется более мощная АГТ. В нашем исследовании мужчины из основной группы в 50% случаев получали комбинированную АГТ из 3 препаратов, в 28,6% — из 2 препаратов и только 21,4% больных ограничились монотерапией спираприлом. Небольшой процент эффективности монотерапии по сравнению с данными других исследований [9, 10] свидетельствует о более отягощенном состоянии больных. Сложность данной категории пациентов подтверждается и большим количеством выраженных побочных эффектов вследствие терапии в основной группе (45,2%) по сравнению с данными других исследований [9]. Этот факт можно объяснить двумя причинами: необходимостью перевода большинства (78,6%) больных на комбинированную терапию для достижения необходимого эффекта, психологическими особенностями мужчин-ликвидаторов, в частности заниженной самооценкой здоровья, депрессивными и невротическими особенностями.

Выводы

1. У мужчин — ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих АГ, в результате годовой контролируемой антигипертензивной терапии (основная группа) было достигнуто достоверное (р<0,05 и р<0,001 соответственно) снижение уровней систолического и диастолического АД по сравнению с ликвидаторами, получавшими лечение в условиях поликлиники (контрольная группа).

2. В результате лечения в основной группе антигипертензивный эффект был получен у 78,6% пациентов, в контрольной — у 38%.

3. Для достижения целевых уровней АД у мужчин-ликвидаторов в большинстве случаев необходима комбинированная АГТ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.