Наружный генитальный эндометриоз и преждевременная недостаточность яичников: иммунологические нарушения, отражающие разные звенья одной цепи (новые собственные данные)

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) и преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) являются, пожалуй, одними из самых распространенных и социально значимых гинекологических заболеваний, ухудшающих качество жизни пациентов и вынуждающих женщин прибегать к использованию программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для лечения бесплодия [1].

Эндометриоз является генетически детерминированным дисгормональным иммунозависимым заболеванием, которое характеризуется разрастанием ткани, морфологически схожей с эндометрием, вне слизистой оболочки матки. Самая популярная теория возникновения НГЭ — теория регургитации менструальной крови. По современным представлениям, этот феномен характерен для подавляющего большинства женщин, но только у 10% развивается НГЭ [2—4].

В настоящее время развитие эндометриоза связывают с комплексом патологических изменений, включающим в себя генетические, эпигенетические, гормональные, иммунологические, анатомические и другие факторы. Результаты научных исследований свидетельствуют об активном участии иммунной системы в развитии эндометриоза. Предрасположенность к имплантации и росту клеток эндометрия вне матки объясняют аномальной иммунной реакцией и нарушением регуляции механизма клиренса клеток эндометрия, попавших в брюшную полость. При этом выживание, имплантация и пролиферация клеток эндометрия зависят от влияния биоактивных молекул, таких как гормоны, цитокины, факторы роста. Этиопатогенез эндометриоза является многофакторным, этим обусловливает гетерогенность проявлений заболевания [5, 6]. Развитие заболевания связывают с эндокринными нарушениями, дисрегуляцией иммунного ответа, нарушением активности NK-клеток, снижением фагоцитоза, повышением экспрессии факторов роста, изменением количества и качества ряда цитокинов, повышением уровня аутоантител в перитонеальной жидкости [7]. Эндометриоз ассоциируется с хроническим местным воспалительным процессом, повышенным образованием аутоантител и имеет сходство с аутоиммунными заболеваниями [8].

Преждевременная недостаточность яичников характеризуется утратой функции яичников у женщин до 40 лет и охватывает, по данным разных авторов, от 1 до 3,5% женщин в мире [9, 10]. Известно, что ПНЯ проявляется не только нарушением менструального цикла и бесплодием, но и системными последствиями различной степени тяжести, обусловленными дефицитом эстрогенов. Этиологическая структура ПНЯ гетерогенна и включает генетические, ятрогенные, инфекционные и аутоиммунные факторы [11, 12]. В 4—30% случаев выявляется аутоиммунный генез ПНЯ, при этом обсуждается ассоциация ПНЯ не только с аутоиммунными заболеваниями и образованием аутоантител, но и с дисрегуляцией клеточных иммунных реакций, включая увеличение уровня цитокин-продуцирующих NK-клеток и изменение соотношения Th1/Трег лимфоцитов [13—16]. Развитию ПНЯ часто предшествует аутоиммунный оофорит, который характеризуется нарушениями клеточного и гуморального иммунитета и ассоциируется с наличием аутоантител к стероидогенным ферментам семейства цитохрома P450, таким как 21-гидроксилаза, 20,22-десмолаза [17].

В формировании обоих типов патологии участие иммунной системы признается ведущим. В отделении оперативной гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России совместно с лабораторией клинической иммунологии на протяжении десятков лет проводятся исследования по поиску неинвазивных иммунных маркеров НГЭ различной степени распространенности и ПНЯ. В результате возникла необходимость оценить полученные данные под новым углом зрения для определения сходства и различий иммунных проявлений при рассматриваемых заболеваниях.

Чем же определяются основные сходства и различия этих видах патологии?

Сходства — в физиологической потребности в очищении и восстановлении тканей (брюшины после попадания клеток эутопического эндометрия при ретроградной менструации или яичника после регрессии желтого тела), осуществляемом клетками врожденного иммунитета в процессе асептического (стерильного) воспаления; зависимости указанных процессов от времени, определяемого гормональными циклами; в развитии клинической картины в зависимости от накопления «ошибок» незавершенных и растянутых во времени процессов фагоцитоза и разных типов гибели клеток.

