Введение

Послеродовое кровотечение (ПРК) — это жизнеугрожающее акушерское осложнение. Диагностическим критерием является объем кровопотери после родов более 500 мл, что имеет место примерно в 5% всех родов [1]. В некоторых рекомендациях критерием ПРК является кровопотеря свыше 1000 мл [2].

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России от 2018 г. по лечению послеродовых кровотечений первая линия терапии ПРК включает консервативное лечение утеротоническими препаратами (окситоцин или простагландины), в то время как вторая линия терапии включает наружную компрессию маточными швами, а также селективную деваскуляризацию с помощью лигирования или эмболизации маточных артерий [3—7]. Эти методы, в частности, широко используются в Российской Федерации и включены в клинические рекомендации 2014 г. по профилактике, лечению и алгоритму ведения родильниц при послеродовом кровотечении [8]. Использование таких методов призвано снизить частоту гистерэктомий и летальных исходов у родильниц [9].

Шов, предложенный C. B-Lynch, — наиболее распространенный метод со времен его первого описания в 1997 г. Это непрерывный шов через матку, предназначенный для обеспечения постоянной компрессии [4]. С тех пор техника адаптирована для контроля за кровотечением при тяжелом ПРК как вследствие атонии, так и при врастании плаценты [10, 11]. Профессиональным сообществом одобрены различные модификации оригинальной техники [5, 12—16].

В данном исследовании проведена оценка эффективности компрессионных швов для лечения массивного ПРК, рефрактерного к консервативной терапии. Нами применены оригинальный шов с использованием предложенной шовной системы, стандартный шов по C. B-Lynch и шов по A. Pereira [17]. Принимались во внимание и сравнивались различные факторы, которые могли повлиять на эффективность гемостаза. Следует отметить, что при низкой плацентации эффективность компрессии тела матки особенно низка. Предложенный же нами оригинальный вариант наложения шва и использование шовной системы позволяют осуществить качественную компрессию левой и правой частей параметрия и, как следствие, повысить эффективность компрессии.

Цель исследования — оценить использование компрессионных швов для лечения послеродового кровотечения и сравнить результаты с представленными в литературе.

Материал и методы

Дизайн — ретроспективное исследование, охватывающее период с января 2018 по май 2021 г. с включением пациенток с массивными ПРК. В ходе исследования проанализирована накопленная за данный период акушерская база данных. Исследованы и выбраны случаи атонии или массивного кровотечения, связанного с низкой плацентацией, а также с аномалиями прикрепления плаценты. Из общего реестра выбраны случаи массивных ПРК с кровопотерей, превышающей 1000 мл, с целью оценки необходимости наложения швов в данных случаях. Детально рассмотрены все случаи использования компрессионных швов или попытки их использования с точек зрения способа родоразрешения, осложнений родов, причин ПРК, эффективности методов лечения, общей кровопотери, осложнений после хирургических вмешательств и клинических исходов.

Наложение шва по B-Lynch проводили по оригинальной методике с абдоминальным доступом, используя шовный материал монокрил или викрил согласно предпочтению хирурга.

Наложение оригинального шва с использованием предложенной шовной системы при наличии массивного ПРК получило название «Способ остановки маточного кровотечения и игла для его осуществления». Нами получено уведомление о положительном результате формальной экспертизы заявки на изобретение от Федерального института промышленной собственности (регистрационный номер 2021121713).

Основой методики «Способ остановки маточного кровотечения и игла для его осуществления» является прошивание стенок влагалища в направлении сзади вперед, то есть вкол делают на уровне крестцово-маточных связок, а иглу проводят через обе стенки влагалища, выходя из передней (после низведения мочевого пузыря). Таким образом, игла проводит две нити и тесьму. Нити затем поочередно завязывают в образованное с одноименной стороны окно в широкой маточной связке, осуществляя компрессию всего параметрия с венозным и артериальным компонентом. А тесьма используется для наложения крестообразного компрессионного шва вокруг дна матки. Применяют две шовные системы — на правой и левой сторонах. Результатом является компрессия правой и левой частей параметрия, а также Х-образный компрессионный шов через дно матки. Шов отличается именно объемом компрессии сосудов параметрия.

