Введение
По данным официальной статистики, каждая 6-я пара в России сталкивается с проблемой бесплодия, решение которой в полной мере до конца не найдено, даже с учетом возможности применения различных методов вспомогательных репродуктивных технологий [1]. Сниженный овариальный резерв как самостоятельная причина или как сочетанный фактор женского бесплодия, наряду с трубно-перитонеальным, мужским и другими факторами, является существенным препятствием к достижению беременности в программах с использованием собственных ооцитов. Это объясняется низкой эффективностью стимуляции функции яичников, даже с применением высоких доз гонадотропинов [2]. Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), представляющая собой крайнюю степень снижения овариального резерва, определяется как гипогонадизм в возрасте до 40 лет у женщин, ранее имевших нормальный менструальный цикл. Данный диагноз может быть верифицирован путем получения минимум двух результатов повышенного уровня (>25 МЕ/л) фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) с интервалом 4 нед [3]. Частота данной патологии колеблется от 1 до 13% [4].
Ограниченность реализации программ вспомогательных репродуктивных технологий в части стимуляции функции яичников ввиду отсутствия субстрата для данной манипуляции у подавляющего большинства пациенток с крайне низким овариальным резервом свидетельствует о необходимости поиска, апробации и внедрения в клиническую практику альтернативных подходов к активации фолликулярного роста, в том числе с использованием методов репродуктивной хирургии. В связи с появлением большого количества модификаций оригинальной методики активации фолликулярного роста, предложенной K. Kawamura и соавт. [5, 6], с точки зрения клинической эффективности можно считать актуальным ранжированное применение хирургических технологий в рамках комплексного лечения бесплодия у пациенток со сниженным овариальным резервом.
Когорта пациенток со сниженным овариальным резервом представляется крайне неоднородной в отношении клинико-анамнестических данных, лабораторно-инструментальных показателей овариального резерва, значительной вариабельности сопутствующих заболеваний и пр. Таким образом, при наличии схожей клинической характеристики с основной жалобой в виде отсутствия наступления беременности различной длительности наблюдается значительная разнородность данных гормонального профиля, эхографических параметров овариального резерва, результатов интраоперационной визуализации и морфометрии по данным гистологического исследования в сочетании с неодинаковой экспрессией тканевых маркеров, отражающих функционирование системы сигнальных путей на уровне овариальной ткани и эндометрия.
Представляется актуальным создание прогностической модели эффективности планируемого комплексного лечения бесплодия у пациенток со сниженным овариальным резервом с целью адекватного консультирования по вопросам эффективного восстановления репродуктивной функции.
В России первая операция, в основу которой легла хирургическая активация функции яичников, выполнена академиком РАН Л.В. Адамян 06.03.19 [7], и разработаны собственные подходы к тактике ведения пациенток, включающей оперативное лечение.
Цель исследования — определение критериев целесообразности использования методов хирургической активации овариальной ткани у пациенток со сниженным овариальным резервом.
Материал и методы
Проведено комплексное лечение бесплодия 102 пациенток с крайне низким овариальным резервом, основной жалобой которых являлось бесплодие с отсутствием эффекта от проводимого ранее лечения, включая неоднократные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). До первичного обращения в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (далее Центр) всем пациенткам предложено проведение программы ЭКО с использованием донорских ооцитов как единственно возможный вариант достижения беременности.
На дооперационном этапе все пациентки проходили общеклиническое, эхографическое и клинико-лабораторное обследования. При изучении данных анамнеза обращали внимание на перенесенные соматические заболевания, в том числе заболевания щитовидной железы, метаболические расстройства, инфекционно-воспалительные заболевания и др. Учитывали наследственные факторы: возраст наступления менопаузы и репродуктивный анамнез матери, особенности течения беременности и родов (воздействие факторов внешней среды, вредных привычек, стрессов, профессиональных вредностей и др.). Обращало на себя внимание отсутствие субъективно отмечаемой явной причины ПНЯ. Однако при детальном сборе анамнеза установлено, что пациентки наиболее часто (28,76%) отмечали стрессовые факторы как основной триггерный механизм манифестации заболевания. При этом у большинства (71,24%) больных не представилось возможным верифицировать непосредственную причину заболевания.
Перед операцией всем пациенткам проведено кариотипирование с использованием метода G-окраски для исключения хромосомных нарушений, а также изучение статуса гена FMR1 (количество CGG-повторов). Все пациентки, включенные в исследование, имели нормальный кариотип, а количество CGG-повторов в гене FMR1 не доходило до уровня премутации.
