Цель исследования — повышение эффективности диагностики и лечения беременных с COVID-19 в период пандемии.
Материал и методы
Представлены данные о течении беременности, родов и послеродового периода у беременных (n=891) по результатам работы акушерского отделения в составе многопрофильного инфекционного стационара на базе ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ» в условиях пандемии COVID-19 с 27 марта 2020 г. по 25 апреля 2021 г.
11 марта 2020 г. ВОЗ объявила пандемию новой коронавирусной инфекции. В течение 7 дней на базе ГБУЗ «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ» создан и развернут штаб, назначены коменданты корпусов, распределены задачи, установлены риски, переведены и выписаны пациенты стационара, разделены потоки поступающих пациентов, зонированы помещения, разработаны маршрутизация и навигация, построены временный и основной шлюзы, пункт дезинфекции санитарного транспорта, проведена доукомплектация медицинской техникой, осуществлены переподготовка врачей, создание технологичной среды и обучение персонала работе в ней, организована работа круглосуточной горячей линии, чатов для общения с родственниками [1—5].
С 27 марта 2020 г. акушерское отделение ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» открылось для приема беременных и рожениц в условиях перепрофилированного стационара.
Госпитализация в акушерское отделение осуществлялась бригадами городской службы скорой медицинской помощи, госпитализировали всех беременных со средней и тяжелой степенью заболевания. Тяжесть состояния беременных оценивали по шкале NEW.
В отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) из приемного отделения госпитализировали беременных с острой дыхательной недостаточностью, частотой дыхания >25 в 1 мин, SpO2 ниже 92%; с наличием другой органной недостаточности (2 балла и более по шкале SOFA).
При поступлении всем беременным выполняли обследование в следующем объеме: общий осмотр, термометрия, измерение SpO2, клинический и биохимический анализы крови, определение уровня C-реактивного белка, гемостазиограмма с D-димером, ПЦР из зева на вирус SARS-CoV-2, ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией плода, кардиотокография плода и др. По показаниям проводили компьютерную томографию легких (КТ) с использованием защитного фартука на область живота, УЗИ легких и плевральных полостей, обзорную рентгенографию легких.
На основании результатов первичного осмотра и обследования принималось решение о маршрутизации пациентки — беременных с положительным тестом на SARS-CoV-2 по данным ПЦР госпитализировали в отделения, занимающие отдельные этажи роддома, беременных с пневмонией или симптомами острой респираторной вирусной инфекции с неизвестным результатом теста на SARS-CoV-2 госпитализировали в изолированные палаты на других этажах здания роддома до получения данных ПЦР.
Всем пациенткам во время пребывания в роддоме выполняли тест на SARS-CoV-2 — мазок из зева на 0—3—10-е сутки при отрицательных результатах, для определения иммуноглобулинов классов M и G к SARS-CoV-2 в крови проводили иммуноферментный или иммунохемилюминесцентный анализ.
В стационаре каждой пациентке в полном объеме выполняли исследования, которые на момент поступления требовала акушерская ситуация. Оценка оксигенации проводилась всем беременным в процессе рутинного наблюдения несколько раз в сутки. Респираторная поддержка назначалась при падении уровня оксигенации до 93% и ниже, при этом считали принципиально важной позицию беременной на левом боку. В случае быстрого прогрессирования дыхательной недостаточности (частота дыхания >25 в 1 мин, SpO2 ниже 92%) или развития другой органной недостаточности (2 балла и более по шкале SOFA) пациентку переводили в ОРИТ для дальнейшего лечения и наблюдения мультидисциплинарной командой врачей.
Для лечения инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, у беременных и родильниц применяли антитромботические и противовоспалительные препараты, симптоматическое лечение, антибактериальную терапию при подозрении на присоединение вторичной бактериальной инфекции, при необходимости — респираторную поддержку.
