Объективизация хронической тазовой боли у пациенток с эндометриозом

Эндометриоз — это патологический процесс, сопровождающийся распространением за пределами полости матки ткани, по морфологическим свойствам и функциям сходной с эндометрием.

Одним из основных симптомов эндометриоза является наличие хронической тазовой боли (ХТБ) [1—3]. ХТБ — это боль, локализованная в нижних отделах живота и поясницы, длящаяся 6 мес и более. Боль оказывает существенное негативное влияние на качество жизни пациенток, вызывает тревожные, депрессивные расстройства и может сохраняться после излечения эндометриоза [4—8]. Нейропатический компонент боли может возникнуть в результате поражения периферических нервных проводников или их патологических изменений вследствие перегрузки болевыми импульсами [9—11].

Боль — это эмоциональное переживание, ощущение, носящее субъективный характер, поэтому вопрос объективной и качественной оценки боли остается открытым. Оценка интенсивности боли, ее специфических характеристик затруднена. Это усложняет выбор терапии и приводит к неудовлетворительным результатам лечения в виде неполного разрешения боли или ее персистенции. Следовательно, поиск путей объективизации боли является актуальным.

Объективизация боли — это точное описание особенностей боли с применением определенных средств. На данный момент для оценки интенсивности боли используются визуальная аналоговая шкала (ВАШ), термоалгометрия, но эти методы субъективны [3]. Для качественной оценки боли и определения наличия нейропатического компонента боли используется опросник PainDetect [3].

Цель исследования — объективизировать ХТБ у пациенток с эндометриозом.

Проведено обследование 55 женщин репродуктивного возраста (18—45 лет) с гистологически верифицированным диагнозом эндометриоза и ХТБ в период с 2020 по 2022 г. Средний возраст пациенток составил 31,43±4,21 года.

Критерии невключения: обострение хронических заболеваний, острые воспалительные заболевания органов малого таза, онкологические заболевания, психические заболевания, тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы.

Проведен сбор анамнеза пациенток, выполнена оценка гинекологического статуса, неврологического статуса (консультация врача-невролога). Для определения наличия нейропатического компонента боли использовали опросник PainDetect. Эффективность данного опросника показана в многоцентровом исследовании с участием 392 пациентов с хронической болью в спине [1—3]. С помощью опросника PainDetect и результатов неврологического осмотра проведен анализ особенностей ХТБ при эндометриозе. Всем пациенткам выполнено инструментальное обследование для оценки стадии эндометриоза — трансвагинальное ультразвуковое исследование (твУЗИ) органов малого таза и магнитно-резонансная томография (МРТ) области таза с целью диагностики глубокого инфильтративного эндометриоза и сопутствующей патологии. По показаниям назначались эндоскопические исследования (колоноскопия, гастроскопия). Всем пациенткам проведено оперативное лечение с применением лапароскопического доступа с учетом стадии заболевания.

При подсчете итоговой суммы баллов по опроснику PainDetect отрицательным результатом считалось получение <12 баллов (отсутствует нейропатический компонент боли); 12—18 баллов — результат считался сомнительным в отношении наличия нейропатии; результат >19 баллов подтверждал наличие нейропатического компонента боли.

Для оценки вегетативной нервной системы использован индекс Кердо. Индекс Кердо — один из наиболее простых показателей функционального состояния вегетативной нервной системы. Он показывает соотношение возбудимости ее симпатического и парасимпатического отделов [6]. Значение этого индекса >0 говорит о доминировании симпатических влияний, значение <0 — о преобладании парасимпатических влияний, значение, равное 0, — о функциональном равновесии вегетативной нервной системы.

Во время неврологического осмотра проводилась пальпация мышц тазового дна, поясницы, брюшной стенки, нижних конечностей для определения наличия триггерных точек, миофасциального болевого синдрома малого таза.

С целью количественной оценки болевых симптомов, определения тяжести и интенсивности боли мы использовали традиционную ВАШ, представляющую градации боли: от 0 — «нет боли» до 10 — «нестерпимая боль» [5]. Каждая пациентка оценивала по ВАШ следующие параметры: тяжесть дисменореи, диспареунии и интенсивность ХТБ.

При обследовании пациенток с помощью опросника PainDetect получены следующие результаты. На первые 3 вопроса опросника были получены следующие ответы: оценка ответа на вопрос «боль, которая вас беспокоит в настоящий момент» в среднем составила 8,51±4,21 балла. У 60% пациенток интенсивность боли, отвечающей этому параметру, была <8 баллов по ВАШ, а у 40% — >8.

Оценка ответа на вопрос «Наиболее интенсивная боль за последний месяц» по ВАШ в среднем составила 9,43±5,17 балла. У 56,4% пациенток интенсивность боли была <8 баллов, а у 43,63% — >8 баллов.

Оценка ответа на вопрос «Умеренная боль в течение последнего месяца» составила 8,2±3,45 балла. У 47,2% пациенток интенсивность боли была <8 баллов, а у 45,45% — >8 баллов.

Отвечая на вопросы второго блока, в котором оценивался характер течения боли, 27 (49%) пациенток выбрали третье изображение, отражавшее приступы боли без болевых ощущений между ними; 25 (45,45%) — четвертое изображение, отражающее приступы боли с болевыми ощущениями в промежутках между ними; 3 (5,4%) — первое изображение, отражающее постоянную боль, меняющуюся по интенсивности.

