Повышенное артериальное давление (АД) относится к числу главных факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, атеросклероза [1] и является основной причиной инвалидизации и смертности населения трудоспособного возраста в России и других странах [2, 3]. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений растет с увеличением уровня систолического и диастолического давления (CАД, ДАД) [4]. Имеются неоспоримые научные доказательства того, что снижение среднего уровня CАД и ДАД в популяции сопровождается уменьшением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Показано, что снижение CАД на 2 мм рт.ст. может сократить смертность от инсульта на 6%, от ИБС на 4%, от всех причин на 3%, а снижение CАД на 3 мм рт.ст. сокращает смертность на 8, 5 и 4% соответственно [5]. Эти данные свидетельствуют о том, что средние уровни АД в популяции могут характеризовать качество и эффективность профилактических мероприятий по управлению АД и артериальной гипертензией (АГ).

Понятие «качество» имеет ключевое значение для улучшения здоровья населения и совершенствования профилактической и медицинской помощи [6]. Надлежащее качество медицинской помощи — это соответствие ее структуры, процесса, результата и стоимости установленным для них требованиям. При популяционном подходе качество медицинской помощи пациентам с АГ оценивают обычно по таким показателям, как распространенность, осведомленность, доля леченых и эффективно леченых (контролируемая АГ с достигнутым нормальным целевым уровнем АД) [7—9]. Значительно реже используется такой индикатор экспертизы качества, как средние уровни CАД и ДАД.

Цель исследования — определить гендерные и возрастные особенности динамики средних уровней АД и распространенности АГ у работников одного из промышленных предприятий по материалам 17-летнего мониторинга и оценить качество профилактических мероприятий по управлению АД.

Работа выполнена на базе липидного центра клиники ЧелГМА в рамках региональной программы интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Intervention), в которую Челябинск был включен в 1991 г. на основе меморандума, подписанного руководством Челябинской области и областного отдела здравоохранения в ЕРБ-ВОЗ [10]. В соответствии с программой профилактические мероприятия осуществлялись на различных демонстрационных площадках, включая рабочие места. Исследование выполнено в организованном коллективе работников одного из предприятий металлургической промышленности Челябинска (возраст обследованных от 18 до 64 лет). Комплексные профилактические обследования проведены в период с ноября по май 1993—1994 гг., 1998—1999 гг. и 2009—2010 гг. В работе будет обозначен только год окончания профилактических осмотров — 1994, 1999, 2010. Данные годы совпали с определенным ростом социально-психологической напряженности в обществе. После событий августа 1991 г. и распада СССР в 1993 г., согласно Конституции Российской Федерации, установился новый социально-экономический строй. В 1998 г. произошел государственный финансовый дефолт, который повлек за собой тяжелые последствия в экономике страны. В 2008—2009 гг. Россия была вовлечена в мировой экономический кризис.

Были обследованы 2566 человек (табл. 1).

Обследование проводилось в здравпункте завода и включало осмотр работников предприятия группой врачей-специалистов, в том числе кардиолога. Были проведены флюорография, ЭКГ, общий анализ мочи, крови, определялся уровень сахара, холестерина, креатинина крови. При стойком повышении АД и АГ больные направлялись на дополнительные обследования в липидный центр клиники ЧелГМА, функционирующий с 1993 г.

АД измеряли на правой руке в положении сидя дважды после 5-минутного отдыха в соответствии с рекомендациями протокола CINDI [11]. Уровень АД оценивали по среднему значению из двух измерений. В случае впервые выявленного повышенного АД повторное измерение проводили в течение 1—2 нед. Диагноз АГ устанавливали при САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. при двух визитах из трех, либо при нормальном АД в случаях приема гипотензивных препаратов в течение 2 последних недель.

Дизайн исследования: поперечное обследование организованных популяций на рабочих местах. Статистический анализ результатов исследования проведен стандартными методами с помощью пакета прикладных программ SPSS 17.0. Оценку данных осуществляли с помощью параметрических и непараметрических способов анализа. Данные представлены в виде среднего значения (М) ± ошибки среднего (m) и в процентах.

В 1999 г. средние уровни АД по сравнению с 1994 г. не изменились, за исключением возрастной группы 25—34 лет, в которой зафиксировано статистически значимое снижение ДАД (табл. 2).

В 2010 г. по сравнению с 1999 г. установлено значительное повышение средних уровней САД и ДАД в популяции мужчин в целом, а также в отдельных возрастных группах: (35—44 и 45—54 лет). Достоверное увеличение только ДАД произошло в группе 25—34 лет (см. табл. 2). Распространенность АГ также существенно увеличилась в популяции в целом с 42,9±2,0% в 1999 г. до 61,0±2,4% в 2010 г.