Различия определяются особенностями структуры и функции, а именно: при НГЭ в случае «запаздывания» очищения брюшины и прикрепления измененных клеток эутопического эндометрия к мезотелию формируется очаг гетеротопий с питающими его сосудами и последующим неконтролируемым ростом под влиянием гормонов с распространением поражения на органы и прежде всего брюшной полости. При ПНЯ в случае «запаздывания» очищения яичника от регрессированного желтого тела (ЖТ) могут формироваться кисты, способные рассасываться самостоятельно, однако яичник имеет границы, и кисты ЖТ ограничены пространством яичника.

Определений термина «воспаление» много, но все они сводятся к тому, что это эволюционно созданный защитный механизм, направленный на поддержание целостности организма с привлечением для этой цели иммунной системы [18—21]. Задача этого механизма — в восстановлении целостности тканей для их функционирования в повседневной жизни в ответ на потенциально опасные и неопасные факторы, влияющие на экспрессию клетками различных признаков, характеризующих их состояние. Прежде всего речь идет о формировании образов опасности, или DAMPs (danger-associated molecular patterns). В норме, сохраняя способность к выполнению жизненных задач, мы и не замечаем, как реагируют клетки на нагрузки, и только при истощении ресурсов (например, в условиях гипоксии) возникают нарушения в клеточном обмене веществ и энергии, и именно митохондриальные компоненты в результате различных видов клеточной гибели составляют основу образов опасности [22]. Появление DAMPs — это сигнал для врожденной иммунной системы, подключающейся для очищения среды от компонентов погибших клеток, поэтому ограниченный иммунный ответ полезен для организма.

Таким образом, предполагается, что вклад иммунной системы в патогенез тяжелых форм НГЭ (НГЭ III—IV степени распространенности) и ПНЯ является значимым.

Цель исследования — провести сравнительный анализ иммунных нарушений при распространенных формах наружного генитального эндометриоза и преждевременной недостаточности яичников, выявить особенности, характерные для этих заболеваний.

В данное исследование включено 124 женщины, обследованные проспективно и прооперированные в гинекологическом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Среди включенных в исследование было 47 женщин с НГЭ III—IV степени распространенности, 46 женщин с ПНЯ, составивших основные группы исследования, и 31 женщина группы сравнения. Все женщины находились на оперативном лечении в гинекологическом отделении отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

В группу с НГЭ включали женщин в возрасте от 18 до 45 лет; диагноз «НГЭ» подтвержден при гистологическом исследовании, степень распространенности уточнена при лапароскопии. Критериями исключения были острые воспалительные заболевания, злокачественные новообразования органов малого таза, тяжелая сопутствующая экстрагенитальная патология, радикальный объем оперативного лечения (пангистерэктомия), системные аутоиммунные заболевания (СКВ, склеродермия, ревматоидный артрит, антифосфолипидный синдром, системные васкулиты).

Пациенткам с НГЭ выполнено оперативное лечение в объеме лапароскопии, энуклеации эндометриом с максимальным сохранением овариальной ткани, иссечения и коагуляции очагов наружного генитального эндометриоза, удалении ретроцервикального эндометриоза, гистероскопии, диагностического выскабливания эндометрия. При оперативном вмешательстве обнаружено, что у пациенток распространенность эндометриоидных гетеротопий и инфильтратов была обширной, наиболее часто поверхностные поражения локализовались в ретроцервикальной области, на брюшине, на крестцово-маточных связках, в яичниках.

В группу с ПНЯ включали женщин репродуктивного возраста от 23 до 43 лет с крайне сниженным овариальным резервом (с уровнем антимюллерова гормона (АМГ) <0,5 нг/мл, количеством антральных фолликулов менее 5 в обоих яичниках), с нормальным кариотипом и количеством CGG-повторов в гене FMR-1. Критерии исключения: ятрогенная форма ПНЯ, сопутствующие пролиферативные гинекологические заболевания, онкологическая, тяжелая аутоиммунная и соматическая патология, отнесенная к противопоказаниям к проведению оперативного лечения, программ ВРТ и наступления беременности.

Пациенткам с ПНЯ оперативное лечение проводилось путем применения разработанных академиком РАН Л.В. Адамян и соавт. методов одноэтапной лапароскопической активации функции яичников in vitro или лапароскопической активации функции яичников с использованием эндоскопического тубусного скальпеля [23]. В ходе оперативного вмешательства с применением лапароскопического и гистероскопического доступов проводилась визуальная оценка органов репродуктивной системы. Диагноз окончательно подтверждали с помощью патоморфологического исследования коркового слоя яичников и эндометрия.