Результаты и обсуждение
Всего за период с 27.03.20 по 25.04.21 (включительно) в акушерском отделении ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» получили лечение 2536 пациенток и выписаны домой в удовлетворительном состоянии 2472 (64 пациентки на момент написания статьи находились на стационарном лечении). Роды произошли у 891 пациентки (основная группа), родились 903 живых ребенка. Все женщины считались условно инфицированными коронавирусной инфекцией и включены в данный анализ на любом сроке беременности или в любом периоде родов при наличии у них двух клинических симптомов, типичных для COVID-19, и более, и/или наличии рентгенологических данных/данных КТ, характерных для COVID-19, и/или при лабораторном подтверждении у пациентки COVID-19.
Возраст женщин составлял от 18 до 40 лет (средний возраст — 30,2±2,3 года), паритет родов — 1-е роды в 54,8% случаев, 2-е роды в 25,7% случаев, 3-и роды и более в 20,2% случаев. Из сопутствующей патологии наиболее часто встречались анемия легкой и умеренной степени тяжести (28,1%), плацентарная недостаточность (16,9%), преэклампсия (7,4%), рубец на матке (5,5%), гестационный сахарный диабет (3,8%).
Основными клиническими проявлениями у беременных при поступлении в стационар были повышение температуры тела до 38—39 °C, потеря обоняния, вкуса и аппетита, дискомфорт в горле, кашель, одышка, боли в грудной клетке, слабость и быстрая утомляемость.
В лабораторных показателях у беременных отмечены характерные изменения: лимфопения (9%, или 0,6·109/л) и повышение уровня C-реактивного белка (максимальный уровень выше 200 мг/л).
Положительный ПЦР-анализ на SARS-CoV-2 имели 723 (81,1%) пациентки. Бессимптомное носительство SARS-CoV-2 выявлено у 30,0% пациенток.
По данным КТ легких, проведенных COVID-позитивным женщинам, тяжелая и крайне тяжелая степени пневмонии (КТ-3—4) выявлены в 4,5% случаев, средняя степень тяжести (КТ-2) — в 38,6%, легкая степень (КТ-1) — в 39,6%; в 15% случаев пневмонии не было. Изменения, выявленные при томографии легких, имели преимущественно полисегментарный и двусторонний характер, чаще локализовались в периферических отделах, у 89,2% пациенток было вовлечено в патологический процесс больше двух долей, у 92,8% — определялись очаги уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», а сочетание названных проявлений с наличием очагов консолидации и ретикулярных изменений отмечалось в 27,7% случаев. Среди осложнений чаще встречались утолщение плевры, гидроторакс, реже — пневмоторакс. У 47,8% пациенток КТ дополнено УЗИ легких и плевры, а у 23,3% — УЗИ использовалось изолированно в качестве инструмента динамического контроля с целью снижения дозовой нагрузки и соблюдения принципа ALARA, при этом у 7,8% пациенток УЗИ было единственным инструментом диагностики из-за отказа от выполнения КТ [6].
Своевременные роды произошли у 772 (86,6%) женщин, преждевременные роды — у 119 (13,4%). В структуре преждевременных родов роды до 28 нед гестации произошли у 1 (0,1%) пациентки, до 34 нед гестации — у 56 (6,3%) и до 36,6 нед гестации — у 62 (6,9%). Операцию кесарева сечения выполнили 363 (40,7%) пациенткам. Следует отметить, что до перепрофилирования показатель оперативного родоразрешения в родильном отделении не превышал 30,6%. Оперативное родоразрешение выполняли в случае прогрессирующей дыхательной недостаточности со стороны матери (в 18,9% случаев) или при развитии дистресса плода/асфиксии в родах (в 28,1%). Операция кесарева сечения выполнена в 99,3% случаев, вакуум-экстракция плода — в 0,7%. Кроме того, операция кесарева сечения применялась по акушерским показаниям: признаки несостоятельности послеоперационного рубца на матке (26,2%), предлежание плаценты и неправильное положение плода (7,8%), неготовность родовых путей, многоплодная беременность в отсутствие условий к родоразрешению через естественные родовые пути и др. Кесарево сечение, как правило, проводили под регионарной анестезией.