Захватывается не только основной ствол, но и анастомозирующие с ним вагинальные ветви, обеспечивающие основное кровоснабжение нижнего сегмента. В некоторых случаях вместо одного непрерывного шва применяли два шва по A. Pereira [17]. Всем пациенткам с массивным ПРК проводили интраоперационную гемотрансфузию.

Результаты

Проанализированы случаи атонического кровотечения у пациенток, получавших лечение в СПб ГБУЗ «Родильный дом №9» за 2018 и 2019 г. и перинатальном центре ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России за 2020 и 2021 г., которые закончились выполнением гистерэктомии или наложением компрессионных швов. Доля первичных ПРК с кровопотерей, превышающей 500 мл, составила 3,2%, с кровопотерей более 1000 мл — 0,4%. Среди последних 34 пациентки родоразрешены через естественные родовые пути, 75 — путем операции кесарева сечения, 27 из них получали только консервативную терапию.

За этот период проведено 25 гистерэктомий после родов, причем в 10 случаях уже после наложения компрессионных швов на матку.

Оставшиеся 18 случаев выполнения гистерэктомии включали следующие клинические ситуации:

— 10 случаев с первичной гистерэктомией (без попытки использования консервативной терапии), из них 6 — в связи с приращением или предлежанием плаценты, 4 — в связи с не поддающейся лечению атонией;

— 3 случая атонического кровотечения, рефрактерного к консервативной терапии, и отсутствием эффекта от рентгенхирургической селективной эмболизации маточных артерий (ЭМА);

— 4 случая после неудачной баллонной тампонады полости матки.

Все клинические случаи, в которых не требовалось использование компрессионных швов, исключены из исследования.

Наиболее распространенными причинами массивных ПРК оказались атония матки — 29 (78%) из 37 случаев и аномалии прикрепления и предлежания плаценты — 8 (22%) из 37 случаев. Во всех установленных случаях массивных ПРК, в которых применены компрессионные швы, использование утеротоников (окситоцина и простагландинов) оказалось неэффективным.

Шов с использованием оригинальной методики «Способ остановки маточного кровотечения и игла для его осуществления» наложен 30 пациенткам с массивным ПРК. Наиболее эффективным наш шов был при врастании плаценты в нижний сегмент матки, а также при полном предлежании плаценты, ввиду того что он позволяет полностью перевязать сосуды параметрия.

Общая интраоперационная кровопотеря составила 1000—4600 мл. В 80% случаев пациенткам было необходимо проведение интраоперационного переливания эритроцитарной массы и реинфузии аутокрови. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания зарегистрирован по меньшей мере у 14 (39%) пациенток. При этом во всех случаях массивных ПРК нами использован аппарат Cell Saver. У одной из пациенток шов по A. Pereira не дал эффекта в остановке атонического кровотечения, в результате была проведена субтотальная гистерэктомия. У этой пациентки развилась гематома культи, а на 3-и сутки послеоперационного периода — массивное кровотечение, в связи с чем культя шейки матки была удалена. В ходе операции был травмирован мочевой пузырь, и, несмотря на немедленное его восстановление во время операции, у пациентки впоследствии образовалась пузырно-влагалищная фистула. В связи с этим через 2 мес после гистерэктомии было проведено оперативное лечение. Это единственный случай травмы соседнего органа в изучаемой когорте женщин. Случаи материнской смертности не зарегистрированы.

В одном из случаев у пациентки в родах через естественные родовые пути развилось массивное ПРК, несмотря на введение окситоцина. Выполнена лапаротомия, наложение шов по B-Lynch ввиду непрекращающегося кровотечения, но в конечном итоге пришлось прибегнуть к гистерэктомии.