Группу сравнения составили женщины с пороками развития половых органов, с нормальным овариальным резервом, без воспалительных и пролиферативных гинекологических заболеваний, подтвержденных интраоперационно.

Все женщины подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, одобрено этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Сбор образцов периферической крови (ПК) для иммунологического исследования проводили натощак из локтевой вены при госпитализации пациенток до проведения оперативного лечения. В ПК исследовали субпопуляционный состав лимфоцитов ex tempore и содержание цитокинов, которые хранили до анализа при -80 °C.

Фенотипирование лимфоцитов ПК проводили методом многоцветной проточной цитометрии (Navios, Beckman Coulter, Inc., США) с несколькими панелями моноклональных антител и поэтапным гейтированием. Для оценки субпопуляционного состава T-, B- и NK-лимфоцитов использовали следующие моноклональные антитела: CD5-FITC, CD3-FITC/CD(16+56)-PE, CD19-PE, CD45-ECD, CD4-PC5 (Beckman Coulter, Inc., США) и CD16-FITC, CD56-PE, CD4-PerCP, CD45-PerCP (Becton, Dickinson and Company, BD Biosciences, США) в соответствии с инструкциями к реактивам. Для фенотипирования минорных субпопуляций Т-лимфоцитов использовали моноклональные антитела: CD183-Alexa488, CD25-FITC, CD161-PE, CD127-PE, CD45-ECD, CD4-PC5, CD196-PC7 (Beckman Coulter, Inc., США). Оценивали относительное и абсолютное количество T-регуляторных лимфоцитов с фенотипом CD45^+brightCD4⁺CD25⁺CD127^low/–, Th1 лимфоцитов с фенотипом CD45^+brightCD4⁺CD161⁺CD183⁺CD196^– и Th17 лимфоцитов с фенотипом CD45^+brightCD4⁺CD161⁺CD183^—CD196⁺ [24—26]. Для лизиса эритроцитов применяли OptiLyse С (Beckman Coulter, Inc., США). При исследовании субпопуляционного состава лимфоцитов накопление проводили до 5000 событий в лимфоцитарном регионе, определяемом как CD45^+brightFSdimSSdim. Анализ выполнен с использованием программы Kaluza на проточном цитофлуориметре Navios (Beckman Coulter, Inc., США).

Иммунологическое исследование также включало определение в сыворотке/плазме крови у пациенток с НГЭ и ПНЯ широкого спектра аутоантител классов M и G: к эндометриальным антигенам (тропомиозину-3 (ТМЗ) и тропомодулину-3 (ТМД), ферменту α-енолазе-1 — ЕНО), стероидогенным ферментам (20,22-десмолазе (CYP11A1), 21-гидроксилазе (CYP21A2), ароматазе — CYP19A1), стероидным гормонам (эстрадиол, прогестерон). Исследование проводили с применением модификаций непрямого твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), разработанных в лаборатории клинической иммунологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, с использованием препаратов рекомбинантных эндометриальных белков и стероидогенных ферментов человека (Abcam PLC, Великобритания; Cloud-Clone Corporation, США), конъюгатов эстрадиола и прогестерона с БСА (igma-Aldrich Co. LLC», США; ООО «ХЕМА», Россия), полистирольных микропланшетов с максимальной сорбционной емкостью, конъюгатов моноклональных антител против IgM и IgG человека с пероксидазой хрена, реагентов и буферных растворов для ИФА (ООО «ХЕМА», Россия). Иммобилизацию антигенов на поверхность полистирола, блокирование свободных центров связывания, проведение анализа антител выполняли по ранее описанным методикам [27, 28]. Сыворотку/плазму крови исследовали в разведении 1:100, оптическую плотность (ОП) измеряли на автоматическом анализаторе Infinite F50 (Tecan Austria GmbH, Австрия) при длине волны 450 нм. Результат ИФА оценивали как положительный, если среднее значение ОП исследуемого образца превышало значение cut-off, рассчитанного как сумма средней ОП отрицательного контроля +0,2, более чем в 1,25 раза. Забор крови для определения уровня аутоантител в сыворотке крови у женщин проводили в фолликулярной фазе на 2—5-й день менструального цикла или в день госпитализации до хирургической операции.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета Microsoft Office Excel 2010 и программы MedCalc®v16.8. Количественные показатели на предмет соответствия нормальному распределению оценивали, используя критерии Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. При нормальном распределении количественные переменные представлены средней арифметической величиной и стандартным отклонением — M(SD), значимость различий оценивали по t-критерию Стьюдента, критическую величину принимали значимой при p<0,05. При отклонении распределения количественных признаков от нормального для оценки различий количественных параметров использовали U-критерий Манна—Уитни. Для оценки различий качественных признаков применяли критерий χ²: при сравнении двух групп различия считали значимыми при p<0,05, при сравнении двух групп и группы сравнения — при p<0,017. Попарное сравнение проводили с использованием точного критерия Фишера, различия считали значимыми при p<0,05.

