Эндометриоз традиционно рассматривается как дисгормональное, иммунозависимое, генетически обусловленное заболевание с разрастанием ткани, сходной по своим морфофункциональным характеристикам с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки, сопровождающееся эстроген-зависимым хроническим воспалительным процессом, ассоциированным с реактивным фиброзом, поражающим, в первую очередь, органы и брюшину малого таза, с развитием спаечной болезни [1]. Согласно гайдлайну ESHRE «Эндометриоз» 2022 г., точная распространенность заболевания неизвестна. Эндометриоз диагностируется у каждой десятой пациентки репродуктивного возраста (от 2 до 10% среди женского населения в целом) и от 25 до 50% среди женщин с бесплодием [2]. Установлено, что до 50—60% подростков страдают эндометриоз-ассоциированной тазовой болью, которая оказывает крайне негативное влияние на их качество жизни и будущий репродуктивный потенциал [3]. Все большее количество исследований свидетельствует о том, что тяжелые формы эндометриоза и глубокий инфильтративный эндометриоз достаточно распространены среди подростков [2]. В целом, частота встречаемости болевого синдрома у пациенток с эндометриозом достигает 80% [4].

Несмотря на широкое изучение патогенеза заболевания, знания о нем по-прежнему остаются фрагментарными и многие аспекты механизмов его развития нуждаются в уточнении [5, 6]. Известно, что в 60% случаев наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) вызывает развитие спаечного процесса в малом тазу. Формирование спаек при эндометриозе может происходить de novo в результате местной воспалительной реакции, что приводит к образованию большого количество жидкости, богатой фибрином, а также после их хирургического иссечения. В течение нескольких минут после оперативного вмешательства возникает накопление экссудата, агрегация тромбоцитов и отложение фибрина [7]. На фоне спаечного процесса органы смещаются и фиксируются в нефизиологическом положении, нарушаются их гемодинамика и функции, что способствует возникновению хронической тазовой боли. При гистологическом исследовании очагов всех форм эндометриоза наблюдаются гладкомышечные клетки и фиброз, который является конечным результатом хронического повреждения тканей и представляет собой разрастание волокнистой соединительной ткани, генерируемой миофибробластами. На основании результатов исследований последних лет стало очевидным, что эндометриоидный процесс схож по своему течению с процессом повторяющегося повреждения и репарации ткани, который неизбежно ведет к фиброзированию [8]. Основными клетками, участвующими в процессе репарации ткани, являются миофибробласты, которые активируются в ответ на повреждение и восстанавливают внеклеточный матрикс. Эти клетки образуются в результате дифференцировки различных видов клеток: фибробластов, эндометриальных, гладкомышечных и эпителиальных клеток. Миофибробласты активируются под действием α-гладкомышечного актина (α—SMA), экспрессия которого, в свою очередь, инициируется трансформирующим фактором роста бета-1 (TGFβ-1). Данный механизм активации был продемонстрирован в исследованиях in vivo и in vitro [9]. Было установлено, что очаги эндометриоза на брюшине экспрессируют α—SMA с разной степенью интенсивности, при этом у здоровых пациенток в эутопическом эндометрии и брюшине экспрессия данного маркера фиброза отсутствует [10, 11]. Активированные миофибробласты обладают повышенной пролиферативной активностью, способностью к миграции, продуцируют цитокины. Все эти процессы влекут за собой изменения биохимического и биофизического микроокружения, накопление внеклеточного матрикса — процесс фиброза. Исследования на мышах также показали, что активированные тромбоциты могут являться потенциальным индуктором эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП) и метаплазии гладкомышечных клеток из эндометриальных эпителиальных и стромальных клеток, что приводит к повышенной сократимости, отложению коллагена и фиброзу [12]. При этом эндометриальные стромальные клетки синтезируют молекулы, активирующие тромбоциты (такие как тромбин и тромбоксан А2), которые в условиях усиленного ангиогенеза и сосудистой проницаемости приводят к последующей агрегации тромбоцитов [13]. Известно, что основным клеточным элементом, который обусловливает процесс фиброза, являются тромбоциты [14]. В экспериментально-индуцированной модели эндометриоза у бабуинов было продемонстрировано, что тромбоциты продуцируют TGF-β1, запуская TGF-β1/Smad3 сигнальный путь [15]. Данный сигнальный каскад также стимулирует ЭМП, трансдифференцировку фибробластов в миофибробласты, что ведет к повышенной продукции коллагена [16].