При неэффективности баллона Жуковского компрессионные швы по оригинальной методике «Способ остановки маточного кровотечения и игла для его осуществления» применены в 6 случаях. У одной из пациенток с маточной атонией после кесарева сечения при многоплодной беременности двойней абдоминальное размещение баллона Жуковского не дало результата. Баллон был удален, наложены компрессионные швы, которые не дали соответствующего эффекта, в связи с чем проведена гистерэктомия. У другой пациентки с маточной атонией после операции кесарева сечения по причине дистресса плода в родах без эффекта был использован внутриматочный баллон, после чего предпринята попытка наложения компрессионного шва, произошло повреждение баллона, в результате произведена гистерэктомия. У двух других пациенток с маточной атонией после кесарева сечения установка абдоминального баллона Жуковского не купировала кровотечение, но компрессионный шов оказался эффективным. У пациентки с предлежанием плаценты шов по B-Lynch также не дал результата. Шов был удален, выполнены лапаротомия и установка баллона Жуковского, в результате кровотечение в плацентарном ложе прекратилось. У двух пациенток с атонией матки после операции кесарева сечения продолжалось кровотечение из влагалища после наложения компрессионного шва, в связи с чем были лигированы внутренние подвздошные артерии — с положительным эффектом. Еще у одной пациентки лигирование внутренней подвздошной артерии не обеспечило эффективного гемостаза, что стало показанием к гистерэктомии. Гистерэктомия проведена также пациентке, у которой не удалось справиться с кровотечением путем наложения швов.

Таким образом, в нашем исследовании общий уровень успешного применения компрессионных швов, включая использование оригинального метода как первичного лечения с целью остановки кровотечения и предотвращения гистерэктомии, составил 64%. Уровень успешного применения компрессионных швов совместно с дополнительными методиками гемостаза, а именно 2 случая в сочетании с перевязкой подвздошных артерий и 1 случай в сочетании с внутриматочной тампонадой, составил 73% (27 из 37 случаев). Эффективность использования предложенной нами шовной системы составила 70% (21 из 30 пациенток). При этом именно компрессия параметрия, венозного и артериального русла дает такой высокий показатель эффективности при использовании шовной системы, особенно при предлежаниях и аномальных прикреплениях плаценты. С учетом этиологии ПРК эффективность применения компрессионного шва у пациенток с атонией оказалась на уровне 62%, при предлежании плаценты — 87%. Шов по A. Pereira использован только в 5 случаях, его эффективность составила 50% и была статистически незначима по сравнению с эффективностью шва по B-Lynch.

Предполагаемые факторы риска со стороны пациентов, которые могут надежно предсказать успешность наложения компрессионных швов как средства для остановки кровотечения и предотвращения гистерэктомии, включали возраст, метод родоразрешения, опыт оперирующего врача, этиологию ПРК и степень кровопотери.

Обсуждение

В проведенном исследовании в 72% случаев массивного ПРК удалось избежать гистерэктомии с помощью наложения компрессионных швов либо при изолированном использовании, либо в комбинации с другими хирургическими вмешательствами. Эти данные демонстрируют значительно более низкий результат по сравнению с результатами, представленными в других исследованиях [4, 5, 11—14, 17—21].

Первое описание компрессионного шва сделано в 1996 г. — единичный случай в Цюрихе [22], после которого опубликован доклад о 5 случаях использования шва по C. B-Lynch в 1997 г. [4]. С тех пор появились данные о различных модификациях шва по C. B-Lynch и других компрессионных техниках. В 2000 г. J.H. Cho (приведено по [13]) описал методику наложения множественных гемостатических квадратных швов на переднюю и заднюю маточные стенки [13]. В 2002 г. R.G. Hayman и соавт. предложили маточный компрессионный шов, который включает два вертикальных противоположных шва, объединенных с помощью двух поперечных горизонтальных цервико-истмических швов [5]. В 2005 г. Y.M. Hwu (приведено по [14]) описал использование двух параллельных компрессионных швов, которые накладываются на нижний сегмент для контроля за кровотечением при предлежании плаценты. Эти швы сжимают переднюю и заднюю стенки матки без проникновения в толщу задней стенки [14]. Другая модификация — шов A. Pereira, предложенный в 2005 г., который состоит из продольных и поперечных швов, накладываемых с помощью поверхностных интрамиометральных швов [17].

В литературе описано несколько случаев единичных компрессионных швов при предлежании/приращении плаценты [11, 14, 18, 24], в то время как другие авторы предлагали их использование только в случае атонии матки [19, 20]. При этом некоторые авторы применяли данную технику при любой этиологии ПРК [4, 21]. Помимо компрессии тела матки при маточной атонии оригинальное описание шва по C. B-Lynch указывает на возможность его использования и при предлежании плаценты. Предполагалось, что для того, чтобы швы обеспечивали продольную компрессию и распределение натяжения по матке, необходимо захватывать нижний сегмент [24]. Помимо случаев с предлежанием плаценты C. B-Lynch также описывает использование дополнительного независимого шва в виде цифры 8, который накладывается или на переднюю/заднюю или на обе стенки нижнего сегмента перед наложением шва [4]. Наши результаты с использованием данной техники шва подтверждают эффективность шва по C. B-Lynch для пациентов с маточной атонией и предлежанием плаценты.