Субпопуляционный состав периферической крови пациенток с распространенными формами НГЭ и ПНЯ. Женщины с распространенными формами НГЭ (НГЭ III—IV степени) не отличались от пациенток группы сравнения по возрасту, индексу массы тела, среднему возрасту менархе, времени менструации, по частоте ожирения, заболеваниям сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, по частоте перенесенных негинекологических оперативных вмешательств, онкологических заболеваний у близких родственников.

У пациенток с НГЭ чаще наблюдались аллергические заболевания и инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной и дыхательной систем; наиболее выраженными жалобами у пациенток были боли внизу живота, не связанные с менструацией, диспареуния, а также болезненные менструации, было меньше беременностей и родов, чаще наблюдалось бесплодие (табл. 1).

Таблица 1.Клинико-анамнестическая характеристика женщин с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ), n (%)

Примечание. Пациентки с ПНЯ были сопоставимы по возрасту и массе тела с женщинами группы сравнения (p>0,05), при этом индекс массы тела (ИМТ) у пациенток с ПНЯ в 74% случаев находился в пределах нормальных значений (18—24 кг/м²).

Таблица 2.Клинико-анамнестическая характеристика женщин с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ), n (%)

В анамнезе пациенток с ПНЯ отмечены заболевания щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, p=0,038, изменения ткани и структуры щитовидной железы, p=0,038), заболевания желудочно-кишечного тракта (p=0,094) и инсулинорезистентность (p=0,038), чаще наблюдались инфекционные заболевания с тяжелым или хроническим течением (p=0,002) по сравнению с пациентками с нормальным овариальным резервом. Регулярный менструальный цикл у пациенток отсутствовал, чаще отмечалась вторичная аменорея (18/25 (72%), p<0,0001), уровень АМГ был значимо ниже, чем у женщин в группе сравнения (0,02 (0,01; 0,4) нг/мл и 1,89 (1,85; 6,81) нг/мл; p=0,005).

На рис. 1 на цв. вклейке представлены результаты клинического анализа крови женщин с распространенной формой НГЭ и с ПНЯ.

Рис. 1, а, б. Содержание популяций лейкоцитов в периферической крови женщин с наружным генитальным эндометриозом и преждевременной недостаточностью яичников.

а — содержание популяций лейкоцитов в крови женщин с распространенной формой наружного генитального эндометриоза; б — содержание популяций лейкоцитов крови женщин с преждевременной недостаточностью яичников. НГЭ — наружный генитальный эндометриоз; ПНЯ — преждевременная недостаточность яичников; НФ/ЛФ — нейтрофильно-лимфоцитарный индекс.

Зеленым цветом представлен уровень равенства значений. Индекс НФ/ЛФ рассчитан по абсолютным значениям соответствующих показателей; значения p рассчитаны по критерию Манна—Уитни, различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

Рис. 1, в. Содержание популяций лейкоцитов в периферической крови женщин с наружным генитальным эндометриозом и преждевременной недостаточностью яичников.

в — сравнение содержания популяций лейкоцитов в крови женщин с наружным генитальным эндометриозом и преждевременной недостаточностью яичников. НГЭ — наружный генитальный эндометриоз; ПНЯ — преждевременная недостаточность яичников; НФ/ЛФ — нейтрофильно-лимфоцитарный индекс.

Зеленым цветом представлен уровень равенства значений. Индекс НФ/ЛФ рассчитан по абсолютным значениям соответствующих показателей; значения p рассчитаны по критерию Манна—Уитни, различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

При оценке лабораторных показателей в ПК женщин с НГЭ и группы сравнения (см. рис. 1, а на цв. вклейке) выявлены различия по содержанию лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, а также по значению нейтрофильно-лимфоцитарного индекса: у пациенток с НГЭ был выше уровень лейкоцитов (p=0,017), нейтрофилов (p=0,035 для относительного уровня и p=0,01 для абсолютного), моноцитов (p=0,004), ниже уровень лимфоцитов (p=0,018) и, следовательно, выше нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НФ/ЛФ), p=0,013.