Критерии включения в исследование: возраст до 42 лет; сниженный овариальный резерв (уровень антимюллерова гормона (АМГ) <0,5 нг/мл); отсутствие операций на яичниках в анамнезе, сопутствующих гинекологических заболеваний, а также тяжелых форм патозооспермии, включая случаи получения спермы оперативным путем; нормальный кариотип.
Предоперационное гормональное лечение: пациентки получали заместительную гормональную терапию (эстрадиола валерат 2 мг + дидрогестерон 10 мг) в течение 2—3 менструальных циклов до операции с целью нормализации уровней гонадотропинов, эстрадиола и повышения эффективности комплексного лечения.
Показания к операции: бесплодие, сниженный овариальный резерв, настойчивое желание реализовать репродуктивную функцию с использованием собственных ооцитов, а также отсутствие эффекта от проводимого ранее лечения, включая методы вспомогательных репродуктивных технологий.
Всем обследованным после получения информированного добровольного согласия на участие в исследовании выполнено оперативное вмешательство в следующем объеме: лапароскопия, ревизия органов брюшной полости и малого таза, биопсия коркового слоя обоих яичников с последующей его фрагментацией и одноэтапной реимплантацией в толщу яичника, гистероскопия, биопсия эндометрия, хромогидротубация. Проводили визуальную оценку яичников, маточных труб и матки, а также оценку состояния эндометрия с гистологической верификацией. Для гистологического исследования состояния яичниковой ткани, в том числе опосредованной оценки овариального резерва, исследовали 10—20% объема каждого фрагмента биоптата яичников. Все образцы ткани подвергали обработке согласно стандартному протоколу гистологического исследования [8].
Оперативное лечение во всех случаях прошло без осложнений, продолжительность операции составила от 50 мин до 1,5 ч. Кровопотеря от 10 до 20 мл. В послеоперационном периоде проводили инфузионную, антибактериальную и раннюю послеоперационную физиотерапию под контролем параклинических данных. Выписку осуществляли на 2—5-е сутки после операции.
Результаты и обсуждение
Возраст пациенток является ключевым немодифицируемым фактором риска «бедного ответа» на стимуляцию функции яичников, становясь существенным препятствием на пути к эффективному преодолению бесплодия независимо от основной его причины.
В настоящем исследовании только 24 (27,5%) из 89 пациенток находились в репродуктивном возрасте (18—35 лет), возраст 13 (15%) пациенток классифицирован как поздний репродуктивный (старше 42 лет), а у 51 пациентки он находился в пределах 35—42 лет.
Наличие вредных привычек, таких как курение длительностью от полугода до 10 лет, выявлено у 16 пациенток, включенных в исследование. Детские инфекции отмечены в анамнезе у 44 больных.
По результатам изучения менструального анамнеза и параметров гормонального статуса пациентки стратифицированы в зависимости от наличия и длительности нарушений менструального цикла, предшествующих первичному обращению в Центр.
Менструальный цикл на момент включения в исследование сохранен у 53,9% (48 из 89) пациенток, 46,1% (41 из 89) пациенток предъявляли жалобы на вторичную аменорею длительностью от 3 мес до 10 лет.
Нарушение менструального цикла по типу аменореи сроком менее 6 мес отмечали 8 (19%) пациенток, длительность нарушений менструального цикла в пределах от 6 до 12 мес — 10 (25%). У 5 (12,5%) женщин аменорея продолжалась от 18 до 24 мес, а у 18 (44%) пациенток ритм менструаций нарушен по типу стойкой аменореи длительностью более 2 лет.
Таким образом, согласно классификации клинико-лабораторных форм ПНЯ, оккультная стадия имела место у 61 (68,5%) пациентки, 4 (5%) пациентки находились на биохимической стадии угасания функции яичников, а у 24 (27,5%) пациенток наблюдалась полная клиническая манифестация заболевания [9]. Обращает на себя внимание наличие сочетанного мужского фактора бесплодия у 33 (37,5%) больных, включенных в исследование. Напомним, тяжелые формы патозооспермии и случаи получения спермы оперативным путем являлись критерием исключения.
Анализ жалоб пациенток, помимо отсутствия наступления беременности, показал значительную вариабельность проявлений дефицита половых гормонов, таких как вегетососудистые расстройства, изменение психоэмоционального статуса, снижение либидо, нарушение сна по типу бессонницы и фрагментации, а также генитоуринарные расстройства.
