Первый в России опыт внутриутробной эндоскопической коррекции менингомиелоцеле (клинический случай)

Спектр заболеваний плода, подлежащих внутриутробной коррекции, в последние годы неуклонно растет, ее технологии разрабатываются и совершенствуются. Внутриутробная хирургия объединяет врачей различных специальностей — акушеров-гинекологов, хирургов, специалистов биофизической и лучевой диагностики, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов. Внедрение методов пренатальной хирургии началось в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России с апреля 2009 г. Накопленный с этого момента опыт позволяет нам точно диагностировать патологию плода и успешно проводить внутриутробные операции [1—3].

Спинномозговая грыжа (миеломенингоцеле, spina bifida) является наиболее распространенным типом дефектов нервной трубки, приводящим к воздействию на спинной мозг внешней среды. Частота выявления различных форм spina bifida, по данным зарубежной и отечественной литературы, заметно различается [4—16]. Например, в исследованиях R. Romero и соавт. spina bifida occulta составляла 15% [5], а по результатам А. Стыгара — 38% от всех дефектов нервной трубки плода [4]. Эта мальформация сопровождается высоким уровнем заболеваемости во всем мире. Частота spina bifida зависит от расовых, популяционных и географических особенностей: в Бразилии она составляет 1,9 на 10 тыс. живорождений, в США — 0,5—1,0 на 10 тыс. [16]. Заметное колебание частоты spina bifida отмечается и в различных регионах России, что можно объяснить не только популяционными особенностями, но и полнотой сбора данных, а также использованием различных методик обработки результатов. По данным исследований, проведенных в 1998—2000 гг. в центре пренатальной диагностики ГБУЗ Москвы «Родильный дом №27 Департамента здравоохранения Москвы» и в ГБУЗ «Республиканский центр охраны здоровья семьи и репродукции» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия — Алания, доля spina bifida среди пороков нервной трубки плода составила 44,8%, а среди всех диагностированных пороков центральной нервной системы (ЦНС) — 23,6% [4]. Соотношение полов (ж:м) при спинномозговой грыже составляет 1:1,8. Изолированная spina bifida относится к полиэтиологичным заболеваниям [4—8].

В последнее десятилетие во многих странах мира выявлены генетические факторы риска развития дефектов нервной трубки в целом и спинномозговой грыжи в частности. Обнаружено, что полиморфизм генов метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), метионин-синтетазы (MTR), уровень фолатов в эритроцитах связаны с риском развития этих пороков [7]. Выявление взаимосвязи возможного типа мутаций и уровня поражения позвоночника проведено в США [9]. Пациенты с локализацией дефекта в верхних отделах позвоночника и их матери оказались гомозиготными по аллелю С677Т MTHFR, что указывает на значительную роль генетических факторов риска. Кроме того, это исследование подтверждает ранее опубликованные предположения о возможной роли импринтинга при spina bifida [6—9]. Spina bifida может быть изолированной патологией, однако в этих случаях нередко развивается вторичная гидроцефалия в связи с нарушением оттока цереброспинальной жидкости. Кроме того, spina bifida может сопровождаться другими пороками развития ЦНС: анэнцефалией, черепно-мозговыми грыжами, инэнцефалией, диастематомиелией, сколиозом, полимикрогирией [6]. Наиболее часто spina bifida сочетается с аномалиями развития продолговатого мозга, то есть с синдромом Арнольда—Киари. Аномалия формируется на 3—4-й неделе эмбриогенеза и характеризуется смещением продолговатого мозга, IV желудочка и мозжечка в позвоночный канал, аномалиями водопровода, моста, нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости. В зависимости от степени выраженности грыжи заднего мозга этот порок развития может вызывать другие неврологическое дефекты (двигательные дисфункции и когнитивные расстройства).