У пациенток с ПНЯ не выявлены различия по содержанию лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, а также по значению нейтрофильно-лимфоцитарного индекса с группой сравнения (p>0,05) (рис. 1, б на цв. вклейке).

При сравнительном анализе показателей пациенток с ПНЯ и с НГЭ (рис. 1, в на цв. вклейке) мы получили результат, сходный с анализом показателей у женщин группы сравнения и с НГЭ: у пациенток с НГЭ выше уровень лейкоцитов (p=0,002), моноцитов (0,0001), нейтрофилов (p=0,006), ниже уровень лимфоцитов (p=0,02) и, следовательно, выше индекс НФ/ЛФ (p=0,03). Таким образом, на системном уровне у пациенток с НГЭ изменения более выражены, чем у пациенток с ПНЯ. Данные представлены отношением медиан показателей у женщин с НГЭ к медианам показателей у женщин группы сравнения (см. рис. 1, а на цв. вклейке), показателей у женщин с ПНЯ к медианам показателей у женщин группы сравнения (см. рис. 1, б на цв. вклейке), отношением показателей у женщин с НГЭ к медианам показателей у женщин с ПНЯ (см. рис. 1, в на цв. вклейке).

На рис. 2 представлены результаты анализа субпопуляционного состава лимфоцитов в ПК обследованных женщин.

Рис. 2. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у женщин с наружным генитальным эндометриозом и преждевременной недостаточностью яичников.

а — субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической крови женщин с распространенной формой наружного генитального эндометриоза; б — субпопуляционный состав лимфоцитов в периферической крови женщин с преждевременной недостаточностью яичников; в — сравнение субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови женщин с наружным генитальным эндометриозом и преждевременной недостаточностью яичников. Зеленой линией показан уровень равенства значений. Значения p рассчитаны по критерию Манна—Уитни, различия признавали статистически значимыми при p<0,05. НГЭ — наружный генитальный эндометриоз; ПНЯ — преждевременная недостаточность яичников.

Данные представлены отношением медиан измеренных показателей у женщин с НГЭ к медианам показателей у женщин группы сравнения (см. рис. 2, а на цв. вклейке), женщин с ПНЯ к медианам показателей у женщин группы сравнения (рис. 2, б на цв. вклейке), отношением медиан измеренных показателей у женщин с НГЭ к медианам показателей у женщин группы с ПНЯ (см. рис. 2, в на цв. вклейке). У пациенток с НГЭ по отношению к группе сравнения обращает на себя внимание низкий уровень Трег-клеток (CD4⁺CD25⁺CD127^low/–, p=0,046), высокий уровень популяций NK-клеток как цитокин-продуцирующих (CD56^brightCD16^dim, p=0,0001), так и с цитолитической функцией (CD56^dimCD16^bright, p=0,0002), а также абсолютное содержание B1-лимфоцитов (p=0,041).

Не было различий показателей у женщин группы с ПНЯ группы сравнения (см. рис. 2, б на цв. вклейке), за исключением увеличения как относительной, так и абсолютной доли цитокинпродуцирующих CD56^brightCD16^dim-NK-клеток (p<0,005 и p<0,003) без различий в содержании NK-клеток с цитолитической функцией.

Согласно данным, приведенным на рис. 2, в на цв. вклейке, у пациенток с НГЭ выявлено более напряженное провоспалительное состояние врожденного иммунитета, чем у женщин с ПНЯ, что выражается в более высоком уровне всех популяций NK-клеток. Кроме того, в составе лимфоцитов с фенотипом CD3⁺CD4⁺ у женщин с НГЭ отмечается тенденция к повышению содержания Th17 клеток (p=0,06) и снижению содержания Th1 лимфоцитов (p=0,07) при снижении относительного содержания Трег (p=0,043), что отражает превалирование процессов хронизации.