Высокие показатели эффективности компрессионных швов, обычно на уровне 90—100%, показаны со времен первых публикаций в 1997 г. [4]. Однако многие из этих сообщений включали очень маленькую выборку (единичные случаи или 15—20 пациенток) [13, 25]. За последние годы проведены и большие исследования. В одной из самых крупных публикаций описан опыт Индии и сообщено об эффективности использования модификации швов по R.G. Hayman в 94% (45 из 48 пациенток) для лечения ПРК при атонии матки [19]. Эти исследования не включали случаи с предлежанием/приращением плаценты. Другой интересный опыт — хирургов из Аргентины за последние 20 лет включает 539 случаев массивного акушерского кровотечения. Причины кровотечения были самые разные, в том числе атония, приращение/предлежание плаценты, имплантация беременности в рубец на матке наряду с разрывом матки/влагалища [21]. В этих случаях использованы различные методики и их сочетания. Общая эффективность шва по C. B-Lynch составила 81 (94%) из 86 случаев, в то время как эффективность швов по R.G. Hayman, J.H. Cho и A. Pereira достигла 34 (92%) из 37 случаев, 37 (100%) из 37 случаев и 11 (100%) из 11 случаев соответственно [21].

Более ранний систематический обзор, опубликованный в 2007 г., показал, что эффективность швов для маточной компрессии составила 68—100% с использованием 8 различных видов швов [6]. Однако оба обзора основываются на ряде случаев с относительно маленьким числом пациенток, в связи с этим, возможно, имеет место преувеличение доли позитивных исходов. Интересно, что другой обзор, опубликованный в 2010 г., авторы которого фокусировались на отдаленных осложнениях после наложения компрессионных швов и пытались суммировать исходы использования шва по C. B-Lynch в 32 отдельных исследованиях, показал, что общее число гистерэктомий (неудач) составило 70 (40%) из 174 и оказалось выше, чем в большинстве предыдущих исследований [26, 27]. В данном исследовании в 3% случаев родоразрешение проведено через естественные родовые пути, остальные женщины родоразрешены путем операции кесарева сечения. Так произошло, вероятнее всего, из-за отклонения в выборке. У пациентов с массивным ПРК, не подвергшихся операции кесарева сечения, компрессионные швы были, возможно, не первой линией гемостаза, поскольку в данных случаях было необходимо прежде всего принять решение о лапаротомии. Очевидно, такие методы, как баллонная тампонада, были более частыми и удобными в применении в данных случаях [28].

Оригинальный баллон Жуковского разработан, чтобы контролировать кровотечение у пациенток с массивными ПРК при атонии тела матки. При этом баллон может быть неэффективен при массивных кровотечениях из нижнего сегмента матки, что является показанием к наложению компрессионных швов [29]. Баллон Жуковского можно легко и быстро установить без необходимости проводить лапаротомию под минимальной анестезией. Он мог быть также использован в качестве «тампонадного теста», чтобы помочь принять решение о необходимости лапаротомии [3]. Из 27 случаев массивных ПРК с баллонной тампонадой в качестве первой или второй линии лечения за период нашего обзора 10 (37%) женщин родоразрешены через естественные родовые пути [30].

Мы не смогли выявить статистически значимые предикторы эффективности гемостаза при использовании компрессионных швов. Это, возможно, связано с небольшой выборкой. Мы также не можем предложить какую-либо понятную гипотезу для объяснения, почему в нашей выборке доля успешного использования швов ниже, чем в других, представленных в литературе. Компрессионные швы (35 швов) исполнены 8 хирургами с небольшим опытом в их наложении. Все они использовали относительно стандартные техники со стандартным шовным материалом и со стандартным анестезиологическим и трансфузиологическим пособием в соответствии с протоколами. Мы считаем, что 70% успешного исхода достовернее отражает практический опыт в главном региональном акушерском подразделении.