У пациенток основной группы родились 903 живых новорожденных в сроке от 22 до 42 нед (448 мальчиков и 455 девочек). Роды двойней в 20 случаях. Недоношенных детей родились 126 (13,9%), из них сроком до 28 нед гестации — 5 (0,6%), до 34 нед — 60 (6,6%), до 36,6 нед беременности — 66 (7,3%). Удовлетворительную оценку по шкале Апгар (от 7 баллов и выше) имели 83,1% новорожденных. В интенсивной терапии в условиях ОРИТ новорожденных (ОРИТН) нуждались 153 (16,9%) ребенка. Показаниями к наблюдению и лечению в ОРИТН служили недоношенность (84,3%), сочетанная патология (88,2%), синдром дыхательных расстройств (49,7%), внутриутробная пневмония (23,1%), транзиторное тахипноэ новорожденных (19,2%). Всем новорожденным сразу после родов проводили забор мазка из зева/ротоглотки на определение SARS-CoV-2 методом ПЦР, с согласия матери выполняли профилактику геморрагической болезни, непрерывную термометрию и пульсоксиметрию в течение 3 сут, на 2-е сутки жизни проводили общий анализ крови, определение уровня C-реактивного белка и повторный мазок из зева/ротоглотки на определение SARS-CoV-2 методом ПЦР. Каждый новорожденный независимо от клинического состояния сразу после рождения имел «неустановленный» COVID-19-статус и считался подозрительным на инфицирование SARS-CoV-2 до получения отрицательных тестов и исключения инфицирования матерью. У 11 новорожденных тест на SARS-CoV-2 сразу после родов оказался однократно положительным. В последующем у этих детей получены дважды отрицательные тесты на SARS-CoV-2, что позволило сделать вывод о возможной контаминации образцов от матери в процессе родов и/или в раннем послеродовом периоде. На основании анализа клинико-лабораторных результатов мы не получили данных, подтверждающих вертикальный путь передачи инфекции, что согласуется с данными зарубежных авторов [7—9].
Выписаны домой 219 (24,3%) детей, 665 (73,6%) новорожденных переведены в другие детские стационары для дальнейшего наблюдения на период карантина и при необходимости лечения. На момент написания статьи 19 (2,1%) детей находились на стационарном лечении.
Перинатальная смертность за весь период работы в условиях COVID-19 составила 8,8‰: у всех пациенток на догоспитальном этапе диагностирована антенатальная гибель плода. Неонатальная смертность составила 1,1‰, материнская летальность — 0,5%. Следует отметить, что все пациентки, погибшие впоследствии, поступали в стационар в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния определялась течением внебольничной двусторонней пневмонии, осложненной полиорганной недостаточностью (дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, коагулопатией, острым почечным повреждением), сепсисом, септическим шоком.
Для уточнения влияния коронавирусной инфекции на беременность, роды, послеродовой период и состояние новорожденных мы провели сравнительный анализ пациенток, госпитализированных в акушерское отделение ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» до и после перепрофилирования. Группа сравнения состояла из 1694 беременных и родивших женщин, которые пребывали в акушерском отделении с 1 января 2020 г. по 26 марта 2020 г. У пациенток этой группы роды произошли в 1694 случаях (из них 26 двоен). Преждевременные роды состоялись у 62 (3,7%) пациенток, роды в срок — у 1632 (96,3%). Родились 1715 новорожденных (26 двоен), из них 64 живых недоношенных ребенка (7 недоношенных двоен), мертворожденных — 5 (0,3%). В структуре преждевременных родов можно выделить роды до 28 недгестации, которые произошли у 3 (0,2%) пациенток, роды до 34 нед гестации — у 21 (1,2%) и роды до 36,6 нед гестации — у 38 (2,2%). Роды путем операции кесарева сечения произошли у 518 (30,6%) пациенток. Удовлетворительную оценку по шкале Апгар (от 7 баллов и выше) имели 95,9% новорожденных. В интенсивной терапии в условиях ОРИТН нуждался 71 (4,1%) новорожденный. Показаниями к наблюдению и лечению в ОРИТН были недоношенность (90,1%), сочетанная патология (84,5%), синдром дыхательных расстройств (47,9%), транзиторное тахипноэ новорожденных (42,3%), внутриутробная пневмония (33,8%), асфиксия в родах, врожденные пороки развития и др. Недоношенные дети в сроке гестации до 28 нед — 1 (0,06%), в сроке гестации до 34 нед — 16 (0,9%), в сроке гестации до 36,6 нед — 46 (2,7%). Перинатальная смертность в группе сравнения составила 4,5‰, что статистически значимо не отличается от общепопуляционной в нашей стране и у зарубежных коллег.