У пациенток с распространенным НГЭ и ПНЯ исследовали в сыворотке крови спектр аутоантител (M, G) к эндометриальным антигенам (ТМЗ-3, ТМД-3, ЕНО-1), стероидогенным ферментам (CYP21A2, CYP19A1, CYP11A1), эстрадиолу, прогестерону и ФСГ. Суммарно антитела (M, G) к эндометриальным антигенам обнаружены у 33 (70%) из 47 пациенток с распространенным НГЭ: к ТМЗ-3 — у 21 (44,7%), к ТМД-3 — у 21 (44,7%), к ЕНО-1 — у 23 (48,9%). Кроме того, часто выявлялись антитела к эстрадиолу (суммарно у 15 (31,9%) пациенток). Реже при НГЭ найдены антитела к прогестерону — у 3 (6,4%) и стероидогенным ферментам — у 1 (2,1%), p<0,01.

На рис. 3 представлена частота аутоантител разной специфичности классов M и G у пациенток с распространенным НГЭ и ПНЯ. При НГЭ антитела к эндометриальным антигенам и эстрадиолу как M, так и G выявлялись чаще (от 21,2 до 29,8%), чем антитела к прогестерону и стероидогенным ферментам (CYP21A2, CYP19A1) (от 0 до 4,2%), p<0,05.

Рис. 3.Частота выявления аутоантител (M, G) к эндометриальным антигенам (ТМЗ-3, ТМД-3, ЕНО-1), стероидогенным ферментам (CYP21A2, CYP19A1, CYP11A1), стероидным гормонам (эстрадиолу, прогестерону) у обследованных женщин.

а — распространенный наружный генитальный эндометриоз; б — преждевременная недостаточность яичников. * — p<0,05.

При ПНЯ антитела к стероидогенным ферментам найдены суммарно у 14 (30,4%) из 46 пациенток: к трем ферментам — у 4 (8,7%), к двум ферментам у 3 (6,5%), антитела к одному из трех ферментов — у 7 (15,2%). Следует отметить, что у 9 (19,6%) пациенток высокие уровни антител к CYP11A1 и/или к CYP19A1 наблюдались без повышения уровня антител к CYP21A2. Выявлены IgG-антитела к CYP11A1, CYP19A1 и CYP21A2 у 7 (15,2%), 13 (28,3%) и 5 (10,9%) пациенток соответственно, тогда как IgM-антитела обнаруживались реже по сравнению с IgG: IgM к CYP19A1 — у 1 (2,2%) пациентки (p=0,0005); IgM к CYP21A2 — тоже у 1 (2,2%) пациентки (p=0,094). При этом IgG-антитела к CYP19A1 выявлялись значимо чаще, чем IgG-антитела к CYP21A2 (p=0,037), а также чаще антител другой специфичности, а именно антител к эстрадиолу, прогестерону и эндометриальным антигенам (см. рис. 3). При исследовании антиэндометриальных антител обнаружены антитела класса G к ТМЗ-3 у 4(8,7%) пациенток с ПНЯ, к ТМД-3 и ЕНО-1 — у 3(6,5%) пациенток. У одной пациентки с ПНЯ в сыворотке крови присутствовали IgG-антитела ко всем трем эндометриальным антигенам. При этом IgM-антитела данной специфичности не обнаружены при ПНЯ.

При сравнении двух групп обращает на себя внимание то, что при ПНЯ IgG-антитела к стероидогенным ферментам (CYP19A1, CYP21A2) выявлялись чаще (у 28,3 и 10,9%), чем при распространенном НГЭ, при котором эти антитела отсутствовали или выявлялись у 2,1% пациенток (p=0,001; p=0,086). При распространенном НГЭ IgM- и IgG-антитела к эндометриальным антигенам выявлялись чаще (от 21,2% до 29,8%), чем при ПНЯ (от 0 до 8,7%), p<0,001; p≤0,05.

Стерильное воспаление через проявление молекулярных образов опасности и повреждения является пусковым механизмом всех физиологических реакций после действия стрессорного фактора для восстановления целостности тканей/репарации, в том числе в брюшной полости при регургитации менструальной крови и в ткани яичника при регрессии желтого тела. Нарушение баланса между реакциями очищения брюшины и восстановления (реконструкции) ее целостности лежит в основе формирования и роста гетеротопий.