Таким образом, наличие жалоб, ассоциированных со снижением концентрации половых гормонов в сыворотке крови, отмечали 62 (69,6%) пациентки.
До проведения хирургического этапа лечения все пациентки получали заместительную гормональную терапию в течение как минимум одного менструального цикла.
В ходе исследования мы обращали особое внимание на снижение концентраций гонадотропных гормонов в сыворотке крови на фоне приема заместительной гормональной терапии. Так, у 60 (67,4%) пациенток отмечено уменьшение уровней ФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ) до 30% от исходных значений, при этом динамика снижения уровня ФСГ была более выраженной. Данный факт косвенно отражает возможности компенсаторной активности оси гипоталамус-гипофиз-яичники и наличие потенциала для активации функции яичников с использованием хирургических технологий.
Определен относительный риск снижения овариального резерва в зависимости от количества CGG повторов гена FMR1. Известно, что при увеличении количества CGG повторов на каждые 5 в области более 30 риск выявления сниженного уровня АМГ в сыворотке крови возрастает на 40% [10]. Зону количества CGG повторов менее 26 традиционно принято считать неизученной областью с позиции влияния на овариальный резерв. Более того, отсутствуют данные о структуре ткани яичников в этих клинических ситуациях.
В ходе настоящего исследования определены характерные особенности ткани яичников, выявляемые интраоперационно и при гистологическом исследовании. Количество CGG повторов менее 26 определено у 6 (6,74%) из 89 больных, включенных в исследование, при этом у 1 пациентки их количество оказалось равным 18. При проведении оперативного вмешательства у пациенток с низким количеством указанных повторов в гене FMR1 обнаружено, что яичники представляют собой структуры резко вытянутой формы со значительно измененным соотношением их длины к ширине в пользу длины, таким образом, ткань яичников представлена тонкими длинными полосами в виде тяжей. При этом воронкотазовые связки удлинены, а собственные связки яичника практически не определялись. Белочная оболочка имела ярко-белый цвет, яичники характеризовались гладкой ровной поверхностью. Высокая плотность ткани яичников нехарактерна для данных больных, несмотря на большую продолжительность аменореи. Корковый и мозговой слои яичников четко дифференцировались, мозговое вещество имело среднюю плотность по сравнению с таковой у остальных обследуемых пациенток (рис. 1).
Рис. 1. Морфометрическая структура ткани яичников у пациенток с количеством CGG-повторов в гене FMR1 менее 26 (интраоперационная визуализация).
Фолликулярный рост на фоне стимуляции функции яичников в послеоперационном периоде выявлен только у 1 пациентки с визуализацией единичного антрального фолликула, достигшего среднего диаметра 13 мм в результате использования высоких доз (300 МЕ/сут) гонадотропинов с последующей преждевременной лютеинизацией в одной из попыток. Вследствие второй попытки ЭКО получен 1 дегенеративный ооцит.
Таким образом, несмотря на схожий клинический портрет пациенток с данным заболеванием и одинаковую нозологическую форму (ПНЯ), определяется значительная вариабельность морфометрических данных ткани яичников у пациенток с изменениями в гене FMR1. По нашему мнению, в рамках предварительного обследования пациенток с крайне низким овариальным резервом необходима детальная оценка статуса гена FMR1 с обращением особого внимания на область, представленную количеством CGG повторов менее 26, с целью объективного прогнозирования эффективности комплексного лечения бесплодия с использованием хирургических технологий.
Особенности структуры яичников у пациенток с крайне низким овариальным резервом по данным интраоперационной визуализации
Яичники в разной степени уменьшены в размерах, фолликулярный аппарат визуально не определяется. Обращает на себя внимание соотношение длины к ширине яичников, что в ряде случаев ведет к появлению вытянутой формы.
Визуально утолщенная белочная оболочка имеет цвет от светло-желтого до ярко-белого. На поверхности белочной оболочки в большинстве случаев определяются многочисленные борозды различной глубины, однако у ряда пациенток яичник имеет гладкую ровную поверхность, при этом цвет белочной оболочки приближается к ярко-белому (рис. 2).
Рис. 2. Данные интраоперационной визуализации яичника у пациентки с крайне низким овариальным резервом.
При проведении инструментальной пальпации яичников определяются следующие особенности: у большинства пациенток плотность яичников доходит до уровня каменистой, однако у некоторых женщин с крайне низким овариальным резервом при пальпации яичников определяется мягковатая поверхность, что статистически значимо (p<0,05) коррелирует с наличием аутоиммунных заболеваний в анамнезе (хронический аутоиммунный тиреоидит, витилиго и др.).