В свою очередь, при анэнцефалии spina bifida обнаруживается в 17—40,5% случаев, при гидроцефалии — в 61,3% наблюдений, при синдроме Арнольда—Киари — до 95%, при амелии — в 7,5%, при пре- и постаксиллярных дефектах конечностей — в 3,2%. Среди других пороков, сочетающихся со spina bifida, следует отметить анальную атрезию, омфалоцеле, добавочную почку, деформацию стоп, аномалии ребер и пороки сердца. Spina bifida сочетается примерно с 40 синдромами множественных пороков развития и входит в состав ассоциаций пороков развития, таких как KaKSHISIS, OEIS, синдром каудальной регрессии. Spina bifida может быть составляющей различных хромосомных аберраций (ХА). В целом аномалия кариотипа отмечается у каждого десятого плода с менингомиелоцеле, варьируя от 5,9 до 17%. Основной ХА, в состав которой входит spina bifida, является трисомия 18 [4, 6, 8, 9].

R. Nickel и R. Magenis опубликовали данные о том, что дефекты нервной трубки могут быть частью клинической картины делеции 22q11 [10]. При сочетании кист сосудистых сплетений со spina bifida в 2% случаев выявляется трисомия 18, а при сочетании spina bifida с единственной артерией пуповины аномальный кариотип отмечен в 23% случаев. При трисомии 18 в 10,7% случаев отмечается менингомиелоцеле [4, 9].

Новорожденные со spina bifida могут иметь различные степени моторного дефицита, недержания кала и мочи, изменения ЦНС вследствие повреждения нервных корешков. Эта группа пороков развития ЦНС, известная как мальформация Арнольда—Киари II типа, может привести к прогрессирующему расширению мозговых желудочков, что является показанием к вентрикуло-перитонеальному шунтированию с целью лечения гидроцефалии. Процедура выполняется путем имплантации постоянной клапанной системы, что может привести к вторичным инфекционным осложнениям, неисправности и непроходимости шунта [13, 15, 16].

Несколько лет назад клинические исследования на животных показали, что дородовое закрытие дефекта нервной трубки плода может способствовать улучшению неврологического развития, и внутриутробное хирургическое вмешательство стало альтернативной тактикой при данном пороке развития ЦНС [14, 15, 17].

Однако фетальные манипуляции создают определенный риск для здоровья матери и плода [13, 15, 16, 18].

Применение операций на плоде при spina bifida стало общепризнанным только в 2011 г., когда было закончено проспективное рандомизированное клиническое исследование миеломенингоцеле MOMS (Management of Myelomeningocele Study), выполненное в трех североамериканских госпиталях. Проведено сравнение исходов дородовой и постнатальной коррекции spina bifida. Доказано значительное улучшение прогноза в группе с пренатальной коррекцией порока. В этом важном исследовании использовался открытый подход (гистеротомия) в фетальной хирургии, который связан с более высоким риском для матери по сравнению с минимально инвазивным методом эндоскопической фетальной хирургии (фетоскопией). Несмотря на то что первые попытки выполнить пренатальную коррекцию дефекта нервной трубки у плодов были эндоскопическими, технические трудности, присущие этому методу, привели к отказу от него — и открытый подход стал широко использоваться специалистами [8, 10, 12].

Пионерами фетоскопической коррекции миеломенингоцеле по праву считаются J. Bruner и соавт., которые в 1997 г. провели первую попытку внутриутробной коррекции spina bifida у человеческих плодов с использованием эндоскопической техники. Тем не менее в связи с высокой частотой осложнений, таких как недоношенность и высокая смертность плодов (50%), эндоскопический метод этой группой оставлен и заменен открытым методом [11].

В 2003 г. T. Kohl и соавт. провели три операции при помощи эндоскопического подхода (выживание всех трех плодов). Впоследствии методика коррекции изменена [15]. В настоящее время данная техника позволяет окончательно корригировать дефект внутриутробно без необходимости хирургического вмешательства после родов. В одном из исследований отмечено, что успешная коррекция достигнута в 16 из 19 случаев. Показан тот же результат, что и в исследовании MOMS применения открытой техники внутриутробной коррекции spina bifida, тяжелые заболевания у матерей в этом исследовании не зарегистрированы [13].

