Анализ распространенности травм половых органов у девочек и девушек. Осложненное течение длительного нахождения инородного тела во влагалище (клинический пример)

На сегодняшний день в большинстве стран наблюдается стремительный рост травматизма половых органов у девочек и девушек [1, 2]. Особое значение имеют вопросы механической травмы у детей (девочки и девушки) [3]. В России за последние годы доля несовершеннолетних лиц среди пострадавших непрерывно увеличивается на фоне общего повышения травматизма среди детского и подросткового населения и составляет 3,8% [4].

По данным статистики за 2019 г., в Российской Федерации травмы половых органов у детей занимают 3-е место в общей структуре травм, уступая лишь травмам органов дыхания и кровообращения (рис. 1) [1].

Рис. 1. Структура травм у детей в Российской Федерации за 2019 г.

Fig. 1. Structure of injuries in children in the Russian Federation for 2019

В последнее десятилетие отмечается тенденция к росту числа травм наружных половых органов у девушек и девочек в возрасте 2—11 лет, в основном в результате падения на тупые и острые предметы (к травмам относятся повреждения у девочек и девушек, возникающие в домашней обстановке, во дворе, на детских площадках, в детских садах и школах), реже встречаются насильственные, ятрогенные и транспортные травмы, при которых требуется экстренное оперативное вмешательство (рис. 2) [5].

Рис. 2. Детский травматизм в школе.

Fig. 2. Child injuries at school.

Среди наиболее частых причин травмирования выделяют дорожно-транспортные происшествия (46%), на втором месте — падения (32%) [5].

Последствия травм наружных половых органов, особенно при сочетанных повреждениях, — серьезная проблема в связи с их достаточно сложным анатомическим строением (рис. 3) [5, 6].

Рис. 3. Распределение детского травматизма по причинам.

Fig. 3. Distribution of child injuries by cause.

Диагноз при травмах наружных половых путей у девочек и девушек устанавливают на основании комплексного обследования, которое включает данные анамнеза, осмотр наружных половых органов, вагиноскопию [6]. Диагноз может базироваться и на данных специальных дополнительных методов исследования: ректороманоскопии, цистоскопии, пальцевого исследования прямой кишки, рентгенографии полостных органов и костей таза. При любом виде травм наружных половых органов у девочек и девушек помимо местного исследования нужно провести обследование других органов и систем, в частности органов брюшной полости. В зависимости от степени полученной травмы, наличия повреждений соседних органов, временнóго интервала между происшествием и госпитализацией пациентки в стационар врач определяет тактику лечения, которая включает как консервативную терапию, так и оперативное вмешательство [7].

Травмы половых органов, в частности локализация и тяжесть травмы, вызывают повышенное беспокойство и у пациенток, и у их родителей в связи с опасностями, которые травмы представляют для репродуктивного здоровья [8, 9].

В зависимости от вида воздействия и характера травмы могут возникнуть следующие виды повреждений: ушибы, кровоподтеки и раны. В ряде случаев наблюдаются также сочетанные виды повреждений. При тяжелых сочетанных травмах могут развиваться опасные, вплоть до жизнеугрожающих, осложнения: геморрагический шок, гематурия, нарушение мочеиспускания, анемия, лихорадка и симптомы интоксикации (в случае нагноения гематомы или развития перитонита) [6].

Боли в травмированной области, наружное или внутреннее кровотечение являются основными симптомами, сопровождающими каждое из повреждений наружных половых органов [1]. Большинство травм половых органов у девочек являются поверхностными, следовательно, первичная хирургическая обработка выполняется без иссечения краев и дна раны. Требуется проведение тщательной обработки кожи вульвы и промежности [6]. При образовании гематомы в области уретры может наблюдаться нарушение мочеиспускания. В данном случае нужно проводить катетеризацию мочевого пузыря до разрешения отека [10]. При наличии небольшой гематомы применяются давящая повязка и холод на область гематомы, а также местная рассасывающая терапия. При объемных гематомах с образованием полостей показано вскрытие гематомы, эвакуация сгустков из ее полости, далее дренирование полости гематомы [9].

Более тяжелыми видами травмы являются травмы промежности, сопровождающиеся разрывами вульвы и тканей промежности различной степени тяжести. Разрывы влагалища часто встречаются при проникающих травмах, при дорожно-транспортных происшествиях, в результате перелома костей таза. Для того чтобы определить степень повреждения, исключить вовлечение ректовагинальной перегородки или проникновение раны в брюшную полость проводят вагиноскопию, по показаниям цистоскопию, а также гистероскопию [11].

При разрывах вульвы обязательно удаляют нежизнеспособные ткани и сопоставляют края раны. Глубокие разрывы могут потребовать послойного наложения швов [12]. Раны перед зашиванием промывают антисептиками — и решают вопрос о профилактике столбняка с учетом данных анамнеза. При глубоких разрывах целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия [12, 13]. При травмах, которые затрагивают мочеполовую диафрагму, следует помнить о возможности вовлечения в процесс органов малого таза или брюшной полости. Во всех случаях урогенитальной травмы, особенно при внедрении инородного тела, а также при переломах таза необходима консультация хирурга для исключения сопутствующих повреждений толстой кишки [11].

Частота обнаружения инородного тела во влагалище у пациенток с длительными патологическими выделениями из влагалища, по данным мировой и отечественной литературы, составляет 4—10%. Имеются единичные описания длительного существования инородных тел во влагалище у девочек [14].