Роль активированных тромбоцитов в формировании эпителиально-мезенхимального перехода была подтверждена и при эндометриозе яичников [17].

Именно процессы фиброза обусловливают основные симптомы заболевания — боль и бесплодие. В статье, опубликованной в журнале «Fertility and Sterility» (2022 г.), была продемонстрировано, что у пациенток с эндометриоидными кистами яичников степень выраженности фиброза положительно коррелирует с тяжестью дисменореи и снижением уровня антимюллерового гормона (АМГ). На основании изучения образцов ткани яичников было определено, что уровень экспрессии α-SMA был значительно повышен среди пациенток с выраженным болевым синдромом. Установлено, что уровень АМГ был ниже среди пациенток с эндометриомами, у которых фиброз локализовался в корковом слое яичников [18]. Связь фиброза коркового слоя яичников со сниженным уровнем АМГ является важным направлением для дальнейшего изучения и объясняет ассоциацию эндометриоидных кист и бесплодия. Полученные данные расширяют общепринятое представление об основных механизмах развития эндометриоза и позволяют рассматривать фиброз как молекулярный маркер заболевания.

Однако развитие фиброза в эндометриоидных очагах является сложным процессом, механизмы которого еще предстоит изучить. Процесс фиброзирования всегда присутствует при эндометриоидном поражении ткани, и на брюшине, и в эндометриоидных кистах яичников, и при глубоком инфильтративном эндометриозе, и, конечно, при спаечном процессе, ассоциированным с данным заболеванием [19]. Эндометриоидные поражения могут потерять свой типичный гистологический вид эндометриальных желез и стромы с течением времени, когда они подвергаются фиброзу, и это приводит к несоответствиям между хирургическим предварительным диагнозом и гистологическим заключением [18].

Эндометриоз традиционно рассматривается как хронический воспалительный процесс. Имплантация, инфильтрация, рост и миграция эндометриоидных гетеротопий опосредуются клетками воспаления и цитокинами. K.A. Burns и соавт. предполагают, что у эндометриоза есть две стадии: иммуно-превалирующая и гормоно-превалирующая. Авторы продемонстрировали, что ранняя стадия эндометриоза (менее 72 ч) преимущественно зависит от сигналов врожденного иммунитета, тогда как эстрогеновый рецептор-α играет частичную роль на данном этапе развития. На основании экспериментальной модели эндометриоза у животных было обнаружено, что именно на ранней стадии развития патологического процесса повышены мРНК воспалительных факторов и васкуло-эндотелиального фактора роста (VEGF), а также, что их концентрации не зависят от влияния эстрадиола (Е2). Исследователи продемонстрировали, что ранняя инициация эндометриоза в большей степени регулируется факторами врожденной иммунной системы и иммунологический сигналинг превалирует над эстрадиол-зависимой регуляцией на ранней стадии заболевания [20]. Таким образом, иммуномодулирующая терапия может рассматриваться как перспективное направление лечения эндометриоза [21, 22].

Макрофаги являются другим важным клеточным компонентом формирования фиброза и делятся на два фенотипа: М1 (классически активированные макрофаги) и М2 (активированные по альтернативному пути). М1 активируются интерфероном (IFN)-γ, фактором некроза опухоли- α (TNF)-α и липополисахаридом (ЛПС). Эти клетки могут продуцировать провоспалительные цитокины и хемокины, которые участвуют в ранней стадии повреждения, провоспалительном ответе и пролиферации миобластов. М2 активируются интерлейкином (IL)-4, IL-10, IL-13 и TGF-β. Активированные М2 секретируют противовоспалительные цитокины, факторы роста и другие репаративные субстанции, которые вовлечены в противовоспалительный ответ и процессы репарации [23]. На моделях эндометриоза на мышах был продемонстрирован переход из М1 макрофагов с провоспалительной активностью в М2 макрофаги с репаративной функцией [24]. Установлено, что эндогенные макрофаги участвуют в процессе ремоделирования ткани при формировании эндометриоидных повреждений, а также, что М1-М2 переход необходим для роста эктопических очагов [25]. Известно, что количество и уровень активности перитонеальных макрофагов выше у женщин с эндометриозом, но их цитотоксическая активность снижена. Перитонеальные макрофаги у пациенток с эндометриозом вызывают усиленную активацию провоспалительного транскрипционного фактора NF-κB и экспрессию цитокинов TNF-α, IL-6, IL-1β, TGF-β [26, 27]. Активированные под действием интерлейкина-4 (IL-4) макрофаги способны in vitro, как и тромбоциты, продуцировать TGF-β1, инициируя ЭМП с реализацией TGF-β1/Smad3 пути в эндометриоидных очагах [28]. In vivo макрофаги активируют большое число фиброгенных медиаторов. Таким образом, макрофаги активно вовлечены в патогенез в формировании эндометриоза после их активации определенными цитокинами. Эти клетки способны выделять определенные воспалительные субстанции, создавая микроокружение, которое способствует росту эндометриоидных очагов. Рост очагов, в свою очередь, индуцирует активацию макрофагов и формирует порочный круг развития эндометриоза. Сам процесс воспаления и факторы, его опосредующие, индуцируют болевой синдром [26].