В Бразилии D. Pedreira и соавт. (2014) провели 24 эндоскопические хирургические коррекции миеломенингоцеле. Бразильский подход отличается от немецкого более простым техническим исполнением, используются однослойная пластика миеломенингоцеле и биоцеллюлоза в качестве протезного материала для закрытия спинального дефекта (без дополнительной фиксации). Помимо того, что это дешевле, этот метод также имеет потенциал для увеличения сохраненного объема на уровне спинного мозга и может уменьшить возникновение адгезий спинного мозга из-за присутствия целлюлозы между ним и рубцовой тканью [16].

В 2017 г. в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России принято решение о разработке и внедрении в клиническую практику внутриутробной коррекции spina bifida фетоскопическим методом. Все этапы предстоящей работы, протоколы эксперимента и этапы операции на внутриутробном плоде обсуждены и одобрены этическим комитетом.

Экспериментальный этап внедрения. Цель данного этапа внедрения — отработка хирургических навыков внутриутробного закрытия spina bifida, создания CO₂-среды в амниотической полости плодов овец и абортусов на муляже матки. Экспериментальный этап представлен тремя фрагментами, каждым из которых решалась отдельная задача: 1-й фрагмент — оптимизация доступа в амниотическую полость беременных овец с помощью троакаров диаметром 3 и 5 мм; 2-й фрагмент — подбор оптимальных параметров подачи газа и уровня давления диоксида углерода (CO₂) в полости амниона беременных овец; 3-й фрагмент — отработка внутриутробных хирургических манипуляций при спинномозговой грыже на абортусах с использованием псевдоматки и эндоскопических инструментов.

Исследования, проведенные на беременных овцах в рамках эксперимента, показали, что с помощью инвазивной эндоскопической операционной техники эффективно и надежно проводить операцию по коррекции спинномозговой грыжи. Использованный нами метод интраамниотического подхода под контролем ультразвукового исследования оказался удобным, воспроизводимым и надежным. Канал прокола троакара оставлял после себя на стенке матки дефект незначительного размера и не способствовал излитию околоплодных вод у подопытных животных.

3-й фрагмент исследования заключался в применении методики эндоскопического внутриутробного закрытия spina bifida на абортированных плодах с данной патологией после получения письменного информированного согласия пациенток на использование абортного материала (рис. 1). Для отработки этапов операции в эксперименте нами смоделирована искусственная матка, изготовленная из эластического мяча (фитбол), имеющая размеры, которые приближены к размерам беременной матки в сроке гестации 20—22 нед (рис. 2).

Рис. 1. Абортус со спинномозговой грыжей.

Fig. 1. Abortus with a spinal hernia.

Рис. 2. Модель матки, изготовленная из эластического мяча, ее размеры приближены к беременной матке в сроке гестации 20—22 нед.

а — псевдоматка с разрезом; б — проведение внутриутробной коррекции spina bifida на псевдоматке с использованием абортуса.

Fig. 2. A model of the uterus made of an elastic ball, its dimensions are close to the pregnant uterus at the gestation period of 20—22 weeks.

Таким образом, в эксперименте нам удалось отработать все этапы внутриутробной эндоскопической коррекции spina bifida.

Клинический этап внедрения. Для перехода к этому этапу с учетом имеющихся литературных данных сформированы критерии отбора пациентов для проведения данного вмешательства [12—14]:

— возраст беременной — 18 лет и более;

— менингоцеле, миеломенингоцеле T_I—S_I;

— синдром Арнольда—Киари II типа;

— отсутствие других пороков развития;

— нормальный кариотип у плода.

Противопоказаниями к проведению операции являлись:

— отказ пациентки от операции;

— кесарево сечение в анамнезе;

— истмико-цервикальная недостаточность (цервикальный канал 2 см и менее);

— гепатиты и ВИЧ-инфекция;

— декомпенсированная соматическая патология;

— маловодие;

— ультразвуковые признаки внутриматочной инфекции;

— отслойка плаценты;

— предлежание плаценты;

— психические заболевания у беременной;

— плацента занимает всю переднюю стенку матки.