В 2010 г. по сравнению с 1994 г. средние уровни САД и ДАД в популяции мужчин в целом были также достоверно выше. Достоверное увеличение САД наблюдалось в возрастных группах 35—44 лет, 45—54 лет, а ДАД — только в группе 18—24 лет.

В 1999 г. по сравнению с 1994 г. средние уровни САД и ДАД в женской популяции снизились статистически достоверно в целом, и в отдельных возрастных группах (25—34, 35—44, 45—54 лет) (табл. 3).

В 2010 г. по сравнению с 1999 г. установлено достоверное повышение среднего уровня САД и ДАД в популяции в целом, а также САД в возрастной группе 35—44 лет и ДАД в группе 25—34 лет. Распространенность АГ также существенно увеличилась в популяции с 27,4±2,4 до 42,6±2,9% (p<0,001). В 2010 г. по сравнению с 1994 г. средние уровни САД и ДАД в популяции женщин статистически достоверно не изменились, за исключением возрастной группы 45—54 лет, в которой наблюдалось достоверное снижение САД.

Возрастное увеличение средних уровней САД и ДАД в популяциях мужчин и женщин происходило во все периоды наблюдений (см. табл. 2, 3). В мужской популяции по сравнению с женской отмечены значительно более высокие уровни САД, ДАД и распространенности АГ (различия статистически достоверны). В 2010 г. по сравнению с 1999 г. в мужской организованной популяции выявлена также более выраженная отрицательная динамика средних уровней АД и распространенности АГ.

Анализ полученных данных свидетельствует о положительных результатах профилактического вмешательства в период 1994—1999 гг., особенно у женщин. В период с 1999—2010 гг. наблюдалось увеличение средних уровней САД и ДАД и распространенности АГ, в большей степени выраженное среди мужчин.

К ведущим факторам, влияющим на уровень АД и распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и АГ, относятся социально-экономические условия и психосоциальные стрессы [12, 13]. Три временных периода исследования совпали с существенными изменениями и кризисными ситуациями в социально-экономическом развитии России. С 1994 по 1999 г. благодаря проводимым профилактическим программам на предприятии по контролю за АГ и другими факторами риска не произошло ухудшения эпидемиологической ситуации по распространенности АГ. В этот период в Челябинском городском липидном центре проводилась комплексная программа профилактического вмешательства по контролю за АГ, дислипидемиями и другими факторами кардиоваскулярного риска на индивидуальном и популяционном уровнях в соответствии с программой CINDI.

Эффективному осуществлению программы CINDI на данном промышленном предприятии с 1993 по 1999 г. способствовали: организация лечебно-профилактической помощи по принципу медико-санитарной части, наличие врачебного здравпункта, врач, прошедший профессиональную переподготовку по общей врачебной практике, диспансерное наблюдение за пациентами с АГ непосредственно на рабочих местах. На заводе была создана оптимальная профилактическая инфраструктура: санаторий-профилакторий, базы отдыха, заводская столовая, в меню которой был увеличен набор блюд, соответствующих принципам здорового питания. Работники предприятия направлялись в здравницы России по путевкам профсоюза. Большую роль сыграли школы по формированию здорового образа жизни для больных АГ, ожирением, дислипидемиями. В рамках программы CINDI сотрудниками липидного центра на предприятии был организован профилактический модуль для контроля нарушений липидного обмена и ассоциированных клинических состояний [14]. Интенсификации санитарно-просветительской деятельности способствовало широкое распространение информационных материалов по контролю за поведенческими и биологическими факторами риска. В организации и проведении всех профилактических мероприятий принимал непосредственное участие руководитель завода, будучи председателем координационного межсекторального совета, в состав которого входили представители различных служб. Комплекс проведенных мероприятий позволил достигнуть достаточного для получения позитивных результатов уровня «дозы профилактического вмешательства», представление о которой было предложено канадскими исследователями и принято в России [15]. Неблагополучная социально-экономическая ситуация не является «противопоказанием» для проведения профилактики АГ и других неинфекционных заболеваний, а скорее показанием для ее осуществления, так как данные заболевания ложатся тяжелым бременем не только на экономику страны, но и на доход семьи и пациента, приводя его порой к бедности [16].