На основании представленных данных ясно, что риск преждевременных родов, рождение недоношенных маловесных детей, частота операций кесарева сечения у пациенток с коронавирусной инфекцией значительно выше, чем у пациенток без коронавирусной инфекции (табл. 1, 2).
Таблица 1. Показатели структуры родов у пациенток основной группы и группы сравнения
| Показатель | Основная группа (n=891) | Группа сравнения (n=1694) |
| Всего, n | 891 | 1 694 |
| Двойня, n (%) | 20 (2,2) | 26 (1,5) |
| Роды в срок, n (%) | 772 (86,6) | 1632 (96,3) |
| Преждевременные роды, n (%) | 119 (13,4) | 62 (3,7) |
| Недоношенные двойни, n (%) | 10 (1,1) | 7 (0,4) |
| Роды до 28 нед, n (%) | 1 (0,1) | 3 (0,2) |
| Роды до 34 нед, n (%) | 56 (6,3) | 21 (1,2) |
| Роды до 36,6 нед, n (%) | 62 (6,9) | 38 (2,2) |
| Кесарево сечение, n (%) | 363 (40,7) | 518 (30,6) |
Таблица 2. Характеристика новорожденных у пациенток основной группы и группы сравнения
| Показатель | Основная группа (n=891) | Группа сравнения (n=1694) |
| Всего, n | 903 | 1715 |
| Двойня, n (%) | 20 (2,2) | 26 (1,5) |
| Живые недоношенные дети, n (%) | 126 (13,9) | 64 (3,7) |
| Недоношенные двойни, n (%) | 10 (1,1) | 7 (0,4) |
| Новорожденные до 28 нед, n (%) | 5 (0,6) | 1 (0,06) |
| Новорожденные до 34 нед, n (%) | 60 (6,6) | 16 (0,9) |
| Новорожденные до 36,6 нед, n (%) | 66 (7,3) | 46 (2,7) |
| Мертворождений, n (%) | 8 (0,9) | 5 (0,3) |
| Лечение в ОРИТН, n (%) | 153 (16,9) | 71 (4,1) |
Примечание. ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Мы проанализировали структуру показаний для проведения операции кесарева сечения в плановом или экстренном порядке. Для этой цели использовали классификацию М. Робсона как глобальный стандарт оценки, мониторинга и сравнения частоты кесарева сечения в учреждениях родовспоможения (табл. 3). Мы также провели сравнительный анализ пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, контрольной группы и группы сравнения (табл. 3а, 3б). Наиболее значимое увеличение частоты кесарева сечения отмечается в группе 10 (по классификации М. Робсона) — абсолютный вклад в общее количество преждевременных родов увеличился с 1,5 до 9,7%, а абсолютный вклад в общее количество кесаревых сечений — с 5,02 до 72,3%. Эти данные доказывают, что риск преждевременных родов у пациенток с коронавирусной инфекцией значительно выше, что требует более тщательного контроля за состоянием плода (данные допплерометрии, кардиотокографии), особенно в случаях диагностированной пневмонии различной степени тяжести по данным КТ [10].