Методика проведения клинического этапа включала:

— ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию для оценки порока плода;

— интраоперационный ультразвуковой мониторинг;

— доплерографический контроль фетоплацентарного кровообращения;

— анестезиологическое обеспечение беременной женщины (эндотрахеальный наркоз) и обезболивание плода;

— обеспечение достаточного интраамниального рабочего пространства;

— эндоскопию.

В ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России поступила первобеременная жительница Челябинской области 20 лет. На диспансерном учете пациентка наблюдалась с 14 нед беременности, первый ультразвуковой скрининг пропущен. В срок 18—19 нед на УЗИ выявлен врожденный порок развития ЦНС у плода, spina bifida, аномалия Арнольда—Киари II типа. Ситуация обсуждена на пренатальном консилиуме ГБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Челябинска, семья приняла решение о пролонгировании беременности. Пациентка направлена в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России для решения вопроса о пренатальной коррекции спинномозговой грыжи.

Беременная поступила в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России в сроке беременности 25—26 нед с диагнозом: «Врожденный порок развития центральной нервной системы у плода: менингомиелоцеле пояснично-крестцового отдела позвоночника, синдром Арнольда—Киари II типа. Хроническая внутриматочная инфекция (Candida albicans 1·10⁴ КОЕ/мл), санирована. Гестационный пиелонефрит. Инфекция мочевыделительных путей (E. coli 1·10⁷ КОЕ/мл), санирована. Анемия легкой степени».

Пациентке проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование. По данным УЗИ и МРТ выявлены признаки менингомиелоцеле у плода пояснично-крестцового отдела позвоночника, синдром Арнольда—Киари II типа (рис. 3).

Рис. 3. Результаты обследования пациентки.

а, б, в — ультразвуковое исследование на 18—19-й неделе беременности; г — магнитно-резонансная томограмма на 23—24-й неделе беременности.

Fig. 3. The results of the patient's examination.

При МРТ-исследовании органов малого таза и плода в трех проекциях, выполненном на 23—24-й неделе беременности (до операции), в полости матки определяется один плод в головном предлежании. Структуры головного мозга плода симметричны, расположены по средней линии, желудочки мозга дифференцируются, задние рога боковых желудочков шириной 15—16 мм, передние рога — 6—7 мм, III желудочек — 3 мм. Очаговых изменений магнитно-резонансного сигнала от головного мозга не было, в режиме DWI участки повышения и ограничения диффузии не выявлены. Мозжечок вклинивается в большое затылочное отверстие. Цистерны основания не прослеживаются. На уровне L₄ и всего крестцового отдела определяется дефект задней стенки позвоночника вертикальным размером 12 мм, шириной 11 мм с формированием полости вертикальным размером 17 мм, шириной 17 мм, сагиттальным размером 7 мм. Полость заполнена жидкостным содержимым, на фоне которого определяются нервные корешки.

Плацента расположена по задней стенке, толщиной 27 мм, на 76 мм выше края внутреннего зева.

Заключение. Беременность, 23—24 нед. Врожденный порок развития плода: миеломенингоцеле пояснично-крестцового отдела позвоночника. Аномалия Арнольда—Киари II типа.

Проведено кариотипирование плода, кариотип 46ХХ.

Пациентка информирована о наличии врожденного порока развития ЦНС у плода, о благоприятном для жизни и неблагоприятном для здоровья ребенка прогнозе, методах коррекции, возможных осложнениях. Учитывая срок беременности, прогноз для здоровья ребенка, посчитали возможным проведение открытой фетоскопической операции по коррекции spina bifida с целью создания благоприятных условий для дальнейшего вынашивания беременности и предотвращения развитие гидроцефалии у плода до 28 нед беременности. Методику выведения матки в рану после нижнесрединной лапаротомии, введение трех канюль в амниотическую полость и фетоскопическое двухслойное закрытие дефекта нервной трубки мы позаимствовали у испанских коллег из Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona, Spain) [15]. За счет выведения матки в рану достигается более комфортный доступ, соответственно, уменьшается время операции. За счет фиксации амниотической мембраны в местах введения троакаров (канюль) предотвращаются кровотечение и подтекание околоплодных вод. Таким образом, нивелируются некоторые недостатки чрескожного доступа, а именно: кровотечение в месте входа троакара, трудности фетоскопии (сопротивление тканей), неконтролируемые дефекты амниотической мембраны в месте введения троакара, олигогидрамнион в результате подтекания вод через места введения троакаров (рис. 4).

