COVID-19 и вспомогательные репродуктивные технологии: результаты в циклах экстракорпорального оплодотворения

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) поставила перед центрами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) всего мира множество клинических, организационных, этических и социально-экономических проблем. Фундаментальным условием для обеспечения рационального подхода к их решению служит оценка влияния инфицирования COVID-19 и вакцинации против SARS-CoV-2 на параметры овариального резерва и сперматогенеза, итоги эмбриологического этапа и исходы циклов ВРТ.

По данным реестра Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), общее количество доступных анализу циклов ВРТ, выполненных в российских клиниках в 2019 г., превысило 165 тыс. [1]. Таким образом, приостановление большинства процедур ВРТ в 2020 г., с началом пандемии COVID-19, и последующее их возобновление оказало выраженное влияние на ведение десятков тысяч бесплодных пар. Для женщин с низким овариальным резервом, в первую очередь для возрастных пациенток, откладывание программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в период пандемии COVID-19 стало крайне негативным прогностическим фактором в отношении реализации их шансов на рождение здорового ребенка [2].

Нельзя недооценивать и психоэмоциальный аспект вынужденной отсрочки программ ВРТ, как и их последующей реализации в условиях продолжающейся пандемии. Именно поэтому важной задачей российской и мировой репродуктивной медицины остается уточнение последствий новой коронавирусной инфекции для фертильности и преодоление сомнений бесплодных пар в безопасности вакцинации против SARS-CoV-2 в отношении качества гамет и эмбрионов, наступления и вынашивания беременности и рождения здоровых детей. Для этого необходима всесторонняя оценка результатов уже осуществленных в период пандемии циклов ВРТ, позволяющая выполнить оценку рисков.

Цель исследования — выполнить ретроспективную оценку влияния инфицирования COVID-19 и вакцинации против SARS-CoV-2 в анамнезе на результаты циклов ВРТ.

Нами проведено обсервационное одноцентровое ретроспективное исследование.

Критерии включения: пациентки с бесплодием, получавшие лечение методами ВРТ (ЭКО или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит — ИКСИ) с овариальной стимуляцией. Все пациентки включены в программы ВРТ в соответствии с актуальными на момент вступления в протокол порядками использования ВРТ (до 1 января 2021 г. — Приказ Минздрава России от 30 августа 2012 г. №107н, после 1 января 2021 г. — Приказ Минздрава России от 31 июля 2020 г. №803н), а также в соответствии с рекомендациями РАРЧ от 20 мая 2020 г. по профилактике распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) при проведении программ ВРТ.

Критерии исключения: программы донации ооцитов, преждевременная яичниковая недостаточность, неполучение собственных ооцитов при трансвагинальной пункции яичников.

Медицинские данные собраны в отделении вспомогательных репродуктивных технологий Центра акушерства, гинекологии и вспомогательных репродуктивных технологий ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации.

Проведен анализ амбулаторных карт пациенток, получавших лечение бесплодия методами ВРТ с 1 августа 2020 г. по 31 декабря 2021 г.

Пациентам проведены циклы ЭКО со стимуляцией суперовуляции препаратами гонадотропинов (рекомбинантных или высокоочищенных мочевых) в условиях десенситизации гипофиза препаратами агонистов или антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). В качестве триггера окончательного дозревания ооцитов использовали препараты хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) или агониста ГнРГ за 35—36 ч до трансвагинальной пункции яичников. Поддержку лютеиновой фазы начинали с вечера дня трансвагинальной пункции с использованием препаратов микронизированного прогестерона или дидрогестерона. Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 3—5-е сутки культивирования.

Диагностику биохимической беременности проводили через 13—15 сут после переноса эмбрионов с помощью оценки уровня ХГЧ. Диагноз клинической беременности устанавливали при наличии по данным ультразвукового исследования (УЗИ) плодного яйца через 21—28 сут после переноса эмбрионов. У ранее иммунизированных против SARS-CoV-2 женщин вакцинация выполнена препаратом «Гам-Ковид-Вак» («Спутник V»).