Отсутствие генетической чужеродности у эндометриальных клеток, заселяющих гетеротопии, указывает на отсутствие явных причин вовлечения адаптивной иммунной системы в создание условий для возникновения эндометриоза и акцентирует внимание исследований прежде всего на врожденный иммунитет. Главной особенностью клеток врожденного иммунитета является наличие на их поверхности рецепторов, называемых паттерн-распознающими рецепторами PRRs (pattern recognition receptors), которые распознают молекулярные структуры, являющиеся либо образами патогенности PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) — консервативными молекулярными структурами, присущими различным инфекционным агентам, либо образами опасности/повреждения DAMPs (danger-associated molecular patterns), проявляющимися при повреждении тканей. В результате взаимодействия PAMPs и DAMPs с PRRs на клетках врожденной иммунной системы запускается либо инфекционное воспаление (в первом случае), либо асептическое (стерильное) воспаление (во втором.)

В норме целостный организм функционирует в условиях симбиоза с различными комменсальными микроорганизмами, и поддержание гомеостаза требует баланса в адаптационных реакциях не только к макро-, но и к микроокружению. Наше внимание было направлено на особенности стерильного воспаления и иммунных нарушений при рассматриваемых видах патологии. Развитие инфекционных заболеваний не является в данном сообщении предметом обсуждения. Как правило, наличие инфекций у пациента — это один из критериев исключения при формировании выборки для оценки реакций иммунной системы больных НГЭ и ПНЯ.

В любом случае активация воспаления означает запуск последовательности событий по привлечению в очаг нейтрофилов и моноцитов для ликвидации агентов, вызвавших воспаление, с дальнейшим переключением на восстановление тканей [29] и запуск неоангиогенеза в пораженном месте [30].

Эндометриоидные клетки для целостного организма не несут признаков чужеродности, но оказываются в несвойственной им «нише» и испытывают стресс, связанный прежде всего с гипоксией, и, следовательно, способствуют развитию стерильного воспаления в этой самой «нише» для элиминации несвойственных нише клеток. Продукты распада желтого тела также являются триггером стерильного воспаления в яичнике. Основу образов опасности или повреждения (DAMPs) составляют митохондриальные компоненты, появляющиеся в среде в результате различных видов клеточной гибели под влиянием стрессорного фактора. Взаимодействие DAMPs с PRRs является триггером стерильного (асептического) воспаления, определяющего физиологический процесс восстановления поврежденной ткани.

В случае если стерильное воспаление не имеет разрешения и переходит в хроническую форму, следствием может быть развитие фиброза и процессов, которые характеризуются появлением поликлональных аутоиммунных антител [31].

Данная работа посвящена сравнительному анализу иммунных нарушений при распространенных формах НГЭ и ПНЯ с целью выявления особенностей, характерных для каждой из указанных заболеваний. Как следует из полученных результатов (см. рис. 1, 2), различия между иммунными показателями очевидны.

У пациентов с НГЭ выше уровень лейкоцитов, моноцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, НФ/ЛФ, что указывает на более напряженное провоспалительное состояние врожденного иммунитета, чем у женщин с ПНЯ, также у женщин с НГЭ превалирует содержание Th17 клеток.

У пациенток с ПНЯ превалирует усиленный Th1-ответ. Усиление Th1-ответа, по данным литературы, ассоциировано с ускоренной атрезией фолликулов и недостаточностью яичников, именно реакции Th1-типа опосредуют нарушения стероидогенеза, что может объяснить низкий уровень эстрогена у пациентов с ПНЯ [32].

Ряд исследователей обнаружили признаки измененного адаптивного ответа у женщин с ПНЯ и НГЭ, выражающееся в активации хелперного звена при отсутствии признаков нестерильного воспаления [33, 34]. Активация Т-хелперов приводит к дополнительной продукции цитокинов (подобие цитокинового шторма) и привлечению в очаг воспаления дополнительных клеток врожденного иммунитета. Известен феномен пластичности Т-хелперных клеток, связанный с направлением их эффекторной функции в зависимости от состава цитокинов в среде микроокружения [35—37].

По-видимому, длительное стерильное воспаление, связанное с увеличенной продукцией DAMPs, может способствовать активации хелперных клеток с перекрестной специфичностью к собственным антигенам.

Особенность ситуации заключается в том, что макрофаги являются не только фагоцитирующими клетками, но и антиген-презентирующими клетками. В гетеротопиях макрофаги представляют пептиды собственных антигенов хелперным клеткам по второму классу HLA (HLA-II), и при наличии специфичности T-клеточного рецептора хелперных клеток к собственным антигенам происходит активация и пролиферация последних, в том числе влияющих на продукцию аутоантител B-клетками.