Как уже отмечалось ранее, боль является основным симптомом эндометриоза и вовлеченность иммунной системы в его формирование бесспорна. В развитии болевого синдрома участвуют ноцицептивный, воспалительный, а также нейропатический механизмы [29]. Нейротрофическая и нейропротективная активность цитокинов свидетельствуют о том, что воспаление является основной причиной, провоцирующей боль [30]. В патогенезе возникновения боли первое место принадлежит формированию болевого стимула, образование которого связывают с различными альгогенами (интерлейкин-1β, IL-6, TNF-a, VEGF, MCP-1 (моноцитарный хемотаксический протеин-1), повышающие чувствительность периферических нервных окончаний через взаимодействие со специфичными рецепторами [31]. Именно эти вещества, выделяемые эндометриоидными гетеротопиями, и являются биохимическим субстратом возникновения боли. Провоспалительный IL-1β, концентрация и активность которого при эндометриозе повышены, стимулирует продукцию мРНК мозгового нейтротрофического фактора (BDNF) в эутопических стромальных клетках эндометрия, что, в свою очередь, может усугублять эндометриоз-ассоциированный болевой синдром [32]. На основании результатов иммуногистохимического исследования обнаружена экспрессия BDNF в эндометриоидных очагах наряду с инфильтрацией макрофагами и разрастанием нервных волокон [32].

Макрофаги инициируют повышенную секрецию фактора роста нервов (NGF). Известно, что экспрессия NGF повышена в эндометриоидных гетеротопиях [33], и данный фактор роста индуцирует экспрессию субстанции Р и пептида, связанного с геном кальцитонина, нейропептидов, влияющих на реализацию функций центральной нервной системы [34]. Более того, NGF способствует разрастанию ноцицепторов, повышает число чувствительных нейронов и вносит значимый вклад в развитие боли. Другой нейротрофин BDNF способствует росту клеток, выживанию и дифференцировке различных классов нейронов. BDNF также участвует в процессе воспаления и обладает повреждающими эффектами на нервную систему. Концентрация BDNF в плазме и перитонеальной жидкости (ПЖ) значительно повышена у больных эндометриозом по сравнению со здоровыми пациентками и положительно коррелирует с выраженностью болевого синдрома [35].

Простагландины (ПГ) также являются важными медиаторами хронического воспаления и вовлечены в формирование болевого синдрома. Определено, что уровни ПГ E2 и F2 повышены у пациенток с эндометриозом и их концентрации положительно коррелируют с тяжестью дисменореи. Кроме того, ПГ могут взаимодействовать с цитокинами и усиливать их действие на различные типы воспалительных клеток.

Наличие симпатических, парасимпатических и чувствительных нервных волокон в эндометриоидных очагах доказано в различных исследованиях [36, 37].

При перитонеальном эндометриозе обнаружена повышенная плотность нервных волокон по сравнению с брюшиной здоровых пациенток. В особенности повышена плотность чувствительных волокон, в то время как плотность симпатических волокон, наоборот, меньше [38]. McKinnon B. и соавт. продемонстрировали прямую взаимосвязь между количеством нервных волокон в перитонеальных очагах и выраженностью дисменореи [30].