В качестве основного исхода исследования оценивали частоту наступления клинической беременности в расчете на перенос эмбрионов в циклах стимуляции и в циклах ЭКО с переносом размороженных эмбрионов.

В качестве дополнительных исходов исследования оценивали такие показатели эмбриологического этапа, как количество ооцитов, частота оплодотворения и дробления, количество полученных эмбрионов и бластоцист.

В исследовании сравнивали группы пациенток, переболевших и не болевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Отдельно проанализированы результаты эмбриологического этапа ВРТ для женщин, вакцинированных и не вакцинированных против SARS-Cove-2, а также для женщин подгруппы с субоптимальным/бедным ответом (получение менее 9 ооцитов при трансвагинальной пункции яичника) в анамнезе после перенесенной в течение 3 мес до попытки ЭКО инфекции COVID-19 по сравнению с предшествующей попыткой.

Для регистрации основного исхода исследования использовали определение уровня ХГЧ в крови и результаты УЗИ. Оценка ооцитов и эмбрионов выполнялась путем световой микроскопии с помощью микроскопа медико-биологического серии Nikon Eclipse Ti («Nikon Corporation», Япония). Анамнестические данные получены путем опроса.

С учетом характера исследования (ретроспективный анализ данных медицинской документации) этическая экспертиза не проводилась.

Принципы расчета размера выборки: исследование ретроспективное, объем выборки не подлежал предварительному расчету.

Методы статистического анализа данных: статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica v. 10.0 («StatSoft Inc.», США). Количественные данные представлены в виде средних значений. Сравнение категорических переменных выполнено с помощью точного критерия Фишера, критерия хи-квадрат и критерия Макнемара (для зависимых выборок). Сравнение непрерывных переменных при нормальном распределении данных выполнено с помощью t-критерия Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, — с использованием критерия Манна—Уитни (для независимых выборок) или критерия Уилкоксона (для зависимых выборок). Проверка нормальности распределения выполнена с использованием критерия Д’Агостино—Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Проведен анализ амбулаторных карт и карт дневного стационара 280 пациенток в возрасте от 23 до 42 лет; 104 из них не болели COVID-19 на момент включения в цикл ВРТ, 176 перенесли это заболевание (не позднее чем за 1 менструальный цикл до начала программы ВРТ).

При оценке результатов ВРТ в программах с переносом эмбрионов непосредственно в цикле овариальной стимуляции (n=78) частота наступления клинической беременности составила 33,3% (14/42) в группе переболевших COVID-19 и 32,1% (9/28) в группе не болевших COVID-19 (p=1,0). У 5 и 3 пациенток указанных групп соответственно исход ЭКО неизвестен.

При оценке результатов ВРТ в программах с переносом эмбрионов после криоконсервации (n=171) частота наступления клинической беременности составила 53,2% (50/94) в группе переболевших COVID-19 и 41,5% (22/53) в группе не болевших COVID-19 (p=0,17). У 21 и 3 пациенток указанных групп соответственно исход ЭКО неизвестен.

Таким образом, статистически значимых различий в отношении частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов в полость матки между группами переболевших и не болевших COVID-19 не было как в «свежих» циклах, так и при переносе эмбрионов, размороженных после криоконсервации.

Статистически значимых различий основных параметров эмбриологического этапа ЭКО у пациенток, переболевших и не болевших COVID-19, не было (табл. 1). Аналогичные данные получены и при сравнении результатов эмбриологического этапа ЭКО у женщин, вакцинированных и не вакцинированных против SARS-CoV-2 (табл. 2).

Таблица 1. Эмбриологические параметры циклов ЭКО у пациенток, болевших и не болевших COVID-19

Примечание. Статистически значимые различия между параметрами не выявлены.