Основные осложнения наложения шва по C. B-Lynch и других компрессионных швов многократно описаны в литературе. Зарегистрированы случаи некроза матки через несколько недель после родов, в итоге приведшие к субтотальной или тотальной гистерэктомии [31, 32]. Некроз матки, очевидно, возникал в результате ишемии, созданной компрессионными швами. Гематометра могла проявляться аменореей [33] и пиометрой, сопровождавшимися болью внизу живота, подъемом температуры тела спустя недели или месяцы после родов [33]. Комбинация компрессионных швов с лигированием сосудов показала больше осложнений, таких как ишемия и воспаление, однако пока случаев смерти вследствие использования швов не было [26].

В отличие от компрессионных швов и баллонной тампонады у пациенток с ПРК используются и другие органосохраняющие методы, включая тазовую деваскуляризацию и радиологическую маточную эмболизацию. Тазовая деваскуляризация заключается в лигировании маточной артерии и внутренней подвздошной артерии, но такие техники требуют хирургического опыта для использования и могут быть затратными по времени. Зарегистрированы и такие осложнения, как развитие обширной гематомы от лигатуры, периферическая ишемия нерва и небрежное лигирование артерий нижних конечностей [34].

Выполнение рентгенохирургической селективной ЭМА возможно при условии умения и опыта специалистов в интервенционной радиологии, к тому же этот метод не всегда доступен в некоторых акушерских подразделениях. Кроме того, в случаях массивного ПРК может быть технически сложно транспортировать пациентов к радиологическому оборудованию. В систематическом обзоре показано успешное использование маточных компрессионных швов в 92% случаев, после эмболизации маточных артерий — в 91% случаев, после установки баллона — в 84% случаев, после лигирования подвздошной артерии или маточной деваскуляризации — в 85% случаев. Следует упомянуть, что в литературе нет очевидных данных за то, что один метод значительно превосходит другой. Как показано и в различных случаях нашей выборки, последовательное или параллельное использование различных вмешательств может значительно повысить эффективность гемостаза.

Если бы компрессионные швы не были эффективными в контроле кровотечения, то были бы доступны протоколы по использованию других техник. Комбинированное или последовательное использование компрессионных швов с другими методами лечения, такими как баллонная тампонада, тазовая деваскуляризация или ЭМА, может повысить эффективность и должно быть исследовано в дальнейшем.

В принятии решения о выборе наиболее подходящего метода лечения должны быть учтены мнение пациента, причина массивного ПРК, опыт хирурга и доступные условия в данном стационаре.

На рис. 2—5 представлен наш вариант шовной системы для наложения компрессионных швов, а также схема наложения шва в разных проекциях. Наш вариант шовной системы для наложения компрессионных швов получил патент РФ №2021121713/14(045403).

Рис. 1. Итог применения методов второй линии лечения тяжелого послеродового кровотечения после неэффективной консервативной терапии и число проведенных гистерэктомий.

ПРК — послеродовое кровотечение; ЭМА — эмболизация маточных артерий.

Рис. 2. Авторский вариант шовной системы «Способ остановки маточного кровотечения и игла для его осуществления» для наложения компрессионных швов.

Рис. 3. Схема уровней компрессии сосудов: I — при прошивании ребра матки; II — при выделении ствола маточной артерии; III — при применении оригинальной шовной системы.

Рис. 4. Схема завязывания нитей для компрессии параметрия и крестообразного компрессионного шва через дно матки тесьмой.

Рис. 5. Сагиттальная плоскость. Схема уровня проведения шовной системы на уровне влагалища и завязывания компрессионной тесьмы.

Заключение

Регулярный опыт использования компрессионных швов, в том числе шовной системы «Способ остановки маточного кровотечения и игла для его осуществления», для лечения массивных послеродовых кровотечений показал высокую их эффективность в предотвращения гистерэктомий (в ²/₃ случаев). В выбранной когорте пациенток с массивным послеродовым кровотечением наш показатель эффективности сравним с показателями, приводимыми в литературе, и превышает их.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Рухляда Н.Н.

Сбор и обработка материала — Рухляда Н.Н., Крылов К.Ю., Ревенко А.С.

Статистический анализ данных — Семенова Э.Р.

Написание текста — Рухляда Н.Н.

Редактирование — Семенова Э.Р., Бирюкова Е.И., Цечоева Л.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts for interest.