Необходимо особо отметить степень дифференцировки мозгового и коркового слоев у обследованных пациенток с крайне низким овариальным резервом. В большинстве случаев существует четкая граница между корковым и мозговым слоями ткани яичника, однако в ряде случаев разделение коркового и мозгового слоев затруднено, при этом они представляют собой единый субстрат без явной границы. Четкая дифференцировка слоев ткани яичника коррелирует с длительностью предшествующей аменореи 2 года и более. Плотность мозгового слоя яичника, определяемая в ходе формирования ложа для реимплантации, неодинакова у обследованных больных. Так, у пациенток с сохраненным менструальным циклом мозговое вещество плотное, эластичное в сочетании с меньшей плотностью коркового слоя. При наличии клинико-лабораторных свидетельств аутоиммунной ПНЯ, а также при длительной аменорее, предшествующей хирургическому этапу лечения, мозговой слой неструктурирован и имеет мягковатую консистенцию (рис. 3).
Рис. 3. Дифференцировка между корковым и мозговым слоями у пациентки с крайне низким овариальным резервом.
Ретроспективно, на основании сопоставления результатов стимуляции функции яичников в послеоперационном периоде с данными, полученными при интраоперационной морфометрической визуализации яичниковой ткани, определены предикторы эффективности лечения (коэффициент сопряженности Пирсона) — сила связи между фактором и исходом сильная: длина >1,8 см, соотношение длины и ширины яичника менее чем 1,5/1,0, отсутствие каменистой плотности ткани при инструментальной пальпации, отсутствие четкой дифференцировки коркового и мозгового слоев яичника, плотная структура мозгового слоя, наличие стигм функциональной активности различной степени давности.
Проанализированы результаты комплексного лечения бесплодия, включающего хирургический этап, у 89 пациенток со сниженным овариальным резервом.
Клиническую эффективность проводимого лечения определяли на протяжении всего периода наблюдения с учетом ряда параметров, таких как улучшение общего самочувствия, психоэмоционального состояния, купирование вазомоторных симптомов, головной боли при ее наличии до проводимого лечения, у всех пациенток. При этом следует отметить, что весь период послеоперационного наблюдения сопровождался применением заместительной гормональной терапии.
По результатам гистологического исследования нами установлены морфометрические особенности ткани яичников у пациенток с бесплодием, ассоциированным со сниженным овариальным резервом [11].
Визуальное определение в ходе проведения гистологического исследования фолликулярного аппарата в сочетании со стигмами функциональной активности статистически значимо коррелирует с результативностью стимуляции функции яичников. При наличии ответа на овариальную стимуляцию фолликулярный рост определяется в том яичнике, в образце которого при гистологическом исследовании обнаруживают стигмы функциональной активности.
Возможность морфометрического определения поверхностного эпителия яичников является свидетельством более глубоких изменений в яичниковой ткани. Сохранение поверхностного эпителия яичников в гистологических образцах может быть следствием его изменений и подлежащей стромы коркового вещества яичника, а также косвенно характеризовать технику оперативного вмешательства.
Обнаружение поверхностного эпителия яичников на большей площади поверхности исследуемого образца ткани яичника указывает на более длительное течение заболевания и/или ассоциировано с продолжительностью предшествующей терапии.
Степень выраженности сосудистого компонента коркового слоя яичников имеет обратную связь с ответом на овариальную стимуляцию, что косвенно демонстрирует механизмы компенсации с позиции восстановления трофики тканей за счет выраженной васкуляризации и свидетельствует о необходимости более раннего консультативного решения вопроса совместно со специалистами по репродуктологии о возможности оперативного лечения.
Визуальная оценка ткани яичников во время лапароскопии (размеры, форма яичников, их поверхность, характеристика разреза) позволяет сформировать представление относительно ее возможной функциональной активности, а гистологическая оценка ткани яичников косвенно отражает потенциал для активации с использованием хирургических технологий.
На основании данных литературы произведен выбор кандидатных белков для изучения иммуногистохимическим методом экспрессии тканевых маркеров. У пациенток со сниженным овариальным резервом существует субстрат для последующего влияния механизмов активации в части дефектов сигнальных путей PI3K/Akt/mTOR и Hippo, в связи с чем нами выбраны ключевые компоненты данных сигнальных путей — белки LATS1, MST1, YAP и PTEN.