Гипералгезия, основная характеристика нейропатической боли и тяжелой хронической тазовой боли, характерна преимущественно для пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом [39]. Инфильтраты чаще всего развиваются в местах, которые в силу анатомического строения богаты нервными волокнами, таких как: ректовагинальная перегородка, параректальное пространство, крестцово-маточные связки [40]. Эти локализации имеют повышенную симпатическую и сенсорную иннервацию. По данным некоторых исследований, число симпатических и парасимпатических нервных волокон значительно выше в крестцово-маточных связках пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом (в отличие от перитонеального эндометриоза), и пересечение этих связок может привести к облегчению тазовой боли [41, 42]. Плотность нервных волокон в 6 раз выше в кишечной стенке пациенток с эндометриозом по сравнению со здоровыми женщинами, что может быть связано с повышенным нейрогенезом в эндометриоидных очагах [43]. С прогрессированием эндометриоз-ассоциированного воспаления происходят изменения микроокружения, повышение концентраций простагландинов и увеличение тяжести болевого синдрома, со временем этот постоянно нарастающий болевой импульс может привести к повышенной сенситизации на уровне центральной нервной системы. Клинически центральная сенситизация проявляется в виде аллодинии (болевая реакция на неболевой стимул), гипералгезии (повышенная болевая реакция на стимул) и отраженной боли (восприятие боли вне зоны болевой стимуляции).

Гладкомышечный компонент оказался важной особенностью и эндометриоидных поражений брюшины. В очагах, локализованных на брюшине, были обнаружены хорошо сформированные метаплазированные пучки гладких мышц и коллаген 1 типа, тогда как в эндометриоидных кистах яичников преобладал коллаген 3 типа и пролиферация миофибробластов [44]. Провоспалительный TGF-β, уровень которого достоверно повышен в ПЖ больных НГЭ, принимает непосредственное участие в формировании болевого синдрома и гипералгезии. [45]. Повышенная экспрессия TGF-β коррелирует с тяжестью дисменореи [37, 46]. TGF-β регулирует ангиогенез и воспаление при эндометриозе, а также модулирует активность и экспрессию ферментов, отвечающих за клеточную миграцию и адгезию, что способствует созданию микроокружения для прикрепления эктопических очагов [37].

Исследование на культуре клеток, выделенной из эндометриоидного очага, доказало, что эндометриоидные клетки способны реагировать на жесткость внеклеточного матрикса запуском ЭМП с помощью TGF-β1, что может объяснить различную выраженность фиброза в зависимости от жесткости ткани, в которой локализованы эндометриоидные гетеротопии [47]. Данное явление может объяснять более выраженное фиброзирование в глубоких ретроцервикальных инфильтратах, которые значимо нарушают качество жизни женщин в связи с выраженной диспареунией. Гистологическое подтверждение более выраженного болевого синдрома при данной форме патологического процесса объясняется разрастанием нервных волокон в очагах, чья численность в инфильтратах значительно выше по сравнению с их численностью в эндометриоидных кистах яичников [30]. На модели эндометриоза на мышах в трех раздельных экспериментах было показано, что сенсорная денервация очагов эндометриоза как химическим, так и хирургическим методом приводила к меньшей степени распространения фиброза [48]. Помимо этого, X. Liu и соавт. в этом исследовании продемонстрировали, что введение мышам субстанции P вызывало более выраженное разрастание очагов и развитие в них фиброза, тогда как введение антагониста рецептора нейрокинина 1 (NK1R) сдерживало данные процессы. На основании полученных результатов был сделан вывод о вкладе сенсорных нервных волокон в формирование самих очагов и в их фиброзирование [48].

Таким образом, значимость фиброза в развитии эндометриоза и формировании клинических симптомов заболевания становится несомненной. Дальнейшее изучение роли иммунной системы в патогенезе эндометриоза открывает новые подходы к диагностике и терапии.