Алгоритм ведения пациентки с травмой наружных половых органов инородным предметом включает удаление последнего и лечения осложнений, вызванных инородными телами половых органов. Проводятся тщательный осмотр, вагиноскопия и санация влагалища [15].

При поисках инородного тела следует помнить, что оно иногда располагается не во влагалище, а вторично перемещается в цервикальный канал либо внедряется в задний свод влагалища. Как следствие этого возможно развитие осложнений — свищей и стенозов, при которых требуется повторное оперативное вмешательство (иссечение свища и закрытие дефекта, бужирование стенозов влагалища) [15, 16].

Нами выполнен анализ частоты выявления травм половых органов у девочек и девушек, получавших лечение в гинекологическом отделении ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» в 2016—2019 гг. (см. таблицу).

Таблица. Динамика количества травм половых органов у девочек и девушек за период 2016—2019 гг. по данным отделения гинекологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»

Table. Dynamics of injuries number of girl genitals for 2016-2019 according to the Department of Gynecology of the Morozov Children’s City Clinical Hospital

Анализ динамики травм половых органов у девочек и девушек за период 2016—2019 гг. показал снижение их количества за период наблюдения. Следует отметить успешное выполнение врачами-акушерами-гинекологами ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» алгоритма ведения пациенток с травмами половых органов, который включает в себя своевременную диагностику и выбор рациональных методов терапии.

В качестве примера рассмотрим клинический случай пациентки 14 лет с диагнозом «инородное тело, длительно находящееся во влагалище».

Пациентка 14 лет поступила в отделение гинекологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с жалобами на боли внизу живота и длительные гнойные выделения из половых путей с неприятным запахом.

Из анамнеза, со слов девочки, известно, что ее беспокоят в течение 5 мес боли внизу живота, красно-коричневые выделения из половых путей, особенно после принятия ванны, с неприятным запахом (меняет 5 прокладок в день).

Лабораторные исследования. Общий анализ крови: в пределах референсных значений. Общий анализ мочи: белок — 0,3 г, лейкоциты — 50—60 в поле зрения.

При ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря патологии не выявлено. Консультирована нефрологом, предположительный диагноз: инфекция мочевыводящих путей. Рекомендовано лечение фурадонином. В связи с отсутствием эффекта от назначенной терапии госпитализирована в нефрологическое отделение ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ». В связи с сохранением жалоб консультирована гинекологом, выявлен хронический вагинит.

Локальный статус.Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Слизистая оболочка вульвы гиперемирована. Выделения из половых путей обильные, гнойные, зловонные. Per rectum: во влагалище определяется инородное тело размерами 4×5 см с гладкой поверхностью. Тело матки по средней линии, подвижно, не увеличено, безболезненно. Область придатков слева и справа без особенностей, безболезненна.

Проведена вагиноскопия: во влагалище на расстоянии 3 см от входа визуализируется инородное тело размерами 4×5 см, частично врастает в заднюю боковую стенку справа, слизистая оболочка влагалища резко гиперемирована.

Переведена в гинекологическое отделение для дальнейшего оперативного лечения с целью удаления инородного тела из влагалища.

Оперативное лечение. После трехкратной обработки операционного поля в асептических условиях проведен осмотр: слизистая вульвы резко гиперемирована, девственная плева цела, гиперемирована, отмечаются обильные зловонные выделения. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, на расстоянии 3 см от входа визуализируется инородное тело (пластиковый колпачок) размером 3,5 см в диаметре, частично врастает в заднюю боковую стенку справа.

С техническими сложностями выполнено удаление инородного тела. При ревизии: стенки влагалища резко гиперемированы, шейка матки конической формы, гиперемирована, чистая. Слизистая влагалища на месте врастания инородного тела имеет обильно разросшуюся грануляционную ткань соединительно-тканной плотности, скудно кровоточит. Имеется рубцовая деформация стенок влагалища в месте врастания инородного тела. Полость влагалища промыта водным раствором хлоргексидина и 3%-м раствором перекиси водорода, введена гемостатическая губка с целью достижения полного гемостаза. Наложена асептическая повязка.

Послеоперационный диагноз: инородное тело, длительно находящееся во влагалище.

Этиология хронических выделений из влагалища у девочек различна и может быть связана с инфекцией, врожденными пороками развития, заболеваниями вульвы, новообразованиями влагалища, инородным телом [15]. Влагалищное инородное тело не является распространенной проблемой у детей, но эту возможность всегда следует учитывать при длительном наличии у пациентки вагинальных выделений [16].

На сегодняшний день травмы наружных половых органов в детском возрасте являются весьма распространенной медико-социальной проблемой. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости назначения адекватного и своевременного лечения. Генитальные травмы у девочек и девушек являются в большинстве случаев сочетанной патологией с вовлечением мочеполовой системы, других органов брюшной полости. Поэтому важно принять во внимание, что таких пациенток должны осматривать не только гинекологи, но и врачи-хирурги для корректного установления диагноза и выбора верной тактики ведения пациенток.

Благодаря врачам отделения гинекологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», осуществляющим своевременную диагностику и лечение, у 90% травмированных девочек достигаются положительные результаты с созданием предпосылок для сохранения менструальной и репродуктивной функций и для достаточной социальной адаптации. Первичная профилактика направлена на обеспечение присмотра за детьми, обучение их правилам безопасного поведения в быту, детских учреждениях, спортивных секциях, на улице, способам защиты от возможных сексуальных домогательств. Важным профилактическим мероприятием является создание условий, исключающих вероятность бытового, школьного, спортивного детского травматизма.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.