Таблица 2. Эмбриологические параметры циклов ЭКО у пациенток, вакцинированных и не вакцинированных против SARS-CoV-2

Примечание. Статистически значимые различия между параметрами не выявлены.

У перенесших COVID-19 пациенток с субоптимальным/бедным ответом в анамнезе (n=16) отмечены тенденции к снижению среднего количества полученных ооцитов, эмбрионов и бластоцист по сравнению с предшествующей попыткой ЭКО (табл. 3). Тем не менее они не достигли уровня статистической значимости. Вследствие отсутствия ответа яичников на стимуляцию суперовуляции отменены 3 (18,7%) повторных цикла ЭКО. Такие эпизоды не отмечены в ранее выполненных у этих же пациенток программах ЭКО, но различие не было значимым (p=0,24).

Таблица 3. Эмбриологические параметры циклов ЭКО у пациенток с субоптимальным/бедным ответом до и после заболевания COVID-19

Примечание. Статистически значимые различия между параметрами не выявлены.

В течение циклов ВРТ нежелательные явления не отмечены. В течение 5 нед после переноса эмбрионов 11 участниц исследования заболели COVID-19, что подтверждено результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР). Из них клинически значимые проявления инфекции наблюдались у 9 пациенток. У 3 из них имела место неразвивающаяся беременность на сроке до 7 нед гестации, у 2 — биохимическая беременность (ХГЧ более 150 мМЕ/л).

Нами осуществлено сравнение результатов циклов ВРТ в зависимости от наличия в анамнезе инфекции COVID-19 в масштабах одного отделения ВРТ. Перенесенная до программы ЭКО новая коронавирусная инфекция (COVID-19) не оказала влияния на частоту наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов в полость матки.

К настоящему времени в мире выполнено несколько исследований, посвященных результатам программ ЭКО у пациенток с COVID-19 в анамнезе. В них не наблюдалось статистически значимого ухудшения эмбриологических параметров и снижения частоты наступления беременности [3—5].

Аналогичные результаты получены в нашем ретроспективном исследовании. Оно стало одним из первых в мире, в котором освещены результаты программ ЭКО не только в «свежих» циклах, но и в циклах с переносом эмбрионов в полость матки после криоконсервации и размораживания. Статистически значимых различий между переболевшими и не болевшими COVID-19 не было и в этой клинической ситуации.

По данным посвященного этой проблеме обзора научной литературы, выраженного снижения овариального резерва не наблюдают ни после легких, ни после тяжелых случаев COVID-19. Тем не менее количество бластоцист, эмбрионов хорошего качества и эуплоидных эмбрионов обычно было ниже по сравнению с не болевшими COVID-19 пациентками [6].

Наблюдаемая нами тенденция к снижению количества ооцитов и эмбрионов у женщин с бедным/субоптимальным ответом в анамнезе после перенесенного заболевания COVID-19 может указывать на ухудшение параметров фертильности у пациенток этой подгруппы и вызывает определенную настороженность, но в данном случае эффект непросто ассоциировать со снижением овариального резерва, обусловленным репродуктивным старением.

В испанском клиническом исследовании меньшее количество ооцитов получено у пациенток старше 35 лет после COVID-19 по сравнению с неболевшими пациентками, тогда как количество ооцитов, полученных у пациенток 35 лет и моложе, не различалось между обеими группами. Впрочем, существенных различий в количестве или доле ооцитов MII между обеими группами возрастных пациенток не наблюдалось [7].

В условиях in vitro продемонстрирована возможность инфицирования клеток гранулезы и кумулюса яичника человека вирусом SARS-CoV-2, что позволяет предположить потенциальное негативное влияние этого коронавируса на женскую фертильность [8]. В упомянутом выше испанском исследовании 91,3% образцов фолликулярной жидкости пациенток, перенесших COVID-19, содержали антитела IgG против SARS-CoV-2. При этом высокий уровень антител ассоциирован со снижением количества полученных ооцитов [7].