Рабочей группой Европейского общества по гинекологической эндоскопии были опубликованы рекомендации по применению антиадгезивных средств с целью профилактики спаечной болезни, ассоциированной с эндометриозом [49]. В исследовании М.И. Ярмолинской (2015 г.) и соавт. проводилась оценка эффективности применения ферментного препарата на основе бовгиалуронидазы азоксимера, обладающего антиоксидантным, иммуномодулирующим и противовоспалительным действиями, в комбинированном лечении наружного генитального эндометриоза (НГЭ) [50]. Данный препарат является комбинированным и регулирует синтез медиаторов воспаления (IL-1 и TNF-а), а также может подавлять обратную регуляторную реакцию, направленную на синтез компонентов соединительной ткани. Показано, что бовгиалуронидаза азоксимер не повреждает нормальную соединительную ткань, а вызывает деструкцию измененной по составу и структуре соединительной ткани в области фиброза. В исследование было включено 2 группы больных с НГЭ II—III степени распространенности (по пересмотренной классификации R-ASRM) и наличием спаечного процесса II—III степени. Первая группа пациенток получала комбинированную терапию агонистами ГнРГ (аГнРГ) и бовгиалуронидазу азоксимер, группа сравнения — монотерапию аГнРГ. До оперативного лечения эндометриоза и в течение последующего лечения в динамике у всех пациенток оценивались выраженность болевого синдрома, спаечного процесса, а также исследовались уровни хемокинов IL-8, MIG, MCP-1, RANTES, IP-10 в перитонеальной жидкости и периферической крови. Отмечено достоверное снижение болезненности при пальпации заднего свода влагалища на 94% у больных, получавших бовгиалуронидазу азоксимер в комплексной терапии, в группе сравнения болезненность при исследовании уменьшилась на 85%. Также установлено на основании анализа визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ), что применение бовгиалуронидазы азоксимера в комплексной терапии НГЭ сопровождалось более эффективным снижением выраженности болевого синдрома в области малого таза на 94,4% по сравнению со второй группой, получавшей стандартную схему терапии аГнРГ в течении 6 месяцев — на 88% соответственно. Диспареуния более значимо уменьшилась в группе больных НГЭ, получавших ферментный препарат, по сравнению с группой сравнения (86,8 и 80% соответственно). У больных обеих групп не отмечались УЗ-признаки спаечного процесса через 6 мес после проведенного оперативного лечения. Однако следует отметить, что УЗИ является вспомогательным методом в определении спаечного процесса, который не способен однозначно верифицировать процесс. При оценке отдаленных результатов терапии частота наступления беременности в основной группе (комбинированная терапия) составила 41,8%, в группе сравнения — 36,4%. Установлено, что у пациенток с НГЭ до проведения лапароскопии и начала лечения уровни хемокинов IL-8, MIG (монокин, индуцированный IFN-γ), MCP-1 (моноцитарный хемоаттрактантный белок), RANTES (хемокин, регулирующий активацию, экспрессию и секрецию нормальных Т-клеток) повышены как в перитонеальной жидкости, так и в периферической крови, а содержание антиангиогенного хемокина IP-10 (пептид, индуцированный IFN-γ), достоверно снижено по сравнению со здоровыми женщинами.