По результатам использования опросника PainDetect в совокупности с ВАШ выявлено, что у 25 из 55 пациенток присутствовал нейропатический компонент боли. В соответствии с этим все пациентки разделены на 2 группы: 1-я группа— 30 пациенток с эндометриозом и ХТБ без нейропатического компонента; 2-я группа — 25 пациенток с эндометриозом, хронической болью с наличием нейропатического компонента болевого синдрома.

Средняя итоговая сумма баллов по опроснику у пациенток 1-й группы составила 10,31, у пациенток 2-й группы — 19,4. Интенсивность боли по ВАШ у пациенток 2-й группы была выше, чем у пациенток 1-й группы, и составила 9,43±4,02 балла по сравнению с 7,21±3,45 балла. Для пациенток с нейропатическим компонентом боли были характерны специфические особенности болевого синдрома по данным опросника.

Так, на вопросы 4-го блока, отражающие симптомы нейропатии, получены следующие ответы. У 6 (24%) пациенток 2-й группы были ощущения покалывания, пощипывания в области боли, у 2 (8%) — явления аллодинии (возникновение болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме не сопровождается болью), у 4 (16%) — наблюдались ощущения, как при ударе электрическим током, у 4 (16%) — ощущения жжения в зоне боли. Явления гипералгезии наблюдались у 5 (20%) пациенток.

В блоке опросника, в котором на схеме тела человека необходимо отметить локализацию боли, получены следующие данные. Чаще всего пациентки 1-й группы отмечали область внизу живота — 29 (96,6%), паховую область — 11 (36,6%), область поясницы — 14 (47%), боковую область туловища — 9 (30%). Головная боль имела место у 12 (40%) женщин. Иррадиация боли отмечалась у 4 (13,3%) пациенток в бедро, у 5 (16,6%) — в поясницу.

У 21 (84%) пациентки 2-й группы боль локализовалась внизу живота, у 12 (48%) — в паховой области, у 10 (40%) — в области поясницы, 18 (72%) пациенток беспокоила головная боль. Иррадиация боли отмечалась у 2 (8%) пациенток в эпигастральную область, у 6 (24%) — в поясницу, у 4 (16%) — в ногу. Особенностью поясничной боли у пациенток являлось ее распространение в область паха. Локализация боли не соответствовала зонам иннервации корешков спинного мозга и периферических нервов.

Характерной особенностью ХТБ при эндометриозе была взаимосвязь возникновения болевых ощущений со стрессом, эмоциональным напряжением. Такую связь отмечали 19 (63,3%) женщин 1-й группы и 11 (44%) — 2-й группы. Кроме того, 17 (68%) пациенток 2-й группы сообщали об усилении боли внизу живота, в области поясницы во время длительных периодов стресса, при физической нагрузке и во время менструации.

При проведении пальпации мышц с целью выявления триггерных точек выявлены следующие локализации. Триггерные точки выявлены в области длинных мышц спины у 6 (20%) пациенток 1-й группы, у 5 (16,6%) пациенток отмечена умеренная болезненность при пальпации триггерных точек в области большой ягодичной мышцы, у 2 (6,6%) — средней ягодичной, у 1 (3,3%) — малой ягодичной.

У 2 (8%) пациенток 2-й группы выявлена нейропатия полового нерва, у 4 (16%) — триггерная точка в области грушевидной мышцы, у 6 (24%) — отмечена умеренная болезненность при пальпации триггерных точек в области большой и средней ягодичных мышц, у 13 (52%) — в области длинных мышц спины.

В ходе неврологического осмотра ни у одной из наблюдавшихся пациенток не было симптомов и признаков нарушения двигательных функций.

При оценке деятельности вегетативной нервной системы преобладание тонуса симпатического отдела нервной системы выявлено у 15 (60%) пациенток 1-й группы и у 19 (76%) — 2-й группы.

Характерной особенностью ХТБ при эндометриозе была взаимосвязь возникновения болевых ощущений со стрессом, эмоциональным напряжением. Такую связь отмечали 18 (60%) женщин 1-й группы и 11 (44%) — 2-й группы. Кроме того, 17 (68%) пациенток 2-й группы сообщали об усилении боли внизу живота и в области поясницы во время длительных периодов стресса и/или при физической нагрузке и во время менструации.

В ходе проведения оперативного лечения и последующего исследования гистологического материала 55 пациенток выявлены следующие эндометриоидные поражения. Аденомиоз наблюдался у 10 (33,3%) пациенток 1-й группы и у 20 (80%) — 2-й группы. Поражения крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, мочевого пузыря встречались у 3 (12%), 6 (24%), 4 (16%) пациенток 2-й группы соответственно. Поражение мочеточника обнаружено у 1 (3,3%) пациентки 1-й группы.

Результаты исследования с использованием ВАШ и опросника PainDetect показали, наличие у обследованных женщин нейропатического компонента боли, которая имеет особые характеристики. Дополнительным критерием нейропатического компонента боли является более частое наличие триггерных точек и более высокая интенсивность боли по ВАШ. Нейропатический компонент боли более характерен для глубокого инфильтративного эндометриоза. Вероятно, резистентность ХТБ к гормональной и анальгетической терапии обусловлена недооценкой нейропатического компонента, что свидетельствует о необходимости более углубленного обследования больных с эндометриозом и тазовой болью и дифференцированного подхода к их лечению.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чернецова А.С., Адамян Л.В., Шаров М.Н., Киселев С.И.

Сбор и обработка материала — Чернецова А.С., Яроцкая Е.Л.

Статистический анализ данных — Чернецова А.С, Прокофьева Ю.С.

Написание текста — Чернецова А.С., Яроцкая Е.Л.

Редактирование — Чернецова А.С, Мурватов К.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.