Результат появления хелперных клеток при стерильном воспалении отражает неабсолютность центральной селекции T-лимфоцитов у пациентов с НГЭ и ПНЯ. Следует упомянуть, что у большинства женщин с НГЭ выявляется широкий спектр аутоантител, включающий антитела к эндометриальным антигенам (ТМЗ-3, ТМД-3, ферменту α-ЕНО-1), эстрогенам, прогестерону, хорионическому гонадотропину человека, антифосфолипидных антител [38]. В свою очередь, активация T-хелперов приводит к дополнительной продукции цитокинов (подобие цитокинового шторма) и привлечению в очаг воспаления дополнительных клеток врожденного иммунитета.

По результатам исследования обращает на себя внимание наличие при распространенном НГЭ профиля аутоантител, характеризующегося преобладанием IgM- и IgG-антител к ТМЗ-3, ТМД-3, ЕНО-1 и эстрадиолу. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования R. Gajbhiye и соавт., выполненного с использованием в ИФА пептидов, соответствующих эпитопам ТМЗ и ТМД, и продемонстрировавшего высокое диагностическое значение для эндометриоза антител к эпитопам ТМЗ и ТМД по сравнению с предложенными ранее в качестве биомаркеров CA-125 и CA 19-9 [39]. По-видимому, образованию антител к белкам ТМЗ и ТМД способствует повышенное содержание этих белков в эндометриоидных клетках, так как они определяют цитоскелетную динамику, подвижность и миграцию клеток, их адгезию на эктопических участках, переход к стационарной морфологии, апоптозу и некрозу, которые представляют важные механизмы патогенеза эндометриоза. Образованию аутоантител к гликолитическому ферменту α-ЕНО-1 может способствовать повышенная экспрессия этого фермента на поверхности инвазивных эндометриоидных клеток, что обеспечивает активацию плазмина, деградацию внеклеточного матрикса и способствует их инвазии [40]. Следует отметить, что повышенное образование антител к стероидным гормонам у больных эндометриозом может быть связано с эндокринными нарушениями, в частности с избыточной продукцией эстрогенов, которые секретируются яичниками, а также образуются в периферической жировой ткани, коже и в самой эндометриоидной ткани [41].

Как показало проведенное нами исследование, в отличие от профиля аутоантител, характерного для НГЭ, при ПНЯ с высокой частотой выявляются антитела к стероидогенным ферментам и не только к ферменту коры надпочечников 21-гидроксилазе, что важно отметить, но и к ферментам, представленным в яичниках, а именно к ароматазе и 20,22-десмолазе. Как известно, скрининг на антитела к 21-гидроксилазе рекомендован Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology — ESHRE) для диагностики аутоиммунной формы ПНЯ у женщин с недавно диагностированным заболеванием неясной этиологии [42]. Согласно полученным нами данным, антитела к стероидогенным ферментам, включая антитела к ароматазе и 20,22-десмолазе, демонстрируют высокую диагностическую и прогностическую значимость для ПНЯ, коррелируя с выраженностью нарушений менструального цикла и снижением маркеров овариального резерва [43]. Применение панели антител, включающей кроме антител к 21-гидроксилазе (CYP21A2) также антитела к ароматазе (CYP19A1) и 20,22-десмолазе (CYP11A1), повышает точность диагностики ПНЯ.

Реакции адаптивного иммунитета, отражающие неабсолютность центральной селекции T-лимфоцитов у пациентов с обсуждаемой патологией, определяют осложнения, связанные с пролонгированием стерильного воспаления, развитием аутоиммунных реакций и формированием фона, препятствующего реализации репродуктивной функции. Наличие характерного профиля аутоантител с преобладанием антител к эндометриальным антигенам при наружном генитальном эндометриозе и антител к стероидогенным ферментам при преждевременной недостаточности яичников открывает перспективу создания панелей биомаркеров для неинвазивной диагностики на основе указанных аутоантител и наиболее значимых популяций T-хелперных лимфоцитов для ранней диагностики и выявления групп высокого риска развития тяжелых форм таких заболеваний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Кречетова Л.В., Менжинская И.В.

Сбор и обработка материала — Инвияева Е.В., Хайдуков С.В., Менжинская И.В., Антонова А.А., Пивазян Л.Г., Аветисян Д.С., Серегина В.Ю.

Статистическая обработка — Кречетова Л.В., Инвияева Е.В., Менжинская И.В., Антонова А.А.

Написание текста — Кречетова Л.В., Менжинская И.В., Инвияева Е.В.

Редактирование — Адамян Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.