При проведении морфологической оценки овариальной ткани у пациенток с наступлением беременности в постоперационном периоде выявлены стигмы фолликулогенеза различной степени давности: скопление текалютеинизированных клеток и наличие фиброзных тел в образцах коркового слоя обоих яичников в сочетании с морфометрической визуализацией поверхностного эпителия яичников, определяемого на площади от 5 до 10%, и количества сосудов на единицу объема коркового слоя яичников от 0 до 3. Уровень экспрессии тканевых маркеров при этом составлял 1—2 балла. Важно, что состояние эндометрия у пациенток при наступлении беременности характеризовалось соответствием его гистологической структуры дню менструального цикла во всех случаях.
Отмечены различия в степени экспрессии протеинов в зависимости от исходов лечения бесплодия. При отсутствии ответа на овариальную стимуляцию экспрессия тканевых маркеров характеризуется статистически значимо более высоким уровнем, при этом ответ на стимуляцию отмечается в том яичнике, в образце которого при иммуногистохимическом исследовании степень экспрессии ниже.
У 22 пациенток, у которых отмечено наступление беременности в результате комплексного лечения бесплодия с использованием хирургического метода активации функции яичников, уровень экспрессии указанных выше белков был статистически значимо ниже, чем у пациенток без наступления беременности в исходе лечения бесплодия (p<0,05) и характеризовался следующими показателями: YAP — от 16,46 до 30,45 УЕ (1 балл), MST1 — 15,74—29,18 УЕ (1 балл), LATS1 — 24—53,67 УЕ (1—2 балла), PTEN — 14,79—32,65 УЕ (1—2 балла). При этом наибольшие различия в показателях отмечены в экспрессии PTEN.
При специальном сравнительном анализе показателей, определяющих гистологическое строение ткани яичников у пациенток со сниженным овариальным резервом, нами установлены морфометрические особенности овариальной ткани, коррелирующие с таковыми в эндометрии. Однако отсутствует статистически значимая корреляционная связь между экспрессией тканевых маркеров, определяемых иммуногистохимическим методом, в тканях яичников и эндометрия [11].
Для объективной оценки динамического состояния овариального резерва и с целью верификации сопутствующих гинекологических заболеваний у пациенток, включенных в исследование, проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с получением серошкального изображения, а также с применением 3D визуализации.
Согласно общепринятой классификации состояния яичников по данным УЗИ, пациенты ранжированы в зависимости от наличия фолликулярного и афолликулярного типов ПНЯ.
После оперативного лечения 89 пациенткам со сниженным овариальным резервом проведена динамическая трансвагинальная эхография органов малого таза. При этом отмечено увеличение объемов яичников до 32%, а также относительное улучшение перечисленных ультразвуковых показателей овариального резерва. Результаты исследования показали снижение объема яичников у женщин с крайне низким овариальным резервом (2,82±0,56 и 2,53±0,27 см3 для правого и левого яичников соответственно) и количества антральных фолликулов (до 2,6±1,3 фолликула на яичник). Нами обнаружены фолликулы у 94,3% женщин, включенных в исследование, однако более чем у 50% из них диаметр антральных фолликулов не превышал 3 мм. Полученные данные свидетельствует о потенциале к хирургической активации овариальной ткани, однако не противоречат определению понятия «сниженный овариальный резерв».
У больных со сниженным овариальным резервом после оперативного лечения в различные сроки послеоперационного периода отмечено увеличение объема яичников до 32%.
Так, фолликулярный тип ПНЯ определен у 100% пациенток по сравнению с 94,3% до оперативного лечения, подразумевающего выполнение одноэтапного хирургического метода активации функции яичников, при этом у 56 (62,92%) пациенток определялось до 3 антральных фолликулов, у 33 (37,07%) — до 6 антральных фолликулов, что свидетельствует об относительном улучшении показателей резерва яичниковой ткани. Полученная динамика соотнесена со снижением уровней гонадотропинов более чем в 1,5 раза, при этом тенденция изменений уровня ЛГ по сравнению с уровнем ФСГ менее выражена, что ранее описано в исследовании K. Kawamura и соавт. [12].
Несмотря на визуализацию различного количества антральных фолликулов у всех пациенток после хирургического этапа лечения, стимуляция функции яичников оказалась обоснованной лишь у 60 (67,4%) из них, при этом эффект от овариальной стимуляции с позиции фолликулярного роста получен у 81,6% пациенток. Таким образом, визуализация антральных фолликулов при УЗИ должна быть критически оценена в зависимости от диаметра определяемых антральных фолликулов, что в значительной степени отражает их потенциал к росту на фоне гонадотропной стимуляции.