Основным хемокином, продуцируемым макрофагами при воспалении, является IL-8. Он стимулирует выработку матриксных металлопротеиназ и некоторых хемокинов (в том числе RANTES и MCP-1), усиливает способность клеток к адгезии [51]. После комбинированного лечения НГЭ через 6 мес отмечено, что уровень IL-8 в периферической крови был ниже, чем у больных, получавших монотерапию аГнРГ, что свидетельствует о выраженном иммуномодулирующем эффекте препарата на основе бовгиалуронидазы азоксимера, приводящему к достоверному и более быстрому уменьшению выраженности воспалительной реакции. Активация ангиогенеза при эндометриозе происходит на фоне повышения ангиогенных и снижения антиангиогенных факторов. Эндометриоидные клетки начинают продуцировать RANTES, MCP-1 MIG, что приводит к активации макрофагов, нейтрофилов, Т-лимфоцитов в перитонеальной полости и увеличению продукции факторов роста: VEGF, bFGF, IGF и активации процессов ангиогенеза. Известно, что IP-10 осуществляет хемотаксис цитотоксических лимфоцитов и моноцитов и ингибирует процессы ангиогенеза. На фоне комбинированного лечения отмечено повышение содержания IP10 по сравнению с группой сравнения, что отражает ингибирующее влияние данного препарата на процессы неоангиогенеза. Одной из значимых функций хемокинов MIG и MCP-1 является инициация развитие соединительной ткани. У больных НГЭ, получавших комбинированное лечение, наблюдалось достоверное снижение уровней хемокинов MIG, MCP-1, что обосновывает протективное влияние препарата в отношении развития спаечного процесса за счет подавления образования фиброзной ткани. RANTES является хемоаттрактантом для моноцитов, T-лимфоцитов, регулирует синтез TNF-α, IFN-g, IL-1. Механизм действия данного хемокина ассоциирован с формированием «порочного круга», при котором он стимулирует высвобождение гистамина из базофилов, привлекает в эндометриоидные очаги макрофаги, которые снова начинают синтезировать RANTES. Вышеописанные процессы ведут к усилению воспалительной реакции, поэтому более выраженное снижение RANTES в группе женщин, получавших бовгиалуронидазу азоксимер, также свидетельствует о снижении выраженности воспалительной реакции на фоне комбинированной терапии. Таким образом, бовгиалуронидаза азоксимер является патогенетически обоснованным компонентом комбинированной терапии генитального эндометриоза, так как приводит к достоверному уменьшению выраженности болевого синдрома, распространенности спаечного процесса и более эффективному по сравнению со стандартной схемой лечения (аГнРГ) уменьшению выраженности воспалительной реакции, подавлению процессов неоангиогенеза и обладает протективным действием в отношении развития фиброзной ткани [50]. Исследования по изучению эффективности бовгиалуронидазы азоксимера в комбинированном лечении НГЭ в условиях реальной клинической практики были продолжены в 2021 г. при проведении многоцентрового проспективого неинтервенционного исследования ISLAND [52]. Диагноз НГЭ у всех пациенток был установлен интраоперационно и подтвержден результатами гистологического исследования. Известно, что в ряде случаев интенсивность и выраженность болевого синдрома и его значимость для пациентки могут быть недооценены, поэтому необходимо проводить комплексную оценку интенсивности болевого синдрома, а также качества жизни с целью определения тяжести течения заболевания, его влияния на повседневную жизнь женщины и своевременного назначения терапии. В исследование были включены 2 группы больных НГЭ репродуктивного возраста. В первой группе пациентки получали комбинированную терапию диеногестом 2 мг в течении 6 мес в сочетании с суппозиториями ферментного препарата на основе бовгиалуронидазы азоксимера, во второй группе — монотерапию диеногестом 2 мг. На основании проведенного анализа у пациенток из группы комбинированной терапии медиана (межквартильный диапазон) снижения выраженности тазовой боли по ВАШ через 30 дней составила –4,00 (–6,25— –2,00), в группе монотерапии — –3,00 (–4,75— –2,00). Межгрупповое различие было с выраженной тенденцией к статистической значимости (p=0,051) в пользу комбинированного лечения. На последующих визитах 4, 6 и 7 в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение выраженности боли на основании ВАШ относительно исходного уровня, при этом межгрупповые различия отсутствовали на протяжении всего лечения. При оценке по шкале Бибероглу и Бермана в обеих группах отмечалось статистически значимое снижение выраженности боли относительно исходного уровня, при этом межгрупповые различия отсутствовали на протяжении всего лечения. На фоне комбинированного лечения (препаратом, содержащим бовгиалуронидазу азоксимер в сочетании с диеногестом 2 мг) отмечено снижение доли пациенток с уплотнением в ретроцервикальной области (эндометриоидными инфильтратами), что может косвенно свидетельствовать о более высокой эффективности проводимой комбинированной терапии над монотерапией, поскольку изменение данных показателей отражает уменьшение выраженности локальной воспалительной реакции, ассоциированной с эндометриозом, и сопутствующего спаечного процесса (в области органов малого таза).

Таким образом, на основании результатов многоцентрового проспективного неинтервенционного исследования установлено, что применение комбинированного лечения эндометриоза препаратом, содержащим бовгиалуронидазу азоксимер в сочетании с диеногестом по сравнению со стандартной гормономодулирующей терапией диеногестом 2 мг способствовало более выраженному снижению интенсивности тазовой боли, значимому улучшению качества жизни пациенток и уменьшению воспалительных и спаечных процессов в малом тазу [52].

Учитывая важную роль фиброза в патогенезе развития эндометриоз-ассоциированного болевого синдрома, спаечной болезни и бесплодия, профилактика развития спаечного процесса должна быть важной составляющей комбинированной терапии НГЭ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.