Из всех средств защиты от нежелательной беременности в мировой практике лидируют гормональные методы, поэтому XXI век по праву считается веком лечебной гормональной контрацепции. Успешное сочетание контрацептивной эффективности с дополнительными свойствами обеспечивает комплаентность пациенток, снижение материнской смертности и частоты гинекологической патологии, сохранение репродуктивного и соматического здоровья женщин при длительном применении препаратов. Однако в нашей стране частота применения гормональной контрацепции остается невысокой из-за сохраняющихся мифов и гормонофобии среди врачей и пациенток, и назначение подобных препаратов также имеет свои характерные особенности. Не секрет, что в подавляющем большинстве случаев в практике акушера-гинеколога назначение комбинированных гормональных контрацептивов происходит исключительно по инициативе специалиста и нередко с учетом дополнительных лечебных эффектов. Это регуляция менструального цикла, устранение косметических проблем (акне, гирсутизм), купирование болевого синдрома (дисменорея и овуляторные боли), лечение предменструального синдрома, профилактика рецидивов функциональных кист яичников и прочее. Однако при этом зачастую забывается основное показание к назначению препаратов этой группы — надежная контрацепция, и рекомендуется курсовой прием, который негативно сказывается на комплаентности и профиле безопасности (прежде всего повышается вероятность тромбозов), а также является риском развития незапланированной беременности. Возможно, пробелы в консультировании пациенток по основным вопросам предотвращения нежелательной беременности и роли длительного приема гормональной контрацепции в профилактике гинекологических заболеваний и сохранении качества жизни являются одним из факторов снижения репродуктивного потенциала страны.
Действительно, в рутинной практике акушера-гинеколога при ведении женщин репродуктивного возраста вне зависимости от причины и жалоб, побудивших пациентку прийти на очередной визит к врачу, обсуждение методов контрацепции должно быть неотъемлемой частью любой консультации. В отечественных учреждениях здравоохранения отсутствуют специализированные кабинеты, в которых проводились бы приемы по вопросам защиты от нежелательной беременности, поэтому эта нагрузка ложится на плечи врача акушера-гинеколога на амбулаторном приеме. Но знаниями о различных методах контрацепции (гормональных и негормональных), их эффективности, безопасности, правилах подбора и длительном безопасном применении должен обладать каждый специалист.
Следует помнить, что в современном обществе, несмотря на наличие широкого спектра гормональных и других средств контроля рождаемости, наступление нежелательной беременности остается глобальной проблемой. Меняются тенденции в отношении времени первых и последующих родов: средний возраст женщины, родившей первенца, увеличился и составляет 26 лет, а рождение второго и последующих детей отодвинулось за рубеж 30-летия матери. При этом социальные требования к женщине с детьми значительно возросли: теперь помимо семьи женщина пытается удовлетворить свои карьерные амбиции, сохранить красоту и оставаться здоровой. Поэтому крайне важно правильно ее проконсультировать, подобрать эффективную контрацепцию на длительное время, устранив риск незапланированной беременности. Тем самым будет сделан серьезный вклад в снижение материнской смертности и гинекологической заболеваемости, что в целом улучшит репродуктивное здоровье и качество жизни женщин.
Напомним, что наибольшей контрацептивной эффективностью обладают методы длительной обратимой гормональной контрацепции (импланты, внутриматочные гормональные рилизинг-системы) и комбинированные гормональные контрацептивы (таблетки, кольцо, пластырь). Противозачаточные таблетки назначаются чаще, поэтому и большее число публикаций по вопросам контрацепции посвящено именно группе комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Применение КОК отличается тем, что можно быстро и самостоятельно (без внеочередного визита к гинекологу) вернуться к восстановлению естественной фертильности, легко контролировать менструальный цикл, при этом лечебное и профилактическое действие этих препаратов снижает общую лекарственную нагрузку. Наиболее частыми побочными эффектами на фоне приема КОК являются нагрубание молочных желез, головная боль, тошнота, снижение либидо, часто наблюдающиеся в период безгормонального интервала, что может ограничивать длительность применения данной группы препаратов.
За продолжительную историю назначения КОК значительно снизилась доза эстрогенов и, соответственно, уменьшился риск развития тромбозов. Произошла замена синтетических эстрогенов идентичным натуральному эстрогену, а также продолжался поиск прогестагена с наилучшим клиническим профилем, менялись режимы приема. Все это делалось с единственной целью — найти «тот самый» препарат, который отвечал бы требовательным запросам, хорошо переносился и обладал высоким профилем безопасности [1]. Рассмотрим основные аспекты консультирования по поводу гормональной контрацепции.