Нами изучена динамика распространенности и других факторов кардиоваскулярного риска, таких как повышенная масса тела, курение, гиперхолестеринемия, потребление алкоголя. Нельзя объяснить положительную и отрицательную динамику распространенности АГ только психосоциальными факторами, не учитывая других факторов риска [16], прежде всего предожирения (ИМТ=25—29,9 кг/м²) и ожирения (ИМТ≥30,0), роль которых в патогенезе АГ доказана. Среди мужчин в 2010 г. число лиц с предожирением (38,4±2,4%) и ожирением (14,8±1,7%) существенно увеличилось по сравнению с 1994 г. (33,1±2,1 и 9,6±1,3 % соответственно) и 1999 г. (35,0±2,0 и 8,4±1,1% соответственно). Среди женщин достоверных изменений массы тела за эти годы не произошло. Распространенность предожирения среди них в 1994 г. составила 37,3±2,6%, в 1999 г. — 38,0±2,7%, в 2010 г. — 32,9±2,8%; распространенность ожирения — 23,6±2,3, 24,0±2,4 и 24,5±2,5% соответственно.

Полученные данные показывают, что у мужчин рост средних уровней АД и распространенности АГ можно объяснить увеличением массы тела, в то время как у женщин такая связь не прослеживается. О гетерогенном характере связи между массой тела и АГ у мужчин и женщин свидетельствует и тот факт, что в обследованных популяциях мужчин частота ожирения во все годы была существенно ниже, чем в популяциях женщин, а распространенность АГ — наоборот, выше. В 2010 г. наметилась тенденция к снижению курения у мужчин (1994 г. — 65,8±2,1%; 1999 г. — 66,3±2,0%; 2010 г. — 60,5±2,4%) и достоверному росту у женщин (10,7±1,7, 14,6±2,0 и 32,3±2,8% соответственно). В 2010 г. у мужчин и женщин достоверно снизилась распространенность гиперхолестеринемии. В отношении динамики потребления алкоголя точно оценить ситуацию не удалось.

Почему же в период с 1999 по 2010 г. на конкретном предприятии произошло ухудшение эпидемиологической ситуации по АГ и другим факторам риска неинфекционных заболеваний? В связи с дефолтом (1998) и сменой формы собственности с 2000 г. начался процесс ликвидации медико-санитарной службы, врачебного здравпункта, санатория-профилактория, баз отдыха. Работники утратили возможность получать льготные путевки в санатории местного и республиканского уровня. Было прекращено финансирование программы CINDI (2000). В 2008 г. произошел глобальный финансовый кризис.

При осуществлении программы борьбы с АГ главная роль отводится врачам первичного звена. В настоящее время первичное звено здравоохранения имеет низкую укомплектованность в городах и особенно в сельских районах. Качество оказания первичной медико-санитарной помощи ухудшается, несмотря на рост финансирования в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» [6, 17]. Эту парадоксальную ситуацию мы объясняем феноменом субоптимизации, обусловленным нерациональным распределением финансовых ресурсов между врачами первичного звена и специалистами.

Вследствие ряда причин АГ остается нерешенной проблемой профилактической медицины [17]. Слабость первичного звена — лишь одна из них. Несовершенна система общественного здоровья и здравоохранения, неэффективны программы по борьбе с АГ. Все усилия сосредоточены на антигипертензивных препаратах. Основу профилактики АГ должна составлять артериальная прегипертония у детей и взрослых [17] и осуществляться путем формирования здорового образа жизни. В период с 1999 по 2010 г. перечисленные факторы отрицательно сказались на контроле АГ и других факторах риска.

Показатели распространенности АГ и средние уровни АД являются ключевыми индикаторами качества профилактической работы как в организованных, так и неорганизованных популяциях. Они характеризуют различные аспекты популяционного здоровья, и их мониторинг имеет принципиальное значение для оценки результативности и эффективности мероприятий по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Осуществление интегрированной программы профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний CINDI на промышленном предприятии в период с 1993 по 1999 г. привело к снижению САД и ДАД в популяции женщин и снижению ДАД в мужской популяции в возрасте 25—34 лет. Достоверных изменений распространенности АГ среди мужчин и женщин в этот период не произошло, несмотря на воздействие неблагоприятных социально-психологических факторов.

В 2010 г. по сравнению с 1994 и 1999 гг. в организованной популяции произошел рост средних уровней АД и распространенности АГ, что обусловлено в популяции мужчин преимущественным воздействием социально-психологической напряженности и увеличением массы тела, в популяции женщин — социально-психологическими факторами и курением. Негативную динамику показателей АД можно объяснить также свертыванием профилактической программы CINDI и ликвидацией профилактической инфраструктуры на промышленном предприятии.