Таблица 3. Классификация М. Робсона
| Группа | Характеристика |
| 1 | Роды первые, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода. Спонтанная родовая деятельность |
| 2a | Роды первые, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода. Плановая индукция родов |
| 2b | Роды первые, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода. Плановое кесарево сечение |
| 3 | Роды повторные, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода. Спонтанная родовая деятельность |
| 4a | Роды повторные, доношенная одноплодная беременность без рубца на матке, головное предлежание плода. Плановая индукция родов |
| 4b | Роды повторные, доношенная одноплодная беременность без рубца на матке, головное предлежание плода. Плановое кесарево сечение |
| 5 | Роды повторные, доношенная одноплодная беременность, головное предлежание плода, рубец на матке один и более |
| 6 | Роды первые, одноплодная беременность, тазовое предлежание плода |
| 7 | Роды повторные, одноплодная беременность Тазовое предлежание плода, в том числе рубец на матке |
| 8 | Многоплодная беременность, в том числе рубец на матке |
| 9 | Одноплодная беременность, поперечное или косое положение плода, в том числе рубец на матке |
| 10 | Одноплодная беременность, преждевременные роды, головное предлежание плода, в том числе рубец на матке |
Таблица 3а. Характеристика пациенток основной группы, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в акушерском отделении ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ»
| Группа* | Количество КС в группе (n=363), n | Число женщин в группе (n=891), n | Размер группы, % | Частота КС в группе, % | Абсолютный вклад группы в общее количество КС, % | Относительный вклад группы в общее количество КС, % |
| 1 | 60 | 266 | 30 | 22,6 | 6,7 | 16,53 |
| 2a | 13 | 20 | 2,2 | 65,0 | 1,5 | 3,58 |
| 2b | 39 | 39 | 4,4 | 100,0 | 4,4 | 10,74 |
| 3 | 13 | 272 | 30,5 | 4,8 | 1,5 | 3,58 |
| 4a | 0 | 10 | 1,1 | 0,0 | 0,0 | 0,00 |
| 4b | 18 | 18 | 2,0 | 100,0 | 2,0 | 4,96 |
| 5 | 88 | 95 | 10,7 | 92,6 | 9,9 | 24,24 |
| 6 | 25 | 26 | 2,9 | 96,2 | 2,8 | 6,89 |
| 7 | 3 | 3 | 0,3 | 100,0 | 0,3 | 0,83 |
| 8 | 15 | 20 | 2,2 | 75,0 | 1,7 | 4,13 |
| 9 | 3 | 3 | 0,3 | 100,0 | 0,3 | 0,83 |
| 10 | 86 | 119 | 13,4 | 72,3 | 9,7 | 23,69 |
Примечание. * — группа по классификации М. Робсона. КС — кесарево сечение.
Таблица 3б. Характеристика пациенток группы сравнения, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в акушерском отделении ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ»
| Группа* | Количество КС в группе (n=518), n | Число женщин в группе (n=1694), n | Размер группы, % | Частота КС в группе, % | Абсолютный вклад группы в общее количество КС, % | Относительный вклад группы в общее количество КС, % |
| 1 | 57 | 415 | 24 | 13,7 | 3,4 | 11,00 |
| 2a | 32 | 120 | 7,1 | 26,7 | 1,9 | 6,18 |
| 2b | 95 | 95 | 5,6 | 100,0 | 5,6 | 18,34 |
| 3 | 24 | 657 | 38,8 | 3,7 | 1,4 | 4,63 |
| 4a | 3 | 55 | 3,2 | 5,5 | 0,2 | 0,58 |
| 4b | 32 | 32 | 1,9 | 100,0 | 1,9 | 6,18 |
| 5 | 195 | 205 | 12,1 | 95,1 | 11,5 | 37,64 |
| 6 | 23 | 23 | 1,4 | 100,0 | 1,4 | 4,44 |
| 7 | 22 | 24 | 1,4 | 91,7 | 1,3 | 4,25 |
| 8 | 6 | 13 | 0,8 | 46,2 | 0,4 | 1,16 |
| 9 | 3 | 3 | 0,2 | 100,0 | 0,2 | 0,58 |
| 10 | 26 | 52 | 3,1 | 50,0 | 1,5 | 5,02 |
Примечание. * — группа по классификации М. Робсона. КС — кесарево сечение.