Основная цель применения КОК — надежная защита от развития нежелательной беременности. В целом эффективность КОК как класса рассматривается в пределах 6—12 беременностей на 100 женщин в год при типичном использовании, т.е. учитывается возможность нарушения режима или вмешательство других факторов, влияющих на эффективность, а при идеальном режиме приема — 0,3% [2—4]. Но все ли препараты одинаковы? Имеет ли значение режим, доза или состав?
Традиционно считается, что наилучшей контрацептивной эффективностью обладают препараты со стандартной низкой дозой этинилэстрадиола (ЭЭ) 30 мкг. При назначении микродозированных КОК (20 мкг) у ряда пациенток возникали проблемы с «контролем эндометрия», клинически проявлявшиеся в виде ациклических кровянистых выделений, однако это не ассоциировалось с худшей контрацептивной эффективностью. Применение препаратов с эстрогеном, идентичным натуральному, чаще всего рекомендовалось женщинам старшего репродуктивного возраста как помощь для безболезненного преодоления переходного периода в дальнейшем. При этом контрацептивная эффективность воспринималась не столь надежной, но возрастное снижение фертильности нивелировало эти страхи.
Действительно, при попытке пересчета дозы 2 мг эстрадиола валерата в составе препарата с динамическим режимом приема 26+2 в сочетании с диеногестом (Э2В/ДНГ, препарат Клайра, фирмаBayer AG, Германия) на дозу ЭЭ полученные показатели составляли примерно 20 мкг в отношении влияния на разные органы-мишени (например, на эндометрий). А по влиянию на синтез белков печени эстрадиола валерата, по разным источникам, соответствует только 4—10 мкг ЭЭ, что вдвое ниже привычных микродозированных КОК. Складывалось впечатление, что препарат с эстрадиолом, идентичным натуральному, не может быть успешным в защите от нежелательной беременности.
В исследовании S. Palacios и соавт. наблюдали 1377 женщин в возрасте 18—50 лет, получавших Э2В/ДНГ с целью контрацепции (продолжительность воздействия 23 369 циклов), индекс Перля был вполне приемлемым и составил 0,73, а скорректированный индекс Перля показал отличный результат — 0,34 [5].
В 2017 г. опубликованы результаты исследования реальной клинической практики INAS-SCORE — крупного трансатлантического проспективного контролируемого когортного исследования с участием 50203 женщин, наблюдавшихся в течение 5 лет (105 761 женщин/лет). Его основная цель состояла в изучении и сравнении частоты сердечно-сосудистых осложнений (венозные и артериальные тромбозы) на фоне приема Э2В/ДНГ и КОК, содержащих ЭЭ (ЭЭ-КОК), о чем будет сказано далее. В качестве вторичных точек оценивались контрацептивная эффективность и скорость восстановления фертильности после отмены контрацепции. В когорте 20,3% (10191) женщин принимали Э2В/ДНГ, 11,5% — контрацептив с левоноргестрелом (ЛНГ-КОК), 60,0% — другие КОК (др-КОК), группы статистически не различались между собой по основным характеристикам, однако в группе Э2В/ДНГ женщины были несколько старше, а среди американок отмечалась большая доля женщин с ожирением. Всего за период наблюдения зарегистрировано 677 незапланированных беременностей, при этом их частота у жительниц США оказалась в 4 раза выше по сравнению с женщинами европейских стран. Поскольку частота назначения Э2В/ДНГ в американских центрах была невысокой, в анализ контрацептивной эффективности включены результаты европейских центров (около 30 000 женщин). Общая частота контрацептивных неудач в группе Э2В/ДНГ составила 0,26%, в группе ЛНГ-КОК — 0,79%, в группе др-КОК — 0,53%, различия между группами статистически значимы [6]. Таким образом, по результатам крупного многоцентрового исследования, именно препарат с эстрогеном, идентичным натуральному, и с пролонгированным режимом приема 26+2, обеспечил наилучший контрацептивный эффект.