Различий между пациентками в отношении параметров эмбриологического этапа ЭКО и частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбрионов в зависимости от статуса вакцинации против SARS-CoV-2 мы не наблюдали, что позволяет предположить отсутствие негативного влияния на женскую фертильность при использовании вакцины «Гам-Ковид-Вак» («Спутник V»).

Однако мы обратили внимание на ранние потери беременности у пациенток, заболевших COVID-19 в период после переноса эмбриона в полость матки в течение последующего наблюдения до срока 5 нед беременности. В нашем исследовании 11 женщин с положительным результатом исследования ХГЧ заболели COVID-19 после переноса эмбрионов в полость матки. Данные о заболевании подтверждены положительным ПЦР-анализом на SARS-CoV-2. При этом у 9 пациенток имелись клинически значимые проявления COVID-19, а 3 из них потребовалась госпитализация. У 2 пациенток из 11 беременность оказалась биохимической (подтверждена уровнем ХГЧ более 150 мМЕ/л), у 3 пациенток была неразвивающаяся беременность на сроках до 7—8 нед гестации (по данным УЗИ).

Полученные данные представляют интерес и свидетельствуют о необходимости дальнейших проспективных исследований, причем не только у пациенток после ЭКО, но и у женщин с самопроизвольно наступившей беременностью. При этом проведение ретроспективного анализа исходов самопроизвольно наступившей беременности для оценки ассоциации ранних потерь беременности с COVID-19, на наш взгляд, малоинформативно в связи с несвоевременным обращением многих профильных пациенток в женскую консультацию или непосещением последней в условиях продолжающейся пандемии. Это обстоятельство обусловливает неполноту данных о ранних выкидышах в официальной статистике.

Формирование выборки осуществлялось ретроспективно в рамках одного центра ВРТ, что может не отражать ситуацию в общей популяции пациенток программ ЭКО. В исследовании не выполнена стратификация пациенток в зависимости от тяжести перенесенного заболевания. Оценка уровня антител к SARS-CoV-2 в фолликулярной жидкости переболевших COVID-19 не проводилась.

Еще одним недостатком исследования явилось отсутствие учета статуса половых партнеров женщин в отношении заболевания COVID-19. Большинство выполненных к настоящему времени исследований указывают на статистически значимое снижение концентрации, количества и подвижности сперматозоидов после COVID-19 [9]. Перечисленные явления могли оказать негативное влияние на исходы программ ВРТ.

Пандемия COVID-19 оказала существенное влияние на работу центров экстракорпорального оплодотворения во всем мире. Предварительные результаты позволяют заключить, что новая коронавирусная инфекция не оказывает выраженного негативного влияния на женскую фертильность в общей популяции участниц программ вспомогательных репродуктивных технологий. Тем не менее в отдельных клинических ситуациях, в особенности у женщин с бедным ответом яичников на стимуляцию, даже откладывание программы вследствие инфицирования может отрицательно повлиять на реализацию репродуктивной функции.

Наше исследование не выявило различий между результатами программ экстракорпорального оплодотворения у переболевших и не болевших COVID-19 пациенток, равно как и между результатами вакцинированных и не вакцинированных против SARS-CoV-2. Данные последующего наблюдения указывают на возможное повышение риска ранних потерь беременности при инфицировании уже после завершения программы экстракорпорального оплодотворения и наступления беременности.

Необходимы дальнейшие, более крупные исследования с адекватным дизайном для уточнения рисков постковидного синдрома и оптимизации ведения пациенток — участниц программ вспомогательных репродуктивных технологий в условиях продолжающейся пандемии. Нужно подчеркнуть важность обеспечения свободного доступа беременных к мультидисциплинарному медицинскому обслуживанию, включая реабилитационные мероприятия посредством телемедицины, а также социальной поддержки пациенток после перенесенной новой коронавирусной инфекции [10].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.