При сравнении пациенток, у которых путем лабораторной диагностики выявлен положительный анализ на SARS-CoV-2, и пациенток, у которых был отрицательный анализ на SARS-CoV-2, с помощью точного критерия Фишера мы выявили статистически значимое превышение (при p=0,03981) доли недоношенных детей у COVID-позитивных пациенток (18,9%) по сравнению с COVID-негативными пациентками (3,7%). Эти данные еще раз подтверждают, что у пациенток, инфицированных COVID-19, выше частота преждевременных родов и рождения недоношенных маловесных детей.
На данный момент активно обсуждается влияние SARS-CoV-2 и на состояние плацентарной ткани: представлены случаи обнаружения экспрессии SARS-CoV-2 в образцах, взятых из плацент II и III триместров; макрофагальные инфильтраты, отложения фибрина (интервиллит), васкулиты и инфаркты при гистологическом исследовании плацент, мальперфузия сосудов плаценты, тромбоз сосудов пуповины [11—15]. Нами выявлены названные изменения в 75% случаев, в частности полнокровие и неравномерный ангиоматоз ворсин, кровоизлияния и лимфоидная инфильтрация, участки фибриноидного некроза в ворсинах и межворсинчатом пространстве, очаги псевдоинфарктов, петрификаты. Эти изменения являются, на наш взгляд, следствием вирусной инфекции. Однако характерных, исключительных для COVID-19, патоморфологических признаков мы не выявили. Важны дальнейшие исследования для проверки данных о потенциальных сосудистых и тромботических катастрофах в плаценте, связанных с наличием COVID-19 у матери. Кроме того, эти данные важно сопоставить с клиническим состоянием плода при длительном наблюдении [16]. Мы продолжаем тщательный разносторонний анализ плацентарной ткани пациенток указанных групп.
Выводы
Наш опыт подтверждает, что беременные женщины — группа высокого риска по развитию возможных осложнений коронавирусной инфекции. В особом внимании нуждаются пациентки с сопутствующей патологией (гестационный сахарный диабет, артериальная гипертензия, нарушения жирового обмена и др.).
У беременных с COVID-19 повышена частота преждевременных родов и рождения недоношенных детей, которые чаще нуждаются в интенсивной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Перинатальная смертность у пациенток с COVID-19 выше (за счет антенатальной смертности), чем у пациенток без COVID-19, что обусловлено, на наш взгляд, состоянием матери и плода в условиях снижения оксигенации крови матери, особенно у пациенток с сопутствующими заболеваниями, и есть необходимость в совершенствовании алгоритма наблюдения беременных с COVID-19 в амбулаторных условиях с целью снижения перинатальных потерь.
У беременных с COVID-19 выше частота проведения операции кесарева сечения за счет нарастания дыхательной недостаточности со стороны матери и развития дистресса со стороны плода. В родах крайне важен непрерывный мониторный контроль за состоянием матери и плода для своевременной диагностики возможных осложнений и их лечения.
Не получены данные, подтверждающие возможную вертикальную передачу вируса от матери плоду. Не выявлены специфические изменения плацентарной ткани у инфицированных пациенток.
Повышение количества преждевременных родов, количества оперативных родов, показателя перинатальной смертности у беременных с COVID-19 связано с состоянием матери и плода в условиях гипоксемии женщины.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Вечорко В.И.
Сбор и обработка материала — Вечорко В.И., Филиппов О.С., Конышева О.В., Фаттахова Д.Н.
Статистический анализ данных — Конышева О.В., Харченко Э.И., Фаттахова Д.Н.
Написание текста — Харченко Э.И.
Редактирование — Адамян Л.В., Вечорко В.И., Конышева О.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.