Рис. 4. Процедура эндоскопического двухслойного закрытия дефекта нервной трубки.

а — рассечение плакоды и резекция кисты; б — сшивание миофасциального слоя; в — сшивание кожи; г — внешний вид после окончания операции [18].

Fig. 4. The procedure of endoscopic double-layer closure of the neural tube defect.

18 февраля 2020 г. в ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России мультидисциплинарная команда врачей Урала и Сибири успешно осуществила первую в России внутриутробную фетоскопическую операцию по коррекции spina bifida в сроке 27 нед беременности.

Операционная бригада включала междисциплинарную бригаду из трех врачей-акушеров-гинекологов, двух детских хирургов, детского нейрохирурга, анестезиологов-реаниматологов, квалифицированных операционных сестер и анестезисток.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 4 ч 25 мин, на протяжении всей операции осуществлялся токолиз атозибаном (трактоцилом) по традиционной схеме.

Ниже приводим описание этапов операции (рис. 5, 6).

Рис. 5. Акушеры-гинекологи осуществляют фетоскопический доступ к спинке внутриутробного плода.

Fig. 5. Obstetrician-gynaecologists perform fetoscopic access to the back of the intrauterine fetus.

Рис. 6. Спинномозговая грыжа плода. Фетоскопический доступ.

Внутриутробная коррекция менингомиелоцеле.

Fig. 6. Spinal hernia of the fetus. Fetoscopic access.

I этап операции. С целью миорелаксации и обезболивания плода в вену пуповины вводили пипекурония бромид (ардуан) 0,1 мг; фентанил 10 мкг на 1 кг массы тела плода внутримышечно (каждый час операции).

Анестезиологическое пособие беременной — эндотрахеальный наркоз на основе ингаляционного анестетика севофлурана.

II этап операции. Матка экстериоризирована с использованием нижнесрединной лапаротомии. Плод с помощью бережных приемов наружного поворота размещали в удобной позиции для хирургического доступа к менингомиелоцеле.

Используя ультразвуковое наведение, наложили швы, фиксирующие амниотическую мембрану, чтобы сблизить ее со стенкой матки и предупредить преждевременную отслойку амниотической мембраны. С использованием техники Сельдингера между швами устанавливался порт размером Fr12 (COOK Inc., США) для оптического телескопа диаметром 3,9 мм. Затем под визуальным контролем телескопа производилось наложение фиксирующих амниотическую мембрану швов в местах введения двух оставшихся портов Fr10 (COOK Inc., США), предназначенных для введения в полость матки сменных рабочих инструментов диаметром 3 мм — деликатных зажимов Kelly и Duckbill, микроножниц Metzenbaum, крючка-коагулятора, канюли-аспиратора и иглодержателя (см. рис. 5).

III этап операции. Закрытие дефекта. В пояснично-крестцовом отделе позвоночника определена спинномозговая грыжа размером 20×15 мм, в центре имелась плакода (placoda). Произведены ее диссекция из оболочек менингоцеле по краю кожно-эпителиальной зоны и свободное размещение на дне спинномозгового канала. Принимая во внимание большой диастаз между краями дефекта позвоночника, миофасциальную пластику грыжевых ворот не выполняли. Для закрытия дефекта спинномозгового канала использована заплата Durepair (Medtronic, США). Заплата фиксирована отдельными швами PDS II 6/0 r по краям апоневроза. Затем проведена сепарация кожных лоскутов вокруг дефекта. В заключение произведено наложение непрерывного кожного шва над заплатой с использованием самофиксирующейся нити и системы закрытия раны V-Lok 3/0 (Medtronic, США) (см. рис. 6).