Изначально режим приема 26+2 и увеличение длительности эстрогеновой фазы в конце прогестиновой считались необходимыми для лучшего контроля цикла и повышения переносимости. В данном исследовании также подтверждена гипотеза, что короткий безгормональный интервал повышает контрацептивную эффективность [7]. Этот факт также доказан в исследовании INAS-OC, в котором контрацептивная эффективность режима приема 24+4 с дроспиреноном оказалась лучше, чем при стандартном режиме приема 21+7 [8].
Прежде всего следует отметить, что применение современных препаратов с дозой ЭЭ 20—30 мкг или комбинации с эстрогеном, идентичным натуральному, не вызывает синдром гиперторможения, который регистрировали при применении доз 50 мкг и выше. Публикации по проблеме гиперторможения относятся, в основном, к 70-м годам ХХ столетия, указан риск менее 1 на 1000 пользователей. В течение 3 мес после отмены КОК восстановление менструального цикла или наступление беременности регистрируется у 98,9% женщин [9]. Поэтому ведение женщин с нарушениями цикла после отмены КОК в настоящее время должно осуществляться по алгоритму обследования пациенток с вторичной аменореей [10].
Вопрос восстановления фертильности изучался также в исследовании INAS-SCORE. Среди всех участниц исследования 1167 (2,3%) отменили контрацепцию с целью планирования беременности. Из них 223 (19,1%) принимали Э2В/ДНГ, 889 (76,2%) — др-КОК, в том числе 12,8% (149) — ЛНГ-КОК. Частота наступления беременности в течение первого месяца после отмены КОК составила 17,3% в группе Э2В/ДНГ, 14,2% — в группе др-КОК и 15,8% — в группе ЛНГ-КОК, а к концу года составила 67,3; 71,9 и 77,1% соответственно. Различий между группами после поправки на возраст не выявлено [6].
Помимо эффективной контрацепции и безопасности длительного применения в отношении восстановления фертильности для любой женщины крайне важны четкий контроль цикла и прогнозируемые менструальные кровотечения, отсутствие ациклических или прорывных кровотечений. Традиционно считается, что более низкие дозы эстрогенов сопровождаются более высокой частотой ациклических кровотечений. Означает ли это, что комбинация Э2В/ДНГ будет проигрывать традиционным КОК в этом вопросе?
В рандомизированном двойном слепом мультицентровом исследовании H.J. Ahrendt и соавт. наблюдали 804 пациентки, получавшие Э2В/ДНГ или ЛНГ-КОК (комплаенс более 96%). Общее число дней кровянистых/мажущих выделений было статистически значимо ниже у женщин группы Э2В/ДНГ (17,3±10,4 дня) по сравнению с женщинами группы ЛНГ-КОК (21,5±8,6 дня, <0,0001). Количество женщин с регулярными менструальными кровотечениями составило 83,2% в группе Э2В/ДНГ и 93,8% в группе ЛНГ-КОК (<0,0001), однако в группе Э2В/ДНГ чаще встречались пациентки без ежемесячных менструально-подобных реакций (14,8 и 5,1% соответственно за весь период исследования). Средняя продолжительность менструальных кровотечений составила 4 дня в группе Э2В/ДНГ и 5 в группе ЛНГ-КОК. Частота ациклических кровянистых выделений, особенно в первый цикл приема, статистически не различалась между группами [11].
В IV CONTENT, проводившемся в 10 странах Европы и Израиле, наблюдались 3152 женщины в возрасте 18‒50 лет, принимавшие ЭЭ-КОК на протяжении более 3 мес и решившие перейти по разным причинам на мини-пили (=592) или комбинацию Э2В/ДНГ =2558). По сравнению с мини-пили, менструальные кровотечения на фоне Э2В/ДНГ были б (48,7 и 44,1% соответственно), м (54 и 46,1% соответственно) и м (91,1 и 73,7% соответственно), уровень удовлетворенности — выше (80,7% по сравнению с 64,6%), особо отмечен антипролиферативный эффект диеногеста в составе препарата [12]. Таким образом, динамический режим приема 26+2, поддерживающий стабильный уровень сывороточного эстрадиола в течение всего цикла, способствует оптимальному профилю контроля эндометрия.
Важно своевременно проконсультировать пациентку относительно профиля кровотечений при назначении любого КОК в целях повышения приверженности к терапии. Например, при назначении Э2В/ДНГ следует объяснить, что менструальноподобные кровотечения станут короткими (до 1 дня) и скудными, а при старте приема возможны ациклические кровянистые выделения, которые исчезнут после периода адаптации (3 мес). При этом у некоторых женщин могут наблюдаться пропуски кровотечения отмены (в 20% циклов), что не снижает эффективность контрацепции при соблюдении режима приема.
В процессе рандомизированных исследований доказано снижение интенсивности менструальных кровотечений до 88% через 6 мес приема Э2В/ДНГ (по сравнению с 24% в группе плацебо), при этом у 29% женщин полностью купированы клинические симптомы аномальных маточных кровотечений [13, 14]. Общее среднее абсолютное уменьшение объема менструальных кровотечений в период 90-дневного лечения составило 414±373 мл на фоне применения Э2В/ДНГ и 109±300 мл на фоне применения плацебо (<0,0001), а у женщин с особенно тяжелыми менструальными кровотечениями — 454±375 и 118±302 мл соответственно (<0,0001). Указанные эффекты способствовали восстановлению уровней гемоглобина и ферритина. Это имеет первостепенное значение для женщин репродуктивного возраста, принимая во внимание опасность развития анемии у беременной, для плода и ребенка в постнатальном развитии [15]. Снижение интенсивности маточных кровотечений в среднем на 35% на фоне других ЭЭ-КОК, к сожалению, недостаточно для восстановления показателей красной крови матери и профилактики анемии плода и ребенка первого года жизни [16]. Клиническими исследованиями доказан высокий профиль эффективности Э2В/ДНГ не только в контрацепции, но и в купировании маточных кровотечений. Это позволяет включить проблему маточных кровотечений в перечень показаний к применению этого препарата. Кроме того, хроническая железодефицитная анемия является хорошо изученным фактором депрессии и сексуальной дисфункции, поэтому купирование маточных кровотечений вносит вклад в психологический комфорт женщины и ее сексуальную активность [7].
Еще в начале ХХ века у женщины отмечалось не более 140‒160 менструаций в течение жизни, но столетие спустя их число увеличилось втрое — до 460‒480. Этому способствовали более ранний возраст наступления первой менструации, поздний возраст первых родов и их небольшое число, сокращение длительности лактации [17]. Распространенность симптомов предменструального периода и различная степень их тяжести вплоть до формирования предменструального синдрома или дисфорического расстройства стали серьезной причиной поиска успешных решений для поддержания качества жизни. Сегодня применение КОК считается доказанным методом коррекции предменструальных жалоб, однако режим приема 21+7 не стал эффективным у всех женщин. К основным симптомам безгормонального интервала, во время которого происходит резкое снижение уровней половых гормонов, относятся менструальная мигрень и другие виды головной боли, тазовая боль, перепады настроения, масталгия и мастодиния, тошнота. Кстати, 7-дневный перерыв предложен G. Pincus и соавт. исключительно для возникновения менструально-подобного кровотечения и поддержания психологического комфорта пациенток [18].
Сокращение безгормонального интервала (переход от режима приема 21+7 к 24+4) и достижение более стабильных уровней эстрадиола в сыворотке на протяжении всего цикла привели к лучшему контролю цикла и меньшему числу кровотечений прорыва, укорочению длительности менструально-подобных реакций, лучшему подавлению овариальной активности и повышению контрацептивной эффективности, купированию дисменореи и симптомов предменструального синдрома. В целом это повысило качество жизни у подавляющего количества пациенток и их комплаентность [7].
В проспективном пилотном исследовании, выполненном R.E. Nappi и соавт., прием Э2В/ДНГ (по данным заполнения дневников) способствовал снижению числа эпизодов мигрени, их тяжести и длительности, а также уменьшению количества обезболивающих препаратов, необходимых для купирования боли [19].
Целью исследований HARMONY 1 и HARMONY 2 было сравнение симптомов безгормонального интервала (головная и тазовая боль) на фоне режима приема 21+7 (ЭЭ+норгестимат и ЭЭ+ЛНГ соответственно) по сравнению с новым вариантом режима приема 26+2 Э2В/ДНГ. Наблюдали 858 женщин, исходно принимавших КОК с режимом приема 21+7 не менее 3 мес и имевших не менее одного симптома безгормонального интервала. В дальнейшем они были переведены на режим приема 26+2 в течение не менее 6 мес. По данным анкетирования с использованием визуально-аналоговой шкалы, на фоне приема Э2В/ДНГ у наблюдавшихся отмечено быстрое и статистически значимое снижение частоты и тяжести головной боли (44,2±28,6 мм для Э2В/ДНГ по сравнению с 32,8±26,6 мм для EE-LNG; <0,01) и тазовой боли (51,7±30,0 и 36,3±24,7 мм соответственно, <0,0001) в период безгормонального интервала при режиме приема 21+7.
Отмечено сокращение количества дней, в течение которых наблюдались указанные симптомы в период 22—28 дней цикла: головная боль (–2,3±2,4 дня для Э2В/ДНГ по сравнению с –1,6±2,2 для EE-LNG), тазовая боль (–2,1±2,1 и –1,5±2,2 дня соответственно), вздутие живота и отечность (–0,8±1,9 по сравнению с –0,4±1,8 дня), нагрубание молочных желез (–0,5±1,9 по сравнению с –0,5±1,8 дня), тошнота и рвота (–0,3±1,2 по сравнению с –0,2±1,3 дня). Кроме того, показано статистически значимое снижение количества лекарственных препаратов, необходимых для купирования вышеуказанных симптомов, что делает режим приема 26+2 правильным выбором у пациенток с симптомами безгормонального интервала [20, 21].
Женская сексуальность — мультифакториальный процесс. Влияние КОК в этой сфере также является комплексным. Известно, что ЭЭ способствует повышению синтеза глобулина, связывающего половые стероиды, тем самым снижая биодоступность андрогенов, и способствует вульвовагинальной атрофии. Известно также о снижении влагалищной любрикации, что может привести к диспареунии. Действительно, снижение уровня свободного тестостерона считается базисом снижения либидо и возбуждения, однако до сих пор не установлен предел этого параметра, четко ассоциирующийся с возникновением сексуальной дисфункции. Негативное влияние КОК на сексуальную функцию является одной из ведущих причин отказа или смены метода контрацепции. Считается, что в таком случае следует перевести пациентку на ЛНГ-КОК, рассчитывая на андрогенные эффекты ЛНГ. Однако доказательств низкой частоты сексуальной дисфункции на фоне препаратов, содержащих гестагены с андрогенной активностью, не отмечено [22].
В мультицентровом рандомизированном двойном слепом параллельном исследовании STABLE уточнялось влияние различных КОК на женскую сексуальную функцию по шкале Female Sexual Function Index (FSFI) в течение 3–12 мес применения (группа Э2В/ДНГ включала 92 женщины, группа ЛНГ-КОК — 99 женщин). Казалось бы, препарат с диеногестом, гестагеном с антиандрогенным эффектом обречен на неудачу, однако у женщин обеих групп отмечено улучшение всех показателей: желание, возбуждение, любрикация, достижение оргазма, боль — без статистических различий между группами. Среднее повышение числа баллов по домену «желание и возбуждение» составило 5,90 для женщин группы Э2В/ДНГ и 5,79 для женщин группы ЛНГ-КОК (<0,0001 по сравнению с исходными данными, для женщин обеих групп) [22].
В исследовании S. Caruso и соавт. оценка сексуальной функции и качества жизни проведена у 57 женщин 18–48 лет на фоне приема Э2В/ДНГ. При сохраненной частоте половых контактов за период 6-месячного наблюдения отмечено статистически значимое улучшение параметров возбуждения и удовлетворения к 6-му месяцу применения, а диспареунии — уже к 3-му месяцу [23].
Исследования подтверждают, что комбинация Э2В/ДНГ лишена указанного негативного влияния ЭЭ на биодоступность половых стероидов за счет содержания натурального эстрадиола валерата, что делает ее препаратом выбора для пациенток с сексуальной дисфункцией, ассоциированной с приемом ЭЭ-КОК. Кроме того, продолжительность менструальных кровотечений и сопутствующие симптомы также могут ограничивать сексуальную активность женщин, поэтому комбинация Э2В/ДНГ является выигрышной в отношении снижения сексуальной дисфункции, что крайне важно для молодых пациенток. Поддержание нормального уровня железа за счет снижения интенсивности менструальных кровотечений обеспечивает сохранение оптимальных уровней гипоталамического дофамина, необходимых для адекватного сексуального возбуждения и интереса [7].
В многоцентровом двойном слепом сравнительном исследовании CALM наблюдались 464 женщины с первичной дисменореей, из них Э2В/ДНГ получали 234 пациентки, а микродозированный ЛНГ-КОК — 230 женщин, комплаенс в обеих группах оставил 75%. Снижение среднего количества дней с болью было одинаковым в группах (–4,6±4,6 и –4,2±4,2 дня соответственно, =0,34), как и количество дней с тазовой болью и необходимость приема других обезболивающих препаратов [24]. Так продемонстрирована сходная с другими КОК эффективность Э2В/ДНГ в купировании дисменореи.
В исследовании S. Palacios и соавт. из 1400 женщин, принимавших Э2В/ДНГ в течение 20 циклов, высокую удовлетворенность препаратом подтвердили 79,5%, о побочных эффектах сообщили 19,8% и лишь 10,2% отказались от терапии [5]. При этом, по данным литературы, в течение года от КОК отказывается в среднем 30% женщин, а среди подростков — до 50%. В основном это происходит из-за нерегулярных менструаций и межменструальных кровотечений [25]. Следовательно, прием Э2В/ДНГ характеризуется лучшей переносимостью и комплаентностью.
В проспективном многоцентровом наблюдательном исследовании CONTENT, о котором говорилось ранее, время до прекращения приема перорального контрацептива из-за неприемлемого профиля кровотечений (<0,0001) или по другим причинам (=0,022) было значительно больше у женщин группы Э2В/ДНГ по сравнению с женщинами группы мини-пили (157 дней по сравнению с 127,5 дня, <0,0001), в итоге от назначенной терапии отказались 25,8% (=153) женщин группы мини-пили и 19,8% (=506) группы Э2В/ДНГ [12]. Таким образом, переход на Э2В/ДНГ повышает приверженность пациенток к применению гормональной контрацепции при их высокой удовлетворенности в условиях реальной клинической практики. Это делает препарат достойной альтернативой для женщин, не удовлетворенных действием таблеток, которые они принимают в настоящий момент. Кстати, высокая степень удовлетворенности наблюдалась у более молодых женщин (80,2% женщин группы 18—25 лет по сравнению с 78,4% женщин группы 26—50 лет) [12].
Результатами многочисленных исследований доказано, что применение Э2В/ДНГ оказывает меньшее влияние на синтез глобулина, связывающего половые гормоны, ангиотензина, на уровень артериального давления, параметры гемостаза и синтез инсулина, вызывает статистически значимое снижение уровня липопротеинов низкой плотности и повышение уровня липопротеинов высокой плотности, стабильное поддержание массы тела по сравнению с ЭЭ-КОК [26—28]. Известно, что диеногест демонстрирует высокую прогестагеновую активность в исследованиях in vitro, оказывает антиандрогенное действие и лишен эстрогеновых, глюкокортикоидных и андрогенных свойств. Это обеспечивает минимальное воздействие на метаболические и гемостазиологические параметры, что также подтверждают плацебо-контролируемые исследования эффективности применения диеногеста при эндометриозе [29].
Основная цель исследования INAS-SCORE состояла в изучении и сравнении частоты сердечно-сосудистых осложнений (венозные и артериальные тромбозы) на фоне приема Э2В/ДНГ и ЭЭ-КОК. В результате показано, что риск развития венозных тромбозов статистически значимо ниже при приеме Э2В/ДНГ по сравнению с приемом др-КОК [28]. Вопросы безопасности всегда важны при обсуждении с женщиной метода контрацепции, и важно правильно провести консультирование по этому вопросу.
Контрацептивные средства, содержащие комбинацию эстрадиола валерата и диеногеста с динамическим режимом приема 26+2, оптимально подходят для женщин с детьми, нуждающихся в длительной и надежной контрацепции, вне зависимости от возраста. Высокая контрацептивная эффективность и надежный контроль цикла, низкий риск симптомов безгормонального интервала и лучший профиль менструальных кровотечений, сохранение сексуальной функции, минимальное влияние на метаболические и гемостазиологические параметры и низкий риск развития тромботических осложнений по сравнению с другими комбинированными оральными контрацептивами способствуют хорошей переносимости, высокой удовлетворенности и комплаентности пациенток, что подтверждается многочисленными исследованиями. Поэтому комбинация эстрадиола валерата и диеногеста с динамическим режимом приема 26+2 является хорошей опцией при стандартном консультировании врачом акушером-гинекологом для пациентки репродуктивного возраста, реализовавшей свои репродуктивные планы и нуждающейся в защите от нежелательной беременности и получении широкого спектра положительных неконтрацептивных эффектов вплоть до менопаузы.