Стимуляция функции яичников после оперативного лечения
В послеоперационном периоде 60 пациенткам проведена стимуляция функции яичников при визуализации антральных фолликулов по данным УЗИ в сочетании со снижением уровня ФСГ до 15 МЕ/л и менее. Гонадотропная стимуляция функции яичников длительностью не более 10—12 дней выполнена с использованием средних суточных доз гонадотропинов не более 225 МЕ. У 49 пациенток отмечен фолликулярный рост на фоне стимуляции функции яичников, при этом у 40 из них получены ооциты, 38 — выполнен перенос эмбрионов в полость матки. В результате исследования к настоящему моменту достижение беременности (n=23) отмечено у 22 пациенток, у 16 из них — при использовании собственных ооцитов, у 3 из них беременность наступила спонтанно (в том числе у 1 пациентки дважды). Следует отметить, что 14 беременностей (из них 8 достигнуты с использованием собственного генетического материала) завершились живорождением 15 здоровых детей. Частота ранних репродуктивных потерь беременности от количества наступивших — 16,6% (n=3). На различных этапах гестации к моменту написания статьи развиваются 2 беременности, достигнутые в результате проведения программы ЭКО с использованием собственных ооцитов, и 2 беременности, наступившие в результате использования программ донации ооцитов.
На основании ретроспективного сравнительного анализа разработаны собственные критерии отбора пациенток для проведения данного вмешательства (на основании клинико-лабораторных показателей, данных интраоперационной морфометрической визуализации, верифицированных при гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях), определены сроки и подходы к стимуляции функции яичников в послеоперационном периоде.
Установлены интраоперационные, гистологические и гормональные предикторы ответа на стимуляцию функции яичников. Показано, что благоприятными факторами являются возраст до 42 лет; нарушение менструального цикла по типу олиго- и аменореи длительностью не более 2 лет; уровень ФСГ на фоне приема заместительной гормональной терапии не более 25 мМЕ/мл; соотношение содержания ФСГ/ЛГ 2/1 и более.
Анализ клинико-лабораторных данных пациенток, достигших беременности, показал, что их средний возраст оказался равным 34,46±4,07 года. Вместе с тем при завершении периода гестации живорождением средний возраст составил 32,83±2,56 года. У 69,2% (11 из 16) пациенток сохранился ритм менструаций; олиго- и аменорея определялась у 5 из 16 пациенток: при этом аменорея продолжительностью до 6 мес отмечена у 2 пациенток, до 1,5 лет — у 2, до 3 лет — также у 2.
Средние значения уровней гонадотропинов в сыворотке крови на фоне приема заместительной гормональной терапии (ЗГТ) оказались следующими: ФСГ — 21,3±7,2 МЕ/л; ЛГ — 15,6±8,1 МЕ/л. Средняя длина яичников по данным УЗИ на дооперационном этапе, подтвержденная интраоперационно, составила 1,85±0,19 см. Наличие стигм функциональной активности при гистологическом исследовании биоптатов яичников отмечено у 10 (61,5%) из 16 пациенток.
Заключение
Комплексное обследование пациенток с бесплодием, ассоциированным с крайне низким овариальным резервом, при проведении проспективного анализа возможностей восстановления репродуктивной функции позволило разработать критерии отбора пациенток для выполнения хирургического лечения с позиции его целесообразности.
Установлено, что лечение бесплодия у пациенток со сниженным овариальным резервом, подразумевающее использование методов хирургической активации овариальной ткани, может быть эффективным у женщин в возрасте до 40 лет при идиопатической преждевременной недостаточности яичников на оккультной и биохимической ее стадиях, при отсутствии сочетанных факторов бесплодия, при определении единичных антральных фолликулов (по данным ультразвукового исследования) на дооперационном этапе, при соответствующих морфометрических данных интраоперационной визуализации, подтвержденных результатами гистологического исследования, и при определении иммуногистохимической экспрессии перечисленных тканевых маркеров.
Представление о вероятной эффективности методов комплексного лечения бесплодия у пациенток с крайне низким овариальным резервом может быть составлено и переоценено на различных этапах ведения пациентки — от амбулаторного обследования до получения результатов гистологического и иммуногистохимического исследований.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В.
Сбор и обработка материала — Адамян Л.В., Дементьева В.О., Асатурова А.В.
Статистический анализ данных — Дементьева В.О.
Написание текста — Адамян Л.В., Дементьева В.О.
Редактирование — Адамян Л.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.