IV этап операции. Проведено послойное восстановление целости передней брюшной стенки.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде пациентке проводились: токолитическая терапия (обеспечение функционального покоя матки), антибактериальная терапия, УЗИ и МРТ. Выписана домой на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового гинеколога (рис. 7).

Рис. 7. Ультразвуковое исследование после операции.

а — нормальная визуализация мозжечка; б — визуализируется шов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Послеоперационные магнитно-резонансные томограммы: в — четко виден закрытый дефект спинномозгового канала; г — умеренная вентрикуломегалия.

Fig. 7. Ultrasound examination after surgery.

В 36 нед беременности, через 62 дня после проведения внутриутробного хирургического вмешательства, у пациентки произошел преждевременный разрыв плодного пузыря, проведено оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Масса новорожденной девочки — 2200,0 г, длина — 45 см. Оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. Состояние ребенка после рождения стабильное, удовлетворительное, движения нижних конечностей не ограничены, недержание кала и мочи не наблюдается (рис. 8).

Рис. 8. Состояние ребенка после рождения.

а — движения нижних конечностей не ограничены; б — послеоперационный рубец.

Fig. 8. The condition of the child after birth.

Новорожденная девочка переведена для обследования и лечения в детскую клинику, где на 14-е сутки жизни проведена МРТ головного мозга: структуры головного мозга симметричны, расположены по средней линии, желудочки мозга дифференцируются, задние рога боковых желудочков шириной 18—20 мм, передние рога — 6—8 мм, III желудочек — 3 мм. Очаговых изменений магнитно-резонансного сигнала от головного мозга не было, в режиме DWI участки повышения и ограничения диффузии не выявлены. Мозжечок заполняет заднюю черепную ямку. Цистерны основания прослеживаются. Легкие занимают обычный объем. Печень, селезенка, почки расположены типично, однородные. Состояние после пластики менингомиелоцеле пояснично-крестцового отдела. Определяется постоперационный дефект по типу «ниши» по задней стенке спинномозгового канала на уровне S_I—S_II сегментов вертикальным размером 5 мм, глубиной 2 мм; дефект заполнен содержимым жидкостной плотности. Нервные корешки интимно прилежат к задней поверхности дурального мешка. Заключение: «Бивентрикулярная внутренняя открытая гидроцефалия. Состояние после пластики менингомиелоцеле пояснично-крестцового отдела позвоночника» (рис. 9).

Рис. 9. Магнитно-резонансные томограммы новорожденного ребенка на 14-е сутки.

а — структуры головного мозга: бивентрикулярная внутренняя открытая гидроцефалия; б — позвоночник: состояние после пластики менингомиелоцеле пояснично-крестцового отдела позвоночника (указано стрелкой).

Fig. 9. Magnetic resonance imaging of a newborn child on the 14th day.

Таким образом, фетоскопическое двухслойное закрытие спинномозгового дефекта является технически выполнимым и обеспечивает хорошее качество закрытия дефекта. Этот метод представляет вариант внутриутробного лечения spina bifida, но возможность его применения зависит от объема поражения. В перспективе необходим анализ ранних и долгосрочных исходов после применения данного вида внутриутробной коррекции менингомиелоцеле.

1. Фетоскопическая коррекция спинномозговой грыжи направлена на защиту ткани спинного мозга, в конечном счете уменьшает потребность в послеродовом вентрикулоперитонеальном шунтировании и снижает процент инвалидизации детей.

2. Фетоскопический минимальный доступ значительно снижает риск материнской травмы (нет гистеротомии).

3. При применении ультразвукового контроля открытый фетоскопический доступ с применением трех троакаров достигается практически во всех случаях.

4. Для успешного проведения подобных операций необходимо создание междисциплинарной команды: акушеров-гинекологов, детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов.

5. Дальнейшая разработка технологии и отработка практических навыков в конечном итоге может привести к замене